癥狀管理理論對胸外傷肋骨骨折患者術后的影響

韓曉娟,曹艷,邱紅麗

(河南省胸科醫院 胸外科,河南 鄭州 450000)

肋骨骨折是當胸部受到直接或間接暴力外傷時最常見的損傷部位,占胸廓骨折的90%左右,以第4～7肋最多見,患者主要表現為胸痛(深呼吸、咳嗽、體位改變時加重)、呼吸困難、胸部畸形等,臨床中多采用手術固定治療,而手術造成的再次創傷增加患者痛苦,術后疼痛是肋骨骨折患者常見的護理問題,可能會導致患者術后治療依從性降低,患者術后疼痛還會導致其不敢咳嗽、咳痰,增加肺不張、肺部感染概率[1-2]。肋骨骨折術后患者因麻醉藥物、臥床休息等原因導致腹脹癥狀的發生,研究表明,外科術后腹脹的發生概率較高,影響患者術后預后[3]。部分胸外上肋骨骨折患者受病情、術后并發癥影響導致患者治療依從性和護理配合度不高,需采取有效干預措施改善疼痛、腹脹等癥狀,促進患者康復,提升生活質量[4]。癥狀管理理論是一種動態、多維過程的癥狀管理策略,能為患者提供優質的護理服務,目前在臨床中的應用逐漸增多[5-6]。鑒于此,本研究旨在探討癥狀管理理論對胸外傷肋骨骨折術后患者的影響,為肋骨骨折患者術后的護理干預提供新的方案和指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年11月至2022年11月河南省胸科醫院胸外科收治的82例胸外傷肋骨骨折患者,按隨機數字表法分為對照組和試驗組,各41例。對照組:男28例,女13例;年齡19～61(43.65±4.32)歲,體重指數18～26(22.15±1.47)kg·m-2;致傷原因交通車禍21例,高處墜落10例,撞擊傷6例,其他4例;肋骨骨折根數1～5(3.12±1.05)根;手術時間65～195(134.52±52.63)min;受教育程度小學10例,初中及高中18例,高中以上13例。試驗組:男30例,女11例;年齡19～60(43.57±4.35)歲;體重指數18～26(22.21±1.43)kg·m-2;致傷原因交通車禍20例,高處墜落13例,撞擊傷5例,其他3例;肋骨骨折根數1～5(3.14±1.08)根;手術時間68～200(138.37±51.86)min;受教育程度小學12例,初中及高中19例,高中以上10例。兩組性別、年齡、體重指數、致傷原因、肋骨骨折根數、手術時、受教育程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經河南省胸科醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入標準與排除標準

(1)納入標準:符合《臨床骨科診斷與治療》[7]中肋骨骨折診斷標準,胸痛深呼吸、咳嗽時加重,胸部畸形如凹陷或突起,呼吸困難伴發血氣胸、連枷胸等;體查有骨擦音,骨折處明顯壓痛,胸廓擠壓征陽性,血紅蛋白水平下降,X線顯示骨折線移位,CT檢查診斷為肋骨骨折;患者入院時有明顯胸部外傷、呼吸困難;接受手術治療和本研究護理干預方案;簽署知情同意書。(2)排除標準:存在凝血、免疫功能障礙;存在精神疾病、意識不清,交流溝通不能正常開展;病理性骨折、病史不全、生命體征不穩定;肺部存在腫瘤或其他惡性腫瘤;接受本研究期間同時參與其他研究。

1.3 干預方法

1.3.1對照組

接受常規護理干預,術后密切觀察患者生命體征,觀察手術切口敷料情況,檢查胸腔引流管通暢性,引流液的顏色和量,鼓勵患者咳嗽、咳痰促進痰液排出預防肺部感染,指導患者少食多餐,豐富蛋白質,均衡飲食,教會患者術后采取腹式呼吸,情況允許下指導患者下床活動,做相應的功能鍛煉。

1.3.2聯合組

在常規護理干預基礎上實施基于癥狀管理理論的護理干預。(1)建立專科干預小組,由護士長和具有5 a胸外科工作經驗的5名專科護士組成,護士長負責對5名護士進行培訓考核、監督,合格后進入臨床實施干預措施。(2)對患者進行系統評估,評估患者術前、術中基本情況,包括術前檢查完善與否、術中失血量、手術耗時、輸血量等,術后評估患者對疾病的認知、心理狀態、疼痛、腹脹、并發癥、飲食、管道引流、排痰、早期活動能,以此為依據對患者實施針對性干預措施,包括健康教育、心理疏導、飲食指導、疼痛管理、腹脹管理、引流管理、排痰和功能鍛煉等。(3)術后健康教育,根據患者認知情況以床旁講解、手冊發放、視頻播放等各種形式對肋骨骨折術后患者開展健康教育,包括術后恢復要點、胸腔引流管護理、充足睡眠、避風寒、注意翻身、并發癥的觀察,囑患者配合術后護理干預措施。(4)術后心理疏導:護士一對一與患者溝通,了解不良情緒來源,若不良情緒來源于術后并發癥導致的痛苦,可告知醫生對患者采取針對性治療,若來源于創傷導致的經濟損失,則給予患者安慰,以同理心暗示患者正常康復后仍能進行常規勞作,若不良情緒來源于家庭生活,則與患者家屬溝通,給予患者安慰、關愛,鼓勵家屬多陪伴患者,若患者對不良情緒來源不明,則詢問患者愛好,盡可能使患者在住院時釋放不良情緒,或轉移不良情緒。(5)術后飲食指導,根據患者營養評估狀況和患者術后有無惡心嘔吐情況給予飲食指導,患者肛門排氣后指導患者每日少食多餐,進食蛋白、維生素、膳食纖維豐富的食物,飲食指導細化到術后每日,如術后麻醉清醒6 h左右肛門排氣后進食少量流質飲食,術后第2天給予半流質飲食,期間禁止食用牛奶、豆類產氣食物,術后第3天過渡到軟食,然后逐漸過渡到普食。(6)術后疼痛管理,使用鎮痛泵患者按時評估疼痛情況,若患者使用鎮痛泵后仍然疼痛,則可以配合轉移患者注意力減輕疼痛,疼痛劇烈患者遵醫囑給予止痛藥;患者因咳嗽、咳痰、翻身等情況導致的疼痛,可為患者準備棉墊、胸帶、胸部護板固定胸部,指導患者采用環保式咳嗽、翻身固定胸部,減輕疼痛。(7)術后腹部管理,患者術后清醒后無惡心嘔吐、生命體征平穩下給予少量溫水,飲水時注意患者有無發生嗆咳,指導患者咀嚼口香糖,每日3次,每次10 min,直至患者腸道通氣,指導并教會患者家屬對患者進行腹部按摩,以肚臍為中心,戳熱雙手,掌心沿腸道方向順時針按摩,注意按摩力道,力度以腹部下陷1 cm,以患者耐受為宜,避免導致切口疼痛,每日2次,每次10 min。(8)引流管管理,術后密切觀察引流液的顏色、量,引流顏色初期可能為血性液體,隨引流時間延長顏色逐漸為淡紅色或淡黃色,不易凝結,每小時引流量>100 mL,持續3 h以上,顏色為鮮紅色時及時告知醫生進行處理,保持引流管通暢,指導患者家屬每30 min擠壓1次引流管,防止血塊阻塞管道,每日嚴格無菌消毒引流管口,觀察周圍紗布情況,有無潮濕,引流瓶需低于引流口60～100 cm,測量患者血壓,正常后采取坐位,利于胸腔引流。(9)排痰、功能鍛煉管理,患者術后痰液較少則鼓勵患者輕咳,排出痰液,痰液黏稠不易咳出可通過霧化稀釋痰液,也可通過吸痰排出痰液。(10)后續護理,患者出院后通過微信對患者進行預后康復指導,囑咐患者遵醫囑用藥,避免劇烈運動,合理安排工作、休息時間,飲食以清淡、易消化為主,少食多餐。

1.4 觀察指標

(1)機體恢復情況,包括兩組患者下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間。(2)術后疼痛情況。采用視覺模擬法[8]評估兩組患者術后1、3、7 d疼痛情況,總分10分,0為無痛,10為劇烈疼痛,評分越高,疼痛程度越劇烈。(3)術后腹脹情況。根據腹脹診斷標準[9]評估兩組患者術后1、3、7 d腹脹情況。無腹脹、輕度腹脹:患者腹部平坦,輕微不適,稍有壓痛,常伴飽脹感,腸鳴音增多,存在腹式呼吸。中度腹脹:患者腹部膨隆,腹脹感加重,持續時間較長,伴消化不良,惡心嘔吐癥狀,有輕度壓痛,腹式呼吸減弱。重度腹脹:患者腹部明顯膨隆,腹脹感明顯,可伴腹痛腹瀉、便秘等癥狀,有明顯壓痛感,腹式呼吸減弱或消失。(4)術后并發癥情況。記錄兩組患者術后發生并發癥例數,包括肺部感染、胸腔積液、氣胸、肺不張等,計算總發生率。(5)生活質量。采用簡明健康狀況調查表(36-item short form survey,SF-36)[10]評估兩組患者術后3個月生活質量評分,包括生理功能、情感功能、社會功能、軀體功能、精神健康等5個維度35個條目,每個維度分值0～100分,分值越高,生活質量越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 機體恢復情況

試驗組患者術后下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組機體恢復情況比較

2.2 疼痛評分

兩組患者術后1 d疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05);試驗組術后7 d疼痛評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后疼痛評分比較分)

2.3 腹脹嚴重程度

兩組患者術后1 d腹脹嚴重程度比較差異無統計學意義(P>0.05);試驗組術后7 d腹脹嚴重程度輕于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后腹脹嚴重程度比較

2.4 術后并發癥發生情況

試驗組術后發生肺部感染1例,胸腔積液2例,氣胸1例,肺不張1例;對照組術后發生肺部感染4例,胸腔積液5例,氣胸2例,肺不張2例。試驗組并發癥發生率(12.20%)低于對照組(31.71%)(χ2=4.556,P=0.033)。

2.5 生活質量

試驗組患者術后3個月生理功能、情感功能、社會功能、軀體功能、精神健康評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后3個月生活質量評分比較分)

3 討論

胸廓下肋骨容易受到外界暴力導致其骨折,可為單根肋骨骨折,也可為多根肋骨骨折,骨折后胸部疼痛劇烈,嚴重時會影響其呼吸和循環,其病死率可達50%[11]。外科手術是胸外傷肋骨骨折的主要治療方法,雖具有極高的療效,但手術時間長、術后疼痛、腹脹、肺部感染等并發癥出現風險較高,使其術后恢復達不到理想效果。研究表明,肋骨骨折患者術后采取護理干預,有助于促進術后恢復,提高生活質量[12]。

癥狀管理理論由1994年美國加利福利亞大學護理學院癥狀管理教研組創建,描述了癥狀管理的多維過程,其理論核心包括癥狀體驗、癥狀管理策略以及管理效果,癥狀體驗反映患者主觀感受,是一個動態過程,癥狀管理策略通過各種策略來延緩患者消極健康狀態,管理效果是患者癥狀改善后引起的結局指標改變,該理論能提高患者療護的依從性,目前在癌癥患者中的應用十分廣泛,如在結直腸腫瘤患者中,癥狀管理理論護理干預可改善患者疲勞、疼痛癥狀,縮短患者住院時間,降低患者的再入院率,提高生活質量;在喉癌放療患者中,癥狀管理理論護理干預可減輕患者疼痛程度,提高患者對疾病的認知,提高護理滿意度,促進患者舒適;在胰腺癌晚期患者中,基于癥狀管理理論的護理干預能緩解患者癌因疲乏癥狀,緩解患者不良情緒,提高生活質量[13-16]。基于癥狀管理理論的護理在臨床中的應用較多,但在胸外傷肋骨骨折患者術后的護理中缺乏研究,由此,本研究就胸外傷肋骨骨折患者術后實施基于癥狀管理理論的護理干預,觀察患者疼痛、腹脹等癥狀,結果顯示,經基于癥狀管理理論的護理干預患者機體恢復情況優于常規護理干預患者,同時患者術后1、7 d的疼痛評分、腹脹嚴重程度改善均優于常規護理干預患者,提示基于癥狀管理理論的護理干預有助于改善患者術后疼痛、腹脹癥狀,促進患者恢復,縮短住院時間,降低其住院經濟費用。分析可知,基于癥狀管理理論的護理側重于癥狀管理,同時也以整體護理為中心,根據評估情況對患者實施針對性、多維度干預措施,以此改善患者術后所出現的癥狀。在具體實施干預中,首先建立專科干預小組,了解評估患者術中情況,術后心理狀態、疼痛、腹脹、各種并發癥等,根據評估結果制定干預方案,保證實施干預措施的專業性、科學性。其次,基于癥狀管理理論的護理干預側重患者對疾病、療護的認知,通過健康教育對患者進行疾病、療護的相關知識講解,可糾正患者對疾病、療護的錯誤認知,提高患者療護依從性。基于癥狀管理理論的護理干預也注重患者的心理疏導,通過了解患者不良情緒來源,針對性給予心理疏導,緩解患者不良情緒。

本研究中的癥狀管理理論護理干預側重于患者術后疼痛、腹脹的管理,通過減少引起術后疼痛的誘因,如咳嗽、咳痰、翻身,減輕患者術后疼痛感,術后早期給予少量溫水和飲食,咀嚼口香糖可刺激胃泌素釋放,促進腸蠕動,促進腸道通氣,腹部按摩亦可促進腸道蠕動,促使肛門排氣,減輕腹脹癥狀,盡早進食,促進恢復。本研究結果還顯示,經基于癥狀管理理論的護理干預患者術后并發癥發生率低于常規護理干預患者,生活質量評分高于常規護理干預患者,提示基于癥狀管理理論的護理干預有助于降低胸外傷肋骨骨折患者術后并發癥發生率,提高其生活質量,主要原因為在護理干預實施過程中,通過對胸腔引流管進行管理利于胸腔引流,避免胸腔積液、氣胸、肺部感染等并發癥發生,指導患者在不加重疼痛情況下進行咳嗽排痰,避免肺部感染的發生,同時患者出院后經微信交流平臺對患者進行康復指導,使患者恢復更快,生活質量評分越高。陳麗娜等[17]研究顯示,基于癥狀管理理論的護理干預可促進肝癌患者術后胃腸功能恢復,減輕術后腹脹癥狀。胡小芳[18]研究顯示,基于癥狀管理理論的護理干預可減輕剖宮產術后疼痛癥狀,減少并發癥,促進康復,提高生活質量,與本研究結果相符。

4 結論

對胸外傷肋骨骨折患者術后實施基于癥狀管理理論的護理干預,有助于減輕患者疼痛癥狀,改善腹脹癥狀,降低并發癥發生率,促進其機體恢復,提高生活質量,值得推廣應用。