支架植入治療非罪犯血管對合并固定狹窄的血管痙攣性心絞痛患者預后的影響

程棟,桑海強

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管內科, 河南 鄭州 450001)

血管痙攣性心絞痛(vascular spasmodic angina,VSA)指冠狀動脈血管的一過性異常收縮,誘發支配心肌區域的血管缺血,進而出現缺血性胸痛,嚴重時會導致急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)[1]。血管固定狹窄是VSA患者預后的危險因素[2]。支架植入治療無明顯狹窄時VSA患者支架變形率、支架邊緣痙攣率和癥狀復發率較高[3-4],支架植入治療痙攣血管合并明顯狹窄的VSA患者臨床收益有限,易引起反復胸痛[5-6],但支架植入治療非痙攣血管合并明顯狹窄的VSA患者缺少臨床證據。面對胸痛患者伴有嚴重冠脈血管狹窄,臨床醫生要充分考慮是斑塊破裂或者侵蝕還是痙攣,是支架植入治療還是藥物保守治療,做出正確的策略干預罪犯血管,及時減輕患者痛苦,改善患者預后。本研究回顧性分析了28例合并明顯器質性狹窄的VSA患者,對于非罪犯血管分別采用藥物治療及支架植入治療,觀察兩種治療策略的效果和安全性,以期為優化合并固定狹窄的VSA治療方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇鄭州大學第一附屬醫院2010年1月至2019年12月收治的合并固定狹窄的VSA患者共141例。納入標準:(1)靜息下胸痛;(2)心絞痛發作時有一過性ST段抬高,緩解情況下則恢復;(3)痙攣血管出現狹窄(直徑狹窄≥50%)。排除標準:(1)造影時操作導致的血管痙攣;(2)有支架植入治療史;(3)出現心肌壞死。最終納入28例患者,由于缺乏冠狀動脈激發試驗藥物,本研究中所有VSA患者均未接受冠狀動脈激發試驗,根據典型臨床特征及心電圖動態演變確定診斷。根據非罪犯血管是否接受支架治療將研究對象分為支架組(接受支架植入治療和藥物治療,6例)和藥物組(僅接受藥物治療,22例)。所有VSA患者藥物治療方案除了符合急性冠脈綜合征相關指南要求外,從確診為VSA到隨訪結束均服用鈣通道阻滯劑和(或)硝酸鹽類藥物。

1.2 冠狀動脈造影與支架植入

局麻處理后通過Seldinger法將穿刺鞘插入橈動脈,給予3 000 IU肝素和200 μg硝酸甘油后,選擇多部位進行造影,采集結果,安排經驗豐富的醫生結合心電圖結果判斷血管狹窄水平,準確定位后注入同樣劑量的硝酸甘油,以排除冠狀動脈痙攣。冠脈血管直徑狹窄≥50%診斷為冠心病,冠脈血管直徑狹窄≥70%,為嚴重狹窄,需考慮支架植入[6],基于相關標準制定出介入治療程序,并選擇藥物洗脫支架,植入前后分別通過球囊在一定壓力條件下擴張處理,基于造影結果確定出最佳的支架尺寸,對支架膨脹面積進行準確判斷分析。介入治療后對患者繼續實施雙抗治療,且動脈造影隨訪并評估。

1.3 隨訪

研究對象從確診到隨訪結束均服用鈣通道受體拮抗劑、硝酸鹽干預,支架植入后接受抗血小板和降脂藥物干預,出院后可對藥物進行適當的調節。隨訪內容:通過調查問卷、入戶或者在線隨訪、門診,記錄患者主要心血管不良事件(main adverse cardiovascular events,MACE)(心源性死亡、非致死性心肌梗死、心搏驟停、因心絞痛發作再次入院和血運重建等)發生情況、標準化抗痙攣藥物使用情況、生活飲食習慣、二次冠脈造影檢查結果等。由同1名醫生隨訪。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

支架組中非罪犯血管狹窄程度高于藥物組(P<0.05);兩組年齡、性別、危險因素、生化標志物水平、疾病史、痙攣類型、痙攣血管狹窄程度和風險等級比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 臨床隨訪

經過隨訪,支架組MACE發生率高于藥物組(P<0.05);心源性死亡、非致死性心肌梗死、心搏驟停、冠脈血運重建發生情況比較,差異無統計學意義(P>0.05),但支架組因心絞痛再入院發生率高于藥物組(P<0.05);兩組藥物使用情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。6例患者非痙攣血管接受支架植入,復查冠脈造影結果示:非痙攣血管患者中3例支架貼壁良好,2例出現明顯支架再狹窄(直徑狹窄>95%),1例出現輕度支架再狹窄(直徑狹窄<50%);痙攣血管患者的血管狹窄不同程度增加;其他血管條件的患者血管狹窄程度增加,1例因LCX狹窄嚴重(直徑狹窄>99%)接受支架治療。

表2 兩組藥物服用情況與臨床結局[n(%)]

3 討論

VSA導致ACS的發病機制是血管痙攣導致血管收縮,引起心肌缺血,臨床表現為胸痛。絕大部分VSA患者對鈣離子拮抗劑及硝酸鹽類藥物有效,總體預后良好。隨著支架植入技術成熟和機械不斷改善,其已成為冠心病患者血運重建的重要手段。本研究結果表明支架植入治療非罪犯血管對合并固定狹窄的VSA患者預后收益有限,引起反復胸痛。

在無明顯冠脈狹窄的ACS患者中,冠狀動脈血管的功能改變可能導致急性缺血,包括大的心外膜冠狀動脈或冠狀微血管。一項研究發現約20%的ACS發生在明顯沒有冠狀動脈血栓形成的情況下,提示冠脈的功能改變可能是ACS發病機制[7]。30%的ACS患者造影未顯示罪犯血管,ACS患者接受乙酰膽堿激發試驗,有50%的人群誘發出痙攣冠脈[8-9]。這些研究結果說明血管痙攣對ACS發生有重大作用。ACS發生機制不同,其治療策略不同,對于以高度狹窄為發病機制的勞累型心絞痛患者和以器質性狹窄并斑塊破裂或者斑塊侵蝕導致的急性冠脈綜合征患者來說,支架植入是一種有效的治療手段,可以有效緩解癥狀甚至改善預后。對于VSA患者,發病機制為血管痙攣導致的短暫性功能性狹窄,以非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑為基礎必要時聯合硝酸酯類藥物常常可以獲得較好的療效。Bangalore等[10]研究表示:建議對血管狹窄<50%且有缺血癥狀患者進行藥物治療。但血管痙攣血管經常合并明顯的器質性狹窄,尤其是對于合并中重度甚至極重度器質性狹窄的VSA患者,支架植入和藥物治療孰優孰劣尚不清楚,收益有限,其支架變形率、支架邊緣痙攣率和癥狀復發率較高[6,11]。

本研究中對6例患者先處理狹窄最重的血管,但未弄清罪犯血管(痙攣血管),導致患者術后胸痛癥狀再發,加重血管狹窄,甚至心源性死亡,盡管抗痙攣藥物使用,但預后較差。這可能是缺血再灌注導致系統炎癥反應激活,炎癥反應增加了冠脈平滑肌高反應性[12]。有研究表明支架植入174例患者中誘發痙攣的有17例,其中有50%發生在非支架植入的血管,17例患者白細胞和C-反應蛋白水平較高,而且VSA合并ACS比非VSA合并ACS預后差,這主要心血管不良事件和復發性心肌梗死風險較高,主要與體內白細胞和C-反應蛋白水平高有關,支架植入后更容易導致系統炎癥反應激活[4,13],進一步證實本研究的假設。VSA患者的冠脈血管異常收縮,血管壁受到的剪切力明顯增加,內皮細胞損傷或急性剝蝕風險增加,血小板黏附聚集,導致斑塊形成[14],誘發冠脈血管痙攣,支架植入治療會加重這種反應。痙攣與斑塊形成密切相關,導致痙攣血管斑塊形成,甚至導致非痙攣血管斑塊形成[15],這解釋了為什么VSA患者支架再狹窄風險較高。

有研究發現狹窄最重的血管不一定是痙攣血管,如冠脈痙攣在冠狀動脈正常血管也會產生,但大部分都出現于固定狹窄部位[16]。Tanabe等[17]發現77%的VSA患者接受支架干預后痙攣可能發生在非干預血管,33%的痙攣發生在非嚴重狹窄血管,大部分血管痙攣部位比較一致,小部分發生波動變化,常常給臨床醫生設下“陷阱”,因而在臨床診斷時應該對此予以重視。

根據患者靜息性胸痛發作時心電圖變化診斷VSA。根據2019年ESC慢性冠脈綜合征診斷指南、2015年冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識及JCS冠脈痙攣心絞痛診斷指南:發病時冠脈痙攣致血管完全閉塞影響心肌供血,患者會產生靜息下胸痛癥狀,心電圖上表現為相應導聯一過性ST段抬高,胸痛緩解后,抬高的ST段恢復,未出現心肌壞死的證據,其診斷無需行冠狀動脈激發試驗,具有高度特異性,而非典型的VSA多需行冠狀動脈激發試驗才能明確診斷[18-20]。有文獻研究結果表明激發試驗對無顯著狹窄者患者表現出較高的安全性[21],對合并固定狹窄患者,這種試驗可能誘發不穩定斑塊脫落,進而導致MACE風險[22],目前大部分國內的三甲醫院都未開展這類型的實驗,缺乏對應藥物,制約其實際應用。本文所提到的研究大部分是通過激發試驗來診斷VSA,但冠脈痙攣時ST段壓低較抬高更常見[23],本研究認為這兩種情況不應該放在一起研究。有研究認為靜息狀態下胸痛發作并且ST段抬高可能是提示嚴重心臟疾病的發生,故將靜息性心絞痛和ST段抬高列為JCSA風險評分系統中兩個預測因子。

4 小結

血管痙攣導致的ACS不容忽視,認清罪犯血管和優化藥物治療十分重要, 支架植入治療非罪犯血管對合并固定狹窄的VSA患者預后收益有限,引起反復胸痛,支架再狹窄。本研究存在一定局限性:(1)回顧性研究,入選的樣本量較少,同時治療標準不統一;(2)患者均未通過冠脈注射乙酰膽堿或者麥角新堿誘發血管痙攣,未觀察到血管彌漫性或節段性痙攣,痙攣血管確定依據是床旁12或18導聯心電圖、動態心電圖監測;(3)未采用其他影像學技術檢查評價痙攣血管與非痙攣血管的組織成分。