HSCT 術后病人轉普通病房過渡期護理模式的應用效果

朱搏宇，張志芳，徐偉敬

中國人民解放軍總醫院第五醫學中心，北京 100071

造血干細胞移植（hematopoietic stem cell trans‐plantation，HSCT）是指病人接受大劑量化/放療后，通過靜脈輸注的方法將不同來源的造血干細胞輸入受者體內，以替代原有的病理性造血干細胞，重建病人正常造血與免疫功能，從而達到治愈疾病的目的[1]。病人在層流倉接受移植時可獲得一對一的護理指導與協助，但當病人過渡至普通病房時，由于護患比例降低和護理環境轉換，層流倉內的護理工作內容不能得到延續，導致病人護理質量下降。過渡期護理模式（transi‐tional care model，TCM）是用于疾病治療和康復階段，由于診療環境和護理需求改變，需要在各級醫療衛生機構間進行轉運過渡，或同一機構不同健康照護部門間進行轉移的病人的護理模式[2]。對病人實施TCM有利于減少病人感染風險，提高病人生活質量，促進病人預后照護管理朝著個性化、精細化模式發展。病人轉出前、轉出中和轉出后的一系列護理需要臨床護士與其他醫務人員合作，確保病人在不同病房轉換時可在短時間內得到連續性的規范護理[3‐5]。本研究以我院造血干細胞移植術后病人作為研究對象，探討TCM在造血干細胞移植病人中的應用效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年2 月—2020 年11 月我院收治的72 例接受造血干細胞移植后轉至普通病房的病人作為研究對象，病人新型冠狀病毒檢測結果均為陰性。納入標準：1）年齡≥18 歲；2）意識清楚，具備語言表達和溝通能力；3）病人及其家屬理解研究過程，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：1）不能配合量表評分采集；2）干預過程中自動終止治療而提前出院；3）植入失敗、復發或合并重度并發癥。最終納入72 例病人，采用隨機數字表法將病人分為對照組和試驗組，各36 例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已報院倫理委員會批準。

表1 兩組造血干細胞移植術后病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預方法

對照組實施常規護理，即病人由層流倉轉至普通病房時，相關護理人員及時做好各項交接工作，普通病房護理人員認真了解病人病情及醫療護理情況，努力為病人提供優質的常規護理服務。試驗組在對照組基礎上給予過渡期護理。

1.2.1 成立過渡期護理小組

成立過渡期護理小組，小組組長由病房護士長擔任，主要負責進行全程監督與指導，并制定過渡期護理人員護理工作職責；小組成員由2 名主管護師、3 名護師組成，主要負責實施過渡期護理。對小組人員進行技術培訓，主要培訓內容包括過渡期護理定義、護理方式和護理目標等。

1.2.2 實施過渡期護理管理

1.2.2.1 實施護理評估

從層流倉轉出的病人雖然病情趨于穩定，但仍處于疾病恢復期，轉出層流倉會使病人產生心理壓力，如未得到及時干預，病人心理與軀體康復將受到影響。故醫護人員在病人出倉前需評估病人轉運風險并積極告知病人及其家屬，采取有效措施降低病人轉運壓力，保證轉運后及時給予支持措施。

1.2.2.2 進行轉運準備

病人轉運前層流倉聯絡護士與普通病房護士加強溝通，交接病人特殊信息及設施信息，如空氣凈化機使用情況、輸液管道加長情況及氣墊床、監護儀、注射泵等設備參數和維護事宜；及時查找人員或設備配備存在的不足并給予糾正。對照層流倉轉到普通病房的交接表單，以確保信息交接的準確性、完整性。幫助病人及其家屬做好準備工作。

1.2.2.3 轉運病人

各部門緊密配合，選擇合適的轉運工具、規劃轉運路線等，轉運前電話通知普通病房轉運時間，督促責任醫生、護士及時到位并做好接收準備工作，以減少轉運過程中等待電梯時間長、病房護士沒有準時定點到位、病房接收準備工作不充分等情況發生。

1.2.2.4 接收病人

已有研究顯示，病人出現并發癥與臨床醫務人員對轉出病人基本資料了解不詳細、臨床監測指標不及時、病情監測不連續、護理不充分、操作水平不足有關[6]。病人轉運后普通病房護士應完善病人相關信息，遇到病情變化或緊急情況及時做出準確判斷并給予干預，增加救治成功率。

1.2.2.5 健康教育

造血干細胞移植病人出層流倉后康復過程中遇到的問題如不能得到及時解決，治療依從性可能降低，不良事件的發生率增高，影響治療效果。故醫護人員向病人及其家屬詳細介紹疾病相關知識、移植后注意事項，如飲食、功能鍛煉、安全、用藥等，且考慮到病人移植后主要面臨排異、感染、復發的問題，病人口服藥較多，還需對病人進行用藥注意事項教育，向病人講解所用藥物作用、方法及不良反應，消除病人疑慮，增加病人戰勝疾病的信心，并督促病人家屬監督病人，幫助病人按時、按量服用藥物，禁止自行增減藥物。

1.2.2.6 預防感染管理

1）口腔管理：對造血干細胞移植病人口腔狀況進行評估,針對問題制定方案，如根據癥狀及檢查結果選擇合適的漱口液，確定漱口時機、方法、漱口液含漱時長，鼓勵病人進行漱口操鍛煉等[7]。2）肛周管理：病人肛周感染原因包括護士評估不到位、依從性差和預防措施不足等[8‐9]。故制定病人肛周易感因素評估表和坐浴流程圖,并于病床前懸掛提示卡，提醒護士及時評估，針對易感因素給予預防及護理；建立病人肛周感染檔案，以便進行肛周感染管理及監測。3）體育鍛煉：生活質量包括身體機能、心理功能和社會功能，是一種強調病人主觀感受和機能狀況的醫學評價指標。在病人過渡至普通病房后，責任護士應及時根據病人實際情況安排病人及早進行體育鍛煉，增強病人體能，提高病人抵抗力，舒緩病人壓力，促進病人身心健康。指導病人進行鍛煉時，盡量選擇低強度訓練方法。

1.3 評價指標

1）精神癥狀：干預2 周后采用精神癥狀自評量表（SCL‐90）進行評價，該量表主要從軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、偏執等8 個方面進行評估，得分越低表明心理健康程度越高。2）治療依從性：干預前及干預2 周后采用Frank 依從量表（FCS）進行評價，該量表總分為1～4 分，1 分表示病人對治療護理等醫療干預手段均存在明顯的抗拒行為；2 分表示病人對治療護理等干預手段存在輕微抗拒行為，對治療護理措施的實施產生輕微影響；3 分表示病人對治療護理等干預手段未表現出抗拒或不配合現象，但也未表現出積極性；4 分表示病人對治療護理等干預手段表現出積極的配合狀態，3 分和4 分均表示治療依從性尚可[10]。3）生活質量：干預2 周后采用第3 版中文版生活質量量表（EORTC‐QLQ‐C30）進行評價，該量表共30 個條目，可分為15 個維度，涉及5 個功能領域 (軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能)、3 個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1 個總體健康狀況和6 個單條目(每1 個條目作為1 個領域),功能領域得分越高提示生活質量越高，癥狀領域得分越高提示生活質量越差。得分通過線性轉換為0～100 分的標準分[11]。4）機會性感染情況：干預2 周后統計病人機會性感染發生情況，機會性感染包括肺部感染、口腔黏膜感染、肛周感染、膀胱炎、胃腸道感染，相關診斷標準參考醫院感染診斷標準[12]制定。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，定性資料以頻數進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗；正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）進行描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]進行描述，組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人SCL‐90 評分比較（見表2）

表2 兩組病人SCL‐90 評分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人SCL‐90 評分比較（±s）單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數36 36軀體化3.65±0.24 2.89±0.26 3.503 0.012強迫癥狀2.52±0.29 1.93±0.28 2.843 0.038人際關系敏感3.25±0.35 1.93±0.31 10.353<0.001抑郁1.39±0.23 0.83±0.18 5.731 0.048焦慮4.11±0.31 2.25±0.29 6.035 0.001敵對2.83±0.26 2.73±0.22 1.075 0.353恐懼3.13±0.31 1.45±0.20 7.753<0.001偏執4.78±0.21 3.75±0.28 5.082 0.013

2.2 兩組病人FCS 評分比較（見表3）

表3 兩組病人FCS 評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人FCS 評分比較（±s）單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數36 36干預前1.73±0.45 1.70±0.44 0.121 0.905干預后2.79±0.42 3.27±0.35-2.131 0.042 t 值-3.593-6.160 P 0.002<0.001

2.3 兩組病人機會性感染發生情況比較（見表4）

表4 兩組病人機會性感染發生情況比較 單位：例

2.4 兩組病人EORTC‐QLQ‐C30 評分比較（見表5）

表5 兩組病人EORTC‐QLQ‐C30 評分比較（±s）單位：分

表5 兩組病人EORTC‐QLQ‐C30 評分比較（±s）單位：分

項目疲勞惡心嘔吐疼痛呼吸困難失眠食欲下降便秘腹瀉經濟困難軀體功能角色功能情緒功能認知功能社會功能總體健康狀況對照組（n=36）40.55±6.49 23.49±3.16 26.01±3.25 19.05±3.84 35.23±4.46 37.41±4.58 5.79±2.13 16.68±1.36 52.78±5.35 62.18±8.47 45.84±5.35 66.13±7.96 80.34±10.34 30.34±5.39 60.83±5.26試驗組（n=36）24.38±4.13 13.28±2.88 13.12±3.01 18.74±3.36 20.33±4.71 21.84±4.19 5.31±2.38 13.07±1.14 48.93±5.16 67.83±8.33 48.65±5.91 77.73±8.07 85.34±9.68 37.21±5.24 73.24±5.15 t 值12.612 14.314 17.459 0.365 13.782 15.050 0.902 3.118 3.108-2.854-2.115-6.140-2.118-5.483-10.115 P<0.001<0.001<0.001 0.717<0.001<0.001 0.370 0.003 0.003 0.006 0.038<0.001 0.038<0.001<0.001

3 討論

造血干細胞移植后，大劑量放療和化療會導致病人自我形象改變，病人心理容易受到傷害；同時，術后1 周病人在層流倉中接受照護，期間外周血中性粒細胞水平、血小板計數逐漸下降，骨髓處于暫時空虛期，至出層流倉前仍無法達到正常水平，出層流倉后病人發生感染和出血風險較高。從層流倉轉移至普通病房后，病人所處環境轉換，護患比例下降，護理交接容易被中斷、細節易被忽視，護士需重新調整護理方案，容易導致病人感染風險增加、生活質量降低、住院時間延長。本研究以造血干細胞移植術后病人為研究對象，給予試驗組過渡期護理模式干預，通過成立過渡期護理小組、實施護理評估、進行轉運準備及護理，并對病人進行健康教育、預防感染管理等，從生理、心理等方面入手，強調過渡期護理工作的連續性、科學性，加強對病人的細節管理，幫助病人快速、準確掌握疾病康復和自我照護等知識技能，有利于病人盡早康復出院[13]。

本研究結果顯示，護理干預后，試驗組SCL‐90 除敵對方面外，其余方面評分均低于對照組（均P<0.05），說明試驗組病人心理健康程度優于對照組病人。可能是由于試驗組病人轉運后，普通病房護士與層流倉聯絡護士積極對接，了解病人個性化需求，給予病人針對性的健康教育等，減輕了病人心理壓力，有利于幫助病人平穩度過過渡期，積極面對普通病房的后續治療。本研究結果顯示，干預后，試驗組FCS 評分高于對照組（P<0.05），說明試驗組病人對于治療的依從性高于對照組，可能是由于病人轉運至普通病房后，護理人員針對性地給予健康教育，使其充分了解了疾病及治療相關知識，病人認知程度提高，能積極配合醫護人員完成相關工作[14‐15]。本研究結果顯示，干預后，試驗組病人EORC‐QLQ‐C30 中除呼吸困難和便秘維度外，其余維度評分均優于對照組（均P<0.05），說明試驗組病人生活質量高于對照組，可能是由于過渡期病房護士與層流倉聯絡護士緊密配合，全面掌握病人情況，保證了護理工作的連續性和有效性，有利于提高病人生活質量。本研究結果顯示，干預后，試驗組病人機會性感染總發生率低于對照組（P<0.05）。可能是由于過渡期護理服務針對移植后病人可能發生的感染進行預防，尤其是在口腔、肛周等部位進行了重點護理干預，為病人制定鍛煉計劃，有利于提高病人免疫力，改善病人整體狀態，降低感染嚴重程度。

4 小結

造血干細胞移植術后病人轉至普通病房的過渡期護理模式能夠提高病人心理健康程度、治療依從性及生活質量，降低感染發生風險。應重視病人的護理評估，加強層流倉與普通病房的有效溝通，保證護理工作的連貫性，以便鞏固病人移植治療效果。