不同血腫清除術治療Fisher分級Ⅲ級丘腦出血患者的效果

閆薇,牛江濤,金星

(安陽市人民醫院 神經外科,河南 安陽 455000)

丘腦出血屬于嚴重的腦血管疾病,患者多出現嚴重的神經功能損害,甚至死亡[1]。丘腦出血患者的病死率較高,且血腫體積與病死率呈正相關[2]。Fisher分級是評估蛛網膜下腔血腫嚴重程度的常用方法之一。Fisher分級Ⅰ、Ⅱ級丘腦出血的患者病情相對較輕,血腫體積相對較小,不會引起嚴重的顱內壓增高或危及生命,大部分患者可接受非手術保守治療。Fisher分級Ⅳ級患者若病情穩定且符合手術指征,可接受開顱手術清除血腫,減壓、修復出血源防止再出血,如血腫清除術、血管修復術或血管夾閉術等或微創手術。但Fisher分級Ⅲ級的患者存在血腫,室管膜下腔和蛛網膜下腔之間有血液積聚,且可能呈現不同形態,如線狀、斑點狀或團塊狀,選擇合適的血腫清除術對治療效果和預后非常重要。目前,血腫清除術是治療丘腦出血時血腫較大患者的有效方法[3],主要包括開顱手術和穿刺抽吸兩種方式[4]。開顱手術可以直接視野下操作,清除血腫徹底,但手術創傷大。穿刺抽吸通過穿刺創口將血腫抽出,手術創傷小、恢復快,但對血腫的清除不如開顱手術徹底,部分患者可能需要接受多次手術治療[5]。開顱顯微鏡下血腫清除術需要進行大面積顱骨開窗,患者術后恢復時間長。神經內鏡下血腫清除基于其手術創傷小、視野清晰、操作靈活等優點,在神經外科手術中被廣泛應用[6]。但對于Fisher分級Ⅲ級的患者來說,選擇哪種手術方式臨床效果更佳,缺乏實證依據。基于此,本研究選取154例Fisher分級Ⅲ級丘腦出血患者為研究對象,分析神經內鏡下血腫清除術和開顱顯微鏡下血腫清除術的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2018年1月至2023年1月安陽市人民醫院收治的154例Fisher分級[7]Ⅲ級的丘腦出血患者為研究對象。(1)納入標準:①經影像學檢查確診為Fisher分級Ⅲ級;②年齡≥18歲;③發病時間≤48 h;④患者家屬自愿簽署知情同意書。(2)排除標準:①重要器官功能嚴重不全;②繼發性腦出血;③凝血功能障礙;④伴腦卒中;⑤中途退出研究;⑥有認知障礙,不能配合本研究。根據隨機數字排序法分為對照組與研究組,各77例。研究組男55例、女22例;年齡34～83歲,平均(58.59±11.18)歲;發病至入院時間4～26 h,平均(13.55±3.53)h;入院血腫量30～40 mL 42例,>40 mL 34例。對照組男47例、女30例;年齡34～84歲,平均(59.81±11.14)歲;發病至入院時間4～27 h,平均(13.45±4.39)h;入院血腫量30～40 mL 41例,>40 mL 36例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經安陽市人民醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 治療方法

抬高患者頭部以降低顱內壓力。維持液體平衡,確保患者血容量和循環穩定。控制血壓以防止進一步的出血或損傷。適當通氣,提供足夠的氧氣供應,維持血氧飽和度和體溫。

對照組接受開顱顯微鏡下血腫清除術。患者平臥位,頭偏向未出血側,于顳頂部畫切口標志,皮瓣翻向顱底側,鋸除5 cm×5 cm骨瓣,剪開硬腦膜,進入血腫腔,顯微鏡下吸引器吸除血凝塊,清除血腫后徹底止血,關顱。

研究組接受神經內鏡下血腫清除術。患者側臥位,頭偏向未出血側。患側顳枕部開6 cm橫切口。鋸除3 cm×3 cm骨瓣,剪開硬腦膜后用腦穿針穿刺進入血腫腔后取腦穿刺套管,沿之前穿刺路徑進入血腫腔,保留透明外套管為操作通道,神經內鏡下通過采用吸引器吸除血腫,不易吸除的血塊可夾碎后吸除,清除滿意后溫水沖洗后結束手術。

1.3 觀察指標

(1)療效。記錄兩組術中出血量、殘余血腫量、住院時間。術后復查CT,通過橢球體體積法計算殘余血腫量。(2)神經血管相關因子水平。抽取患者空腹靜脈血3 mL,3 000 r·min-1離心10min后分離血清待檢,通過酶聯免疫吸附法檢測肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor,HGF)、腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、神經生長因子(nerve growth factor,NCF)水平。酶標儀生產公司為美國Bio-RAD公司,試劑盒購于上海恒遠生物科技有限公司生產。(3)并發癥。記錄兩組住院期間再出血、肺部感染和顱內感染、消化道出血、癲癇的發生率。(4)預后。隨訪3個月后采用格拉斯哥預后量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)[8]判定,GOS總分5分,1～3分為預后不良,4～5分為預后良好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 療效

兩組殘余血腫量比較差異無統計學意義(P>0.05),研究組術中出血量少于對照組,住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 神經血管相關因子

兩組術后1周HGF水平降低,BDNF、NGF水平升高(P<0.05),且研究組HGF水平低于對照組,BDNF、NGF水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組神經血管相關因子水平比較

2.3 并發癥

兩組再出血發生率、顱內感染發生率、肺部感染發生率、癲癇發生率、消化道出血發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),但研究組總發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥比較[n(%)]

2.4 預后

兩組術前GOS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),但研究組術后3個月GOS評分高于對照組,預后不良發生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預后比較

3 討論

丘腦出血的死亡率較高,可致丘腦功能損傷[9]。由于丘腦緊鄰第三腦室和側腦室,出血患者血腫會壓迫間腦和腦干,易出現腦疝[10]。因此,對于丘腦出血患者的治療重點在于清除血腫[11]。

Fisher分級Ⅲ級丘腦出血的患者相對于其他分級的患者一些特殊之處,可能會面臨不同的治療選擇,這主要與丘腦出血的嚴重程度和相關的臨床特征有關。Ⅲ級丘腦出血通常伴隨較大的出血量和明顯的顱內壓增高,可能導致嚴重的神經系統癥狀,如劇烈頭痛、意識障礙、運動和感覺缺失等。因此,患者需要及時接受積極的治療措施以減輕顱內壓力和控制出血。神經內鏡下血腫清除術屬于微創手術,相對于傳統的開顱手術,其具有創傷小和恢復快的特點。神經內鏡下血腫清除術適用于血腫位于比較表淺、無明顯腦組織破壞的區域且血腫較小的患者,可實現精確清除,且可在手術中觀察并修復可能導致出血的血管病變。開顱顯微鏡下血腫清除術是傳統的手術治療方法,醫生可直接觀察和清除血腫,必要時實施血管修復或其他神經外科手術。開顱顯微鏡下血腫清除術通常適用于較大的血腫、深部血腫、血腫周圍存在嚴重腦組織損傷或壓迫等情況,醫生可以在廣闊視野下和充分操作空間下徹底清除血腫及處理相關病變。

本研究結果顯示研究組術中出血量少于對照組,住院時間短于對照組。研究組并發癥總發生率低于對照組。這與鐘琦等[12]的研究結果相符。分析原因,神經內鏡下血腫清除術是通過神經內鏡技術在體內進行探查和手術,具創傷小、術后恢復快的優勢。神經內鏡下血腫清除術中采用局部麻醉或全身麻醉,可以減輕患者的疼痛和不適感,在高分辨率的顯示屏上觀察到血腫和周圍組織,控制手術過程更加精確[13-15]。

本研究結果顯示,兩組術后1周HGF水平降低,BDNF、NGF水平升高,且研究組神經血管相關因子水平改善程度優于對照組。GOS評分是腦損傷和顱腦外傷后評估患者神經學功能和生活質量的指標,通常用于評估嚴重顱腦外傷、腦出血等患者的預后情況。本研究中研究組術后1個月GOS評分高于對照組,預后不良發生率低于對照組。分析原因,HGF是細胞增殖因子,能夠促進神經元的生長和恢復。HGF與神經元的再生和修復有關。BDNF主要分布在大腦皮層、海馬體等部位,對神經元的成熟和存活有重要作用。丘腦出血后,BDNF水平降低,導致神經元死亡,患者出現認知功能障礙。NCF是神經元成長、修復和再生所必需的因子。丘腦出血后,NCF水平升高,促進神經元再生和修復。

4 結論

神經內鏡下血腫清除術治療Fisher分級Ⅲ級丘腦出血具有較好效果,可有效改善患者神經功能,減少并發癥發生風險,改善預后。