清肺消癰湯聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療重癥肺炎的效果

婁雅鴿,馮素枝

(武警河南省總隊醫院 重癥醫學科,河南 鄭州 450000)

重癥肺炎是臨床常見的一種呼吸系統危重癥疾病,多由細菌、病毒和其他病原體等因素感染引起,病情進展快,容易引起低氧血癥、膿毒血癥等嚴重并發癥,病死率較高[1]。西醫治療重癥肺炎以抗生素、機械通氣等綜合治療為主,但由于重癥肺炎患者病情危重,氣道分泌物增多,且咳嗽及排痰能力減弱,導致痰液難以排出,影響通氣功能,加重病情[2]。因此,及時清除氣道內分泌物、改善肺通氣功能是臨床治療重癥肺炎的關鍵。纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰是近年來治療重癥肺炎的方法,能夠直接清除病灶處痰液,尤其針對濃稠度較高的痰液[3]。中醫學中,重癥肺炎歸屬為“喘證”“肺脹”等范疇,認為肺主表,司呼吸,不耐寒熱,易受外邪入侵,邪氣郁久化熱,津液煉化為痰,痰熱壅盛致使痰熱郁肺,肺失宣肅而發病[4]。因此,治療應以清熱宣肺、消癰化痰為主。清肺消癰湯具有清肺化痰、通腑泄熱的作用,符合上述治療原則[5]。本研究將重點分析清肺消癰湯聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療重癥肺炎的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性納入武警河南省總隊醫院2019年11月至2021年11月收治的84例重癥肺炎患者作為研究對象。本研究經武警河南省總隊醫院醫學倫理委員會審核批準。(1)診斷標準:西醫診斷符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[6]中標準,且經胸部CT或床旁胸片明確肺部存在病變;中醫診斷符合《中醫內科學》[7]中痰熱郁肺證標準(主癥為氣涌喘咳,痰多夾血痰或痰黃質黏,胸部脹痛;次癥為胸口悶煩,身熱有汗,面赤咽干;舌脈:脈滑數,舌紅苔黃膩)。(2)納入標準:符合上述診斷標準;可耐受纖維支氣管鏡診治;需接受機械通氣治療;依從性較好,且自愿簽署知情同意書。(3)排除標準:合并肺結核、肺水腫等其他肺部疾病;合并免疫功能障礙;合并惡性腫瘤;合并認知障礙、精神病史;對本研究所用藥物過敏。

依據計算機隨機生成數字表法將患者分為對照組和觀察組,各42例。對照組中男26例,女16例;年齡57～74(65.48±2.30)歲;合并糖尿病10例,高血壓12例,慢阻肺20例。觀察組中男27例,女15例;年齡58～74(65.52±2.31)歲;合并糖尿病11例,高血壓13例,慢阻肺18例。兩組一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均接受抗感染、祛痰、平喘、止咳等藥物治療,給予營養支持、吸氧、糾正水電解質失衡等對癥治療,同時再給予機械通氣治療,根據患者病情情況設置對應的參數。

對照組在常規治療基礎上采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰。患者取仰臥位,常規麻醉鼻腔、咽喉部,采用纖維支氣管鏡(日本Olympus,型號BF-P60),根據患者應用呼吸機不同選擇經一側鼻腔、經氣管插管或經氣管切開套管進境,在直視下吸凈氣管、支氣管中分泌物,若分泌物較黏稠不易被吸出,需注入無菌生理鹽水10 mL,再負壓吸引,抽吸分泌物后進行肺泡灌洗術,無菌生理鹽水分次注入,總量不超過120 mL,取肺泡灌洗液標本送檢進行病原學檢測;必要時可通過纖維支氣管鏡注入抗生素進行治療。每日1次,連續治療7 d。后續治療根據藥敏試驗結果對抗生素進行適當調整。

觀察組在對照組治療基礎上接受清肺消癰湯治療。藥方組成:麻黃、杏仁、金銀花、黃芩、浙貝母、桔梗各10 g,生石膏30 g,瓜蔞仁20 g,魚腥草、大青葉、連翹各15 g,甘草6 g。由醫院藥室統一煎煮取汁400 mL,分早晚2次溫服。如需鼻飼,根據患者具體情況調節藥液推注速度,連續治療7 d。

1.3 觀察指標

主要指標:臨床效果。依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中標準和中醫證候評分,氣涌喘咳、痰多夾血痰或質黏色黃、胸部脹痛等主癥嚴重程度計分,重度6分、中度4分、輕度2分、無癥狀0分,口悶煩、身熱有汗、面赤咽干等次癥嚴重程度計為重度3分、中度2分、輕度1分、無癥狀0分,舌脈正常計為0分,不正常計為1分,共計28分。將癥狀明顯改善且中醫證候評分減分≥70%定義為顯效;將證候有所改善且中醫證候評分減分≥30%定義為有效;將證候未改善且中醫證候評分減分<30%定義為無效。將顯效、有效計入總有效。

次要指標如下。(1)病情嚴重程度。于治療前、治療7 d,評估急性生理學及慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)[9]。APACHEⅡ評分包括急性生理學、年齡、慢性健康狀況3個維度,總分71分,分值越高說明病情越嚴重。臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)[10]評估兩組病情嚴重程度:CPIS評分包含體溫、氣管分泌物、X線胸片、白細胞計數、肺部浸潤進展情況、氧合情況、氣管吸取物培養7個項目,共計12分,評分越高表明感染程度愈嚴重,其中CPIS評分>6分提示肺部感染。(2)免疫功能。采集患者治療前后靜脈血,采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)水平,評估患者免疫功能情況。(3)病情恢復情況。統計兩組機械通氣時間和住院時間。(4)安全性。觀察兩組治療期間胸悶、惡心、刺激性嗆咳等情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床效果

治療7 d,觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果對比[n(%)]

2.2 病情嚴重程度

經7 d治療,觀察組APACHEⅡ、CPIS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病情嚴重程度對比分)

2.3 免疫功能

經7 d治療,觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組,CD8+低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能情況對比

2.4 病情恢復情況

觀察組機械通氣時間和住院時間短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病情恢復情況對比

2.5 不良反應

治療期間,對照組發生惡心3例,刺激性嗆咳2例,不良反應總發生率為11.90%(5/42);觀察組出現4例惡心,3例刺激性嗆咳,不良反應總發生率為16.67%(7/42)。對比兩組不良反應,差異無統計學意義(χ2=0.389,P=0.533)。其中惡心和刺激性嗆咳患者在治療結束后均自行緩解,未作特殊處理。

3 討論

據流行病學報道,由于社會人口逐漸趨于老齡化,重癥肺炎的發病率日益升高,該病進展迅速,治療難度大,嚴重威脅患者的生命安全[11]。近年來,由于耐藥菌株的增加,傳統方式治療重癥肺炎的效果欠佳,需尋求其他治療方案。重癥肺炎相關癥狀在中國古籍上有諸多記載,其中《靈樞·本神》記載:“肺氣虛……實則喘喝,胸膺仰息”。《濟生方·喘》提出喘病的發生與外邪侵襲、飲食不節、勞欲久病、情志所傷等因素有關。綜合而言,重癥肺炎病位在肺,病理有虛實之分,辨證治療應以虛實為綱,實喘在肺,為溫熱邪氣壅盛,氣失宣降,氣郁化熱,煉津為痰,導致宣肅失常,應治在肺,堅持清熱化痰、宣肺消癰為原則,切中病機,從而抑制病情進展[12]。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰是臨床改善重癥肺炎患者通氣功能的常用治療方式,在治療中可及時清除氣道分泌物,維持呼吸道通暢,起到緩解臨床癥狀作用。陳春蓮等[13]研究發現,清肺消癰湯對重癥肺炎(痰熱壅肺證)治療效果較佳,清肺消癰湯中麻黃可解表發汗、平喘宣肺,為君藥;生石膏、黃芩可清熱瀉火,魚腥草、大青葉可清熱消癰,杏仁可止咳平喘,瓜蔞仁可潤肺化痰,六藥合為臣藥,其中生石膏有助于麻黃宣肺平喘功效而不助熱,杏仁可助麻黃清肺止咳,魚腥草、大青葉可增強清熱化痰的功效;浙貝母可清熱消癰、化痰散結,金銀花、連翹可疏散風熱、解毒清熱,桔梗可祛痰宣肺,四藥合為佐藥,可發揮清熱、化痰、解毒之功;甘草為使藥,能夠止咳潤肺、中和藥效。諸藥共用,可起到清熱消癰、化痰宣肺的功效。

本研究結果顯示,觀察組APACHEⅡ、CPIS評分低于對照組,機械通氣時間和住院時間更短,說明清肺消癰湯聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰應用于重癥肺炎患者中,可降低病情嚴重程度,促進病情恢復。分析原因在于,現代藥理表明,清肺消癰湯中麻黃含有的麻黃堿、偽麻黃堿可起到鎮咳、平喘的作用,同時麻黃揮發油還具有一定的祛痰和抗菌作用[14]。此外,方中桔梗含有的皂苷可刺激咽喉、胃黏膜,促進支氣管黏膜分泌,有利于痰液稀釋,從而促進排痰,同時其水提取物還可增強白細胞殺菌能力[15]。而纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰能夠直接清除氣道膿性分泌物,暢通氣道,減少機體毒素吸收,同時采用無菌生理鹽水灌洗能夠促進痰液排出,減輕氣道堵塞癥狀,有助于控制感染和促進肺泡組織的修復[16]。因此,二者聯用可降低病情嚴重程度,促進病情恢復。

研究發現,肺炎疾病的發展與機體的免疫功能異常有密切關系。本研究結果顯示,觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組,CD8+低于對照組,表明清肺消癰湯可提高機體的免疫功能。分析原因在于,清肺消癰湯中黃芩含有的黃芩苷具有促進免疫細胞增殖作用;魚腥草中的魚腥草素可增強白細胞的吞噬能力,提高血清備解素,達到增強免疫作用。因此,對重癥肺炎患者給予清肺消癰湯治療可有效提高患者免疫功能[17]。

本研究結果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組,不良反應發生率低于對照組,表明清肺消癰湯聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰對重癥肺炎的臨床治療效果佳,安全性可。分析原因在于,纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰在清除痰液的同時,還可留取痰液標本進行細菌培養,為后續治療選藥提供參考依據,清肺消癰湯與其聯用可發揮協同作用,起到內外兼治的效果,促進通氣功能通暢復張,提高臨床效果。同時清肺消癰湯各中藥成分的毒副作用較低,與纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰聯用安全性尚可。

4 結論

清肺消癰湯聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療重癥肺炎臨床效果好,可降低患者病情嚴重程度,提高機體免疫功能,促進病情恢復,且安全性尚可。