小于胎齡兒的高危因素及產婦胎盤病理特征

任志敏,陳慧萍,白明鶴,李新敏

(鄭州市婦幼保健院 病理科,河南 鄭州 450012)

小于胎齡兒(small for gestational age infant,SGA)是指出生體重低于同齡兒平均體重第10百分位數,或低于平均體重2個標準差的新生兒[1],分為早產、足月和過期3種類型。足月SGA是指胎齡≥37周且<42周,出生體重<2 500 g的新生兒。足月SGA是胎兒宮內生長受限的結果,可能與母親、胎盤和胎兒自身等因素有關,其發生率占胎齡不足兒的5.3%～41.5%[2]。足月SGA出生后免疫力低,易發生營養不良、胎糞吸入、肺炎等,且死亡率是正常足月兒的8倍[3]。有研究顯示足月SGA體格發育遲緩和智力落后的發生率為正常新生兒的5～10倍[4]。本研究回顧性分析151例產婦的臨床特征,分析足月SGA發生的高危因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月至2020年12月鄭州市婦幼保健院出生的151例足月SGA 。(1)選取標準:①胎齡≥37周且<42周;②單胎活產;③孕婦接受產前檢查;④新生兒出生資料完整;⑤病理診斷結果一致。(2)排除標準:①胎兒先天性畸形及單臍動脈;②胎盤早剝;③母親未做產前檢查或產前檢查胎齡不詳;④母親患內分泌疾病或糖耐量異常。選取同期體重>2 500 g的200例正常適于胎齡兒(appropriate for gestational age infant,AGA)作為對照。產婦或家屬自愿簽署知情同意書。本研究經鄭州市婦幼保健院醫學倫理委員會審核批準(ZZFY-LL-2019018)。

1.2 標本采集及處理

胎盤送檢指征參考《人類胎盤病理學手冊》[5]。所有送檢胎盤描述并記錄臍帶、胎兒面和母體面情況,去掉臍帶及胎膜胎盤稱重,然后自母體面至胎兒面每隔1 cm間隔切開觀察并固定24 h以上。取材母體面2塊、胎兒面2塊、不同部位臍帶2塊、胎膜卷1塊,如果有特殊病變均取材。所有組織塊常規脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋、切片、HE染色。

1.3 臨床病理診斷標準

妊娠相關疾病的臨床指征包括胎膜早破、羊水異常、胎盤粘連、妊娠糖尿病、貧血、妊娠高血壓和子癇前期,診斷標準參照第9版《婦產科》教材[6]。

胎盤病變組織學特征以《胎盤和產科病理學》[7]作為診斷標準,包括母體血管灌注不良(絨毛間隙狹窄或消失、絨毛纖維素滲出或鈣化、絨毛間血栓)、胎兒血管灌注不良(合體結節增多、干絨毛硬化、終末絨毛血管擴張、直細血管絨毛增多)、胎盤炎癥(絨毛膜炎癥、底蛻膜炎癥)和臍帶因素(附著部位異常、螺旋過多直徑異常)。所有病理診斷均由2名病理醫生共同審閱診斷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 產婦的基本資料

單因素分析顯示兩組產婦年齡、生產時孕周、分娩方式差異有統計學意義(P<0.05);兩組懷孕次數和生產次數差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦的臨床基本資料比較 [n(%)]

2.2 妊娠相關疾病情況

兩組胎膜早破、羊水、胎盤粘連、妊娠高血壓、子癇前期情況差異有統計學意義(P<0.05);妊娠糖尿病和貧血情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦妊娠相關疾病比較[n(%)]

2.3 胎盤病理觀察結果

與AGA組相比,SGA組胎盤后血腫和絨毛梗死易見,臍帶附著部位異常、臍帶螺旋過多及臍帶過細例數較多(P<0.05)。SGA組合體結節增多(圖1A),易出現絨毛纖維素滲出、鈣化(圖1B),絨毛間隙狹窄、消失(圖1C),干絨毛硬化(圖1D),終末絨毛血管擴張及直細血管絨毛增多(圖1E),底蛻膜炎癥及絨毛膜炎癥(圖1F)明顯(P<0.05),但兩組絨毛間血栓發生情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

A圖為合體結節增多(100×);B圖為絨毛纖維素沉積物增多、鈣化(100×);C圖為絨毛間隙狹窄、消失(100×);D圖為干絨毛硬化(40×);E圖為終末絨毛血管擴張及直細血管絨毛增多(100×);F圖為底蛻膜炎癥及絨毛膜炎癥(100×)。

表3 兩組產婦胎盤病理資料比較[n(%)]

3 討論

本研究結果顯示,與AGA對比,大部分SGA的產婦在孕周≥37周且<39周以剖宮產分娩方式結束妊娠,可能原因是產婦大多認為胎兒在足月的情況下身體機能各項指標發育成熟,成活率高,若有輕-中不適癥狀大多會選擇住院保胎直至足月。

孕周短、羊水過少、胎膜早破、胎盤粘連和子癇前期也是導致SGA發生的高危因素。Hinkle等[8]報道指出若孕婦的膳食攝入量不符合推薦的膳食指南,可能會增加分娩SGA的風險,但本研究未探索這些因素。羊水過少可能引起臍帶血管受壓,嚴重影響母體與胎兒之間血液交換,導致胎兒慢性缺血和灌注不良,影響胎兒的正常生長發育[9]。產檢過程中發現羊水過少,若妊娠未足月,且輔助檢查未發現有胎兒畸形,建議保守治療;若妊娠已足月,應盡快行人工破膜觀察羊水情況,在排除胎兒畸形后,應選擇剖宮產結束分娩,可有效降低圍生兒死亡率[10]。妊娠高血壓或子癇前期可廣泛導致母體和胎盤蛻膜血管功能障礙,胎盤螺旋動脈擴張不足,蛻膜血管病變,使母體血流量減少,胎盤母體血管灌注不足,胎盤缺血,生長受限[11]。臨床工作中視情況給予對應處理,對宮頸內口松弛者,應行宮頸環扎術并臥床休息。對破膜12 h以上者,可考慮用抗生素預防感染。總之,妊娠期間應加強圍生期宣傳教育,積極治療與預防下生殖道感染,同時避免腹壓突然增加,補充足量的營養素,加強保健管理,定期產前檢查,積極預防或減少妊娠期合并相關疾病的發生,從而降低SGA的發生率。胎盤作為胎兒母體功能交換、胎兒營養物質唯一來源的場所,影響胎兒缺血缺氧的因素可造成SGA。母體血管灌注不足、胎兒血管灌注不足、臍帶因素等均影響胎兒發育[12-14]。母體血管灌注不足引起絨毛體積縮小通透性下降,營養素及氧氣運行障礙,引發胎兒營養不良。與SGA相關的母體血管灌注不足表現有絨毛間隙狹窄、消失,絨毛纖維素滲出、鈣化,合體結節增多,絨毛間血栓和胎盤后血腫[15-16]。本研究中絨毛間血栓形成在SGA與AGA產婦間差異無統計學意義。SGA胎兒血管灌注不足還表現為干絨毛硬化、纖維化、血管減少或擴張[17],這些均為胎盤缺血缺氧的表現。絨毛膜炎和底蛻膜炎癥可導致絨毛周圍纖維蛋白樣物質沉積和絨毛粘連[18],進而損害絨毛間質內的胎兒血管,導致母親與胎兒營養物質交換障礙,影響胎兒生長發育。本臍帶邊緣附著、直徑過細和螺旋過多均與SGA發生密切相關。臍帶是母體與胎兒營養傳輸的唯一路徑,一旦發生過細、螺旋過多,血流將受到嚴重影響并導致胎兒營養障礙,造成胎兒生長受限。同時臍帶邊緣附著部位也影響營養交換,從而影響胎兒生長發育。

4 小結

產婦孕周、妊娠相關病變(胎膜早破、羊水異常、胎盤粘連和子癇前期)及胎盤因素(母體血管灌注不足、胎兒血管灌注不足、臍帶)等均是導致SGA的高危因素。由于本研究例數有限,需要擴大樣本量深入研究。