甲狀腺乳頭狀癌合并或不合并橋本甲狀腺炎患者的左側中央區淋巴結清掃情況

高騰,李道宏,劉亞雷

(河南省人民醫院 a.甲狀腺外科;b.病理科;c.內分泌科,河南 鄭州 450003)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一,在甲狀腺惡性腫瘤中占比85%～90%。近年PTC發病率上升,在女性中發病率更高。PTC早期即可出現區域淋巴結尤其是中央區淋巴結(central lymph nodes,CLN)轉移,轉移率達30%～90%[1]。橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,是女性最常見的甲狀腺慢性炎癥性疾病,在PTC患者中亦多見。目前認為HT具體發病機制與甲狀腺組織質地和功能的改變,淋巴結反應性增生有關。對PTC合并HT患者行甲狀腺癌根治術時,基于眾多影響因素和分區標準,對CLN的清掃范圍和程度尚無清晰的定義和共識。本研究旨在探討甲狀腺癌根治術的清掃范圍和力度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019—2022年于河南省人民醫院甲狀腺外科接受手術治療并經病理證實的130例PTC患者的臨床病理資料。所有患者均于頸部彩超檢查或正常健康體檢時發現甲狀腺結節,均無聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀。

納入標準:超聲證實腫瘤均位于左側腺葉且結節≤1.5 cm;術前臨床評估(彩超或彩超聯合頸胸部64排增強CT)無側頸可疑淋巴結轉移;年齡18～55歲;體重指數20～24 kg·m-2;由同1個醫生組行左側甲狀腺葉全切和左側CLN清掃。排除標準:二次手術患者;結節直徑>1.5 cm或結節數量≥2個或伴明顯被膜或氣管神經浸潤;腫瘤位于峽部。

1.2 患者分組

根據術前血清甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroid globulin antibody,TGAb)水平及術后常規病理描述判斷是否存在HT,將TPOAb、TgAb均高于正常參考范圍上限10倍以上且病理描述腺體HT的患者納入PTC-HT組(80例),將TPOAb、TgAb在正常參考范圍且常規病理僅描述PTC腫物的患者納入PTC組(50例)。PTC組男14例,女36例;年齡<38歲27例,≥38歲23例。PTC-HT組男23例,女57例;年齡<38歲35例,≥38歲45例。兩組患者性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法

130例PTC患者接受左側腺葉、峽部(含錐體葉)、CLN清掃術式(均為開放手術),且手術由同一醫療組完成,均由術前穿刺或術中快速冰凍報告為單灶PTC,并由術后常規病理再次證實為PTC。CLN分區范圍參照AJCC第8版TNM甲狀腺癌分期系統相關標準,術中清掃左側CLN(包括氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結、喉前淋巴結)。CLN的具體解剖上界為舌骨,側界為左側頸總動脈和氣管平面,下界為頭臂干動脈平面。手術中均使用納米炭淋巴示蹤劑、甲狀腺專用超聲刀、雙極電刀等協助完成精細化被膜解剖下的淋巴結清掃,以達到徹底清掃和減輕喉返神經、甲狀旁腺損傷。

1.4 手術資料收集

(1)記錄患者性別、年齡、BMI、術前穿刺和/或術中冰凍病理結果、術后常規病理、術后甲狀旁腺功能和發聲改變。(2)記錄術后石蠟切片病理結果,統計CLN總數和轉移數。(3)記錄甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平(術前、術后第1天)。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件處理數據。經正態性檢驗可知,此樣本數據呈偏態分布,通過中位數(四分位數)[M(P25,P75)]描述,組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結清掃數量和轉移數量

PTC-HT組淋巴結清掃數量多于PTC組(P<0.05),但兩組轉移淋巴結數量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者淋巴結清掃數量和轉移數量比較[M(P25,P75),個]

2.2 術后并發癥

兩組患者術后均未出現明顯聲音嘶啞和甲狀旁腺功能低下導致的臨床低鈣癥狀。

3 討論

甲狀腺癌患者臨床常見合并HT,HT屬于自身免疫性疾病,目前其具體機制仍未完全清楚,流行病學特征顯示女性發病多于男性[2]。近年來基于影像技術的進步和甲狀腺體檢的普及,檢出PTC合并HT患者也逐年增多。PTC近年來發病率明顯升高,常見頸部淋巴結轉移,治療后復發率高達30%[3-6]。依據Robbbin分區常見轉移區域是中央區(Ⅵ區)和側頸區(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區),其中以CLN轉移最為常見,其次是頸側轉移[4-6]。有研究數據顯示PTC-HT患者頸側區淋巴結轉移較少,但HT對CLN轉移的影響尚不明確[7],甚至存在結論相反的數據。

目前臨床上在PTC癌腫局限于腺葉內無側頸轉移灶的情況下,一般僅需切除腺葉并清掃CLN即可。晚期甲狀腺癌和位于甲狀腺背側的癌組織常常會轉移到喉返神經后方,導致清掃時的遺漏和轉移進展。且術后形成瘢痕組織導致甲狀腺區域局部解剖結構混亂,影響再次手術,手術安全性仍有待提高[8-9],CLN的轉移灶如不清除,最終將會導致氣管、食管的侵犯和梗阻,嚴重危及患者生存質量甚至引起患者死亡[10]。但依照大部分分區方法的解剖邊界對CLN的徹底清掃常損傷下位甲狀旁腺和喉返神經,甚至傷及大血管、氣管、食管等諸多重要結構。

本研究將年齡、體重、解剖變異、手術步驟、器械、術后并發癥率等因素加以限制。如已有研究顯示年齡作為甲狀腺癌獨立危險因素的分界為55歲,因此本研究僅在18～55歲PTC患者中進行觀測。因左側喉返神經繞主動脈弓而多平行于氣管較貼近氣管食管溝,較少存在神經后方淋巴結的殘留。右側喉返神經則因胚胎發育原因繞右側鎖骨下動脈,上升過程當中由外側移行至內側,與甲狀腺下動脈交叉后上行入喉。因此,右側氣管旁及喉返神經后方的淋巴結分布和轉移變異更多,差異更大。臨床上常觀察到右側喉返神經后方及側方淋巴結與神經緊密貼合,且變異較大。也有研究者將喉返神經后方淋巴結劃分為VIb區淋巴結以示強調和區別,此區淋巴結也是手術的難點和危險點,清掃時容易遺漏和損傷下位甲狀旁腺及和喉返神經。血清鈣離子水平下降,可引起患者哮喘或癲癇的發作,甚至造成心搏驟停、窒息[11-12]。本研究中剛顯露甲狀腺包膜完整時醫生即于腺體內上下部各注射納米炭淋巴結示蹤劑0.1 mL,淋巴結顯影良好后,完整切除腺葉,整塊切除CLN所有顯色淋巴結組織(包括喉前淋巴結、氣管旁淋巴結、氣管前淋巴結,甲狀腺周圍淋巴結),并檢查無淋巴結殘留。如術后病理報告存在甲狀腺周圍淋巴結,將其歸入CLN計數。有研究顯示PTC-HT患者淋巴結轉移和晚期TNM分期更低,多發灶的發生率更高[13],HT對防止PTC擴散有保護作用,可能會限制腫瘤僅在原發部位生長[14]。PTC-HT呈現微鈣化、邊緣規則性、低回聲暈等超聲特征[15]。

本研究結果顯示PTC-HT患者的左側CLN被清掃的數量較單純PTC患者多,但轉移數量差異無統計學意義。這可能與慢性淋巴細胞浸潤引起的免疫反應抑制了腫瘤的侵襲性[4]有關。有研究顯示HT對防止DTC擴散有保護作用,可能會限制腫瘤僅在原發部位生長[14]。目前雖然有研究結果顯示PTC-HT患者側頸區淋巴結轉移較少,但HT對CLN轉移的影響尚不明確。廣義的CLN清掃通常包括喉前淋巴結、右側中央區(含右側喉返神經后方淋巴結),手術時常需考慮患者高低危因素及甲狀旁腺、喉返神經保護,使得影響CLN的變量較為復雜。本研究聚焦于左側中央區,盡可能固定其他變量,使研究結果相對可靠,發現PTC合并HT較單純PTC患者在左側中央區有更低的轉移率,推測此種情況也可能存在于右側中央區及其他側頸區淋巴結。由于目前缺乏在手術中識別炎癥反應性淋巴結和轉移淋巴結的有效方法,因此在盡可能保證甲狀旁腺和喉返神經安全的情況下,按規定清除定義界限內肉眼可見的淋巴結仍是甲癌根治術的目標。

4 結論

甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎時,左側CLN數量增加,但轉移數量無明顯增加。本研究尚存在不足,作為單中心研究除了病例數較少,僅分析左側CLN,對于CN 0期甲狀腺癌右側葉、雙側葉或多灶癌的清掃和CLN轉移規律未作統計分析,對于HT患者內分泌激素及抗體水平也未做細致區分,希望進一步的研究可以提供更有意義的數據的結論。