對比微創腰椎椎間固定融合術與傳統開放術對單節段腰椎退行性患者腰椎功能及椎旁肌的影響

石海龍,殷鐵林,張華,王祥善

(鄭州市骨科醫院 脊柱骨科3,河南 鄭州 450000)

腰椎的退行性主要是受患者年齡影響,隨著機體老化導致腰椎功能退化[1]。而腰椎又是人體軀干的主要結構,人所進行的各項生命活動都會對我們的腰椎造成一定負擔,長此以往的積累加之功能退化就會引發各類腰椎疾病,導致對腰椎造成更大的負擔,繼續加速腰椎功能的老化,形成惡性循環[2]。腰椎的退行性病變受到韌帶、軟骨終板、骨質增生、小關節等多種結構影響,不同的結構病變會引起不同的臨床癥狀,常見有腰痛、腰椎支撐困難、下肢麻木等,嚴重時出現行動困難、大小便失禁等,會嚴重影響患者生活質量[3]。臨床主要的治療方法為經椎間孔入路椎間植骨融合術,該方法已經證實其有效性且為臨床長期使用的經典治療方法[4]。但是其也有著自身的局限性,雖然經椎間孔入路椎間植骨融合術治療效果好,但是創口較大,對于患者身體有一定的傷害。尤其腰椎退行性多見于老年人患者,老年人群體機體免疫力低、恢復速度慢,會造成手術創口感染、術后恢復痛苦等問題[5]。近年來,隨著微創治療技術的完善,微創腰椎椎間固定融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)逐漸受到臨床關注,兩種方法最大的區別在于微創對患者創口小,手術中出血量少,術后恢復快[6]。雖然MIS-TLIF有著明顯優勢,但是臨床運用中仍存在一定爭議[7]。本研究分析了MIS-TLIF與傳統開放術式對單節段腰椎退行性患者腰椎功能及椎旁肌的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年4月至2022年6月鄭州市骨科醫院收治的75例單節段腰椎退行性患者作為研究對象。(1)納入標準:①依據相關文獻[8]確診為腰椎退行性患者,臨床癥狀表現為腰部嚴重或嚴重間歇性疼痛,伴有行走困難;②經過影像學評估,臨床表現為單節段腰椎滑脫;③已經經過6個月以上保守治療效果不明顯,經評估需進行固定融合術治療;④無手術禁忌證;⑤臨床資料和術后隨訪資料完整;⑥患者及其家屬對本研究內容知情且自愿簽署知情同意書。(2)排除標準:①重要器官功能損傷或合并其他嚴重疾病;②患有血液系統疾病;③有認知障礙或精神類疾病;④有腰部疾病史,如腰部手術史、腰部感染、腰部骨折、腰部感染等;⑤有免疫系統疾病。將75例患者中接受MIS-TLIF治療的32例患者納入微創組,接受傳統切口椎間固定融合術的43例患者納入傳統組。傳統組男28例,女15例;體重指數17.28～29.13 kg·m-2,平均(25.07±2.49)kg·m-2;年齡62～84歲,平均(71.53±3.28)歲;患病節段位置L4～529例,L5～S114例;術前視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分4～10分,平均(7.72±1.29)分。微創組患者性別男20例,女12例;體重指數17.79～29.68 kg·m-2,平均(25.23±2.55) kg·m-2;年齡60～82歲,平均(71.27±3.34)歲;患病節段位置L4～521例,L5～S111例;術前VAS評分4～10分,平均(7.91±1.32)分。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

傳統組患者接受傳統經椎間孔入路椎間植骨融合術治療。術前做常規手術準備,患者俯臥位下全麻,將患者腹部墊起,進行切口定位,從后正中切口依次切開皮膚、皮下組織、筋膜,緊貼棘突向雙側剝離椎旁肌至關節突外緣,使用透視定位技術進行準確定位后置入椎弓根螺釘。清除周圍黃韌帶和下位椎體上關節突內源部分,將神經根與硬膜向內拉伸,摘除腰椎間盤,清除上下軟骨終板,放入對應型號的融合器,進行固定后開始消毒,確認無誤后放置引流管開始逐層縫合切口。

微創組患者接受MIS-TLIF治療。術前做常規手術準備,患者俯臥位下全麻,將患者腹部墊起,在后正中線上切開3 cm左右的切口,利用輔助透視技術設備定位,確認手術融合固定關節段的椎間隙和切口。正位像上位于椎弓根中心連線,側位像上位于椎弓根延長線。切開皮膚、皮下組織、筋膜,置入直徑1.5 mm的導針插入到關節突關節進行導向,沿導針置入可擴張套管,清除周圍局部組織直至露出椎板外源和上下關節突關節。利用透視定位確定螺釘將要到達位置,清除該位置其中一側部分韌帶、椎板等組織,置入椎弓根螺釘和鈦棒起臨時固定作用。在另一側開始相同減壓工作和椎間融合,徹底清除椎間盤和軟骨終板后置入對應的融合器,再置入短尾萬向椎弓根螺釘,用兩側鈦棒加以固定,完成后使用透視技術確認位置無誤,開始逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

(1)手術效果:觀察并記錄所有患者的手術時間、術中出血量、術后出血量、術后住院時間指標。(2)腰椎功能:使用功能障礙指數問卷表(Oswestry dability index,ODI)[9]、改良日本骨科協會評分(modify-Japanese Orthopaedic Association scores,M-JOA)[10]、VAS[11]評估患者術前和術后3個月的腰椎功能。ODI:包含站立、步行、提物、睡眠影響、社會功能等10項內容,總分值范圍0～50分,0～4分、5～14分、15～24分、25～34分、35～50分分別表示功能正常、輕度障礙、中度障礙、重度障礙、完全喪失。M-JOA:分值范圍0～29分,分值和病情嚴重程度呈正相關。VAS:分值范圍0～10分,0分表示患者無疼痛感,后面每3分1個區間,代表患者輕微疼痛不適、可以忍受的疼痛、難以忍受的疼痛,10分為劇烈疼痛,分數越高疼痛越嚴重。(3)椎旁肌功能:使用Image J軟件測量患者術前和術后3個月的椎旁肌橫截面積與脂肪組織沉淀等級來綜合判斷,獲取圖像之后用系統自帶輪廓處理勾勒出椎旁肌輪廓,測量兩側的多裂肌橫截面積并取平均值。脂肪組織沉淀等級按照Goutallier等[12]的分級:1級表示肌肉組織正常,2級表示脂肪組織少量分布在多裂肌肌纖維中,3級表示脂肪組織分布在多裂肌肌纖維中且含量相當,4級表示脂肪組織分布在多裂肌肌纖維中且含量脂肪組織含量更高。(4)血清疼痛介質指標:分別于患者術前和術后3個月取清晨空腹狀態下靜脈血10 mL,放入無菌抗凝管中,2 500 r·min-1離心15 min,保存于-20 ℃冰箱中,使用ELISA試劑盒檢測患者血一氧化氮(nitric oxide,NO)、血清P物質(substance P,SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)指標水平。(5)術后并發癥:觀察患者術后神經損傷、傷口愈合困難、傷口感染情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術效果

微創組患者手術時間、術中出血量、術后出血量、住院時間均低于傳統組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術效果比較

2.2 ODI、M-JOA、VAS評分

兩組患者術后3個月的ODI評分、M-JOA評分、VAS評分均相對術前降低,且微創組低于傳統組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者ODI、M-JOA、VAS評分比較分)

2.3 椎旁肌功能

兩組術后3個月的多裂肌橫截面積均下降,且微創組高于傳統組(P<0.05),多裂肌脂肪沉淀等級均升高,且微創組低于傳統組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者椎旁肌功能比較

2.4 NO、SP、PGE2評分

兩組術后3個月的NO、SP、PGE2指標均下降,且微創組低于傳統組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者NO、SP、PGE2指標比較

2.5 術后并發癥

微創組并發癥率低于傳統組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者臨床腫脹消退情況(n,%)

3 討論

單節段腰椎退行性患者在病情初期臨床癥狀并不明顯,大多采取保守治療,時間約為3～6個月,如若無明顯改觀則需要進行手術治療[13]。傳統手術治療方式為了獲取更好的手術視野和減壓,通常創口較大,除了術后恢復困難還因為手術中需要將椎旁肌長時間剝離并牽拉,致使椎旁肌功能受損。

已有研究表明腰椎的開放類手術牽拉的力度、時間與椎旁肌受到傷害有直接關系。椎旁肌對于腰部功能來說極其重要,尤其是多裂肌[14]。多裂肌分為內外兩層,除了能夠維持穩定還能起到像膝蓋一樣的關節作用,幫助人體完成轉身、彎腰等一系列作用[15]。多裂肌的橫截面積直接反映了肌肉的發達程度,橫截面積縮小代表肌肉萎縮,肌肉功能下降,而肌肉的脂肪化程度也直接體現在肌肉功能中。而MIS-TLIF手術則可以有效避免對患者腰部功能的影響。已有研究證實MIS-TLIF手術中對椎旁肌的牽拉時間更短,牽拉力度更小,因此椎旁肌受損程度更小[16],這與本文研究結果一致。雖然微創組患者術后多裂肌橫截面積下降、脂肪化程度升高表明手術中椎旁肌功能受損,但受損程度低于傳統組。推測造成這種結果的原因為MIS-TLIF手術從多裂肌的外側邊緣進入,對多裂肌牽引程度較低。另一方面,MIS-TLIF手術還有著微創手術治療的絕大多數優勢,能夠顯著降低患者手術所需時間、術中出血量以及術后恢復時間,這與本研究結果一致,也契合相關研究[17]結果。同時使用MIS-TLIF手術的患者術后腰椎功能優于傳統手術患者,疼痛程度低于傳統手術患者,并發癥率低于傳統手術患者等指標也證實了微創手術相較于傳統手術治療效果更好,對患者造成的傷害更低,可以提升患者生活質量,與麻光喜等[18]觀點一致。

4 結論

患者腰椎功能受到多種因素影響,傳統手術對包括椎旁肌在內等組織傷害較大,而MIS-TLIF手術可以彌補這一缺點。MIS-TLIF相比較傳統開放術式治療單節段腰椎退行性患者可提高手術效果,恢復腰椎功能,保護椎旁肌功能,減輕患者疼痛程度和降低并發癥發生率。