硅油眼復發性視網膜脫離的臨床特征及手術術式選擇的分析

閭雯娟 游 佳 李 明 蔣繼澤

1 中國人民解放軍新疆軍區總醫院北京路醫療區全軍眼科中心眼一區,新疆烏魯木齊市 830000; 2 新疆伊犁州友誼醫院普心科

玻璃體切割聯合硅油充填術是治療復雜性玻璃體視網膜疾病最有效的方法之一[1],尤其是對于高度近視視網膜脫離、開放性眼外傷、增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)、增殖性糖尿病性視網膜病變(PDR)等嚴重眼底病,玻璃體切割聯合硅油充填有著無可替代的優勢。但是,仍有部分硅油充填眼發生視網膜脫離,這類視網膜脫離的處理較為困難,預后也較差。為了對玻璃體切割術后硅油充填眼的復發性視網膜進行充分解析,筆者收集了新疆軍區總醫院全軍眼科中心玻璃體切割術后硅油眼復發性視網膜脫離的患者46例(46眼),對其臨床特征及手術術式的選擇進行對比分析,旨在了解硅油眼復發性視網膜脫離的發生特征及手術術式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2021年10月期間于新疆軍區總醫院全軍眼科中心行玻璃體切割術聯合硅油充填術的成年患者,納入隨訪中發現復發性視網膜脫離的患者46例(46只眼),排除病歷不完整的患者,以及有一次以上的視網膜脫離手術的患者。

1.2 再次手術方式

1.2.1 鞏膜扣帶術及二期硅油取出術:通過雙目間接眼底鏡檢查眼底、定位裂孔,對裂孔周邊給予適當冷凍,放置固定環扎帶,鞏膜穿刺放出部分硅油后收緊環扎帶,放出適量硅油后放置固定加壓塊,使裂孔位于加壓嵴前坡,眼壓正常。

1.2.2 硅油置換術:采用睫狀體平坦部3通道閉合式玻璃體腔切割手術切口,先行硅油取出術,再清除殘留的玻璃體及玻璃體皮質,剝除視網膜前和視網膜下的增殖組織,對僵硬且短縮的視網膜行適當的松解,氣液交換后完善眼內激光,視網膜復位后注入新硅油至眼壓正常。

1.2.3 硅油取出聯合鞏膜扣帶術:360°角膜緣剪開球結膜,放置固定環扎帶,再采用睫狀體平坦部3通道閉合式玻璃體腔切割手術切口,行硅油取出術后顯微鏡下定位裂孔,收緊環扎帶,放置加壓塊,氣液交換清除大部分硅油乳化滴。

1.3 手術成功標準 硅油取出聯合鞏膜扣帶術后3個月視網膜復位,硅油未取出及新硅油充填術后3個月行眼內硅油取出術,取出術后3個月視網膜平伏;眼部B超聲證實視網膜平伏。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件處理數據。采用均數±標準差描述患者年齡分布的情況;采用例數和百分比描述病例數量和病例分布的情況。采用χ2檢驗兩兩比較不同術式處理后的有效眼數。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

納入本研究的46例患者中,其中男22例(22只眼),女24例(24只眼);年齡32～64歲,平均年齡(46.75+10.72)歲。首次玻璃體切割硅油充填術的原因為:高度近視性視網膜脫離(45.65%,21/46)、增殖性玻璃體視網膜病變(36.96%,17/46)、開放性眼外傷(10.87%,5/46)和增殖性糖尿病性視網膜病變(6.52%,3/46),其中高度近視性視網膜脫離患者最多。復發性視網膜脫離的硅油眼患者中有下方視網膜脫離(82.6%,38/46)明顯高于上方視網膜脫離(17.4%,8/46)的患者。發生時間多數在首次玻璃體手術后1個月內(60.9%,28/46),其次是1～3個月(23.9%,11/46),3個月以上者最少(15.2%,7/46)。硅油眼復發性視網膜脫離的主要原因為視網膜裂孔及視網膜增殖膜形成,其中視網膜裂孔及術中發現明確裂孔的患者有21例,占45.65%;增殖性視網膜病變增殖膜形成的患者10例,占21.74%;裂孔及增殖膜均存在的有15例,占32.61%。

再次手術的患者中,行鞏膜扣帶術及二期硅油取出術的患者有23例,行硅油置換術的患者有10例,行硅油取出聯合鞏膜扣帶術的患者有13例。隨訪6個月,其中33例硅油眼依據病情3個月后29例取出硅油,4例行新硅油充填術的患者視網膜復位欠佳,拒絕再次手術,故硅油未取出。最終結果顯示42例患者視網膜復位良好,見表1。各術式處理后視網膜復位有效眼數兩兩比較均有顯著差異(P<0.05)。

表1 不同術式視網膜復位成功率

3 討論

玻璃體切割硅油充填術后復發性視網膜脫離是玻璃體切割術后嚴重的并發癥,發生率為13.3%～21.4%[2-3]。并且首次玻璃體切割術后復發性視網膜脫離再次手術的成功率較低,僅為64.4%[4]。玻璃體切割術后硅油眼復發性視網膜脫離作為眼科難題,處理不當可能為后續的治療留下巨大的隱患,最終導致患眼成為“硅油依賴眼”[5]。本研究中,所有的患者均為玻璃體切割硅油充填術后復發性視網膜脫離,分析此類患者的臨床特征及不同術式的選擇及預后,對提高此類患者再次手術的成功率具有重要的意義。

硅油充填眼復發性視網膜脫離多發生于前次手術后3個月以內,3個月以上逐漸減少,1年以上很少發生[6],其中高度近視患者的發生率明顯較高[7],這與本研究中數據相吻合。除了高度近視,還有增殖性玻璃體視網膜病變、眼外傷及增殖性糖尿病性視網膜病變3種高危疾病,分析其原因主要為:(1)視網膜裂孔:包括前次手術裂孔未閉合、裂孔遺漏以及術后新產生的裂孔,前次手術裂孔未閉合主要是由于裂孔邊緣的玻璃體清除不徹底、視網膜未被完全松解。遺漏的裂孔常位于下方周邊部及血管旁的裂隙狀裂孔。屈光介質不清、裂孔位于皺褶處,易導致遺漏裂孔。新產生的裂孔多見于高度近視眼,考慮與眼軸延長玻璃體視網膜劈裂、周邊視網膜進行性萎縮有關[8]。(2)增殖性玻璃體視網膜病變:有研究顯示玻璃體切割術中激光、冷凝、電凝等操作,可誘導視網膜色素上皮細胞的釋放,促進增殖性玻璃體視網膜病變的發生[9]。玻璃體切割術后與增殖性玻璃體視網膜病變有關的復發性視網膜脫離高達93%,并且增殖性玻璃體視網膜病變也是導致預后更差的主要因素[10-11]。高度近視眼由于玻璃體視網膜劈裂、基底部玻璃體皮質與視網膜粘連緊密,術中玻璃體殘留以及對增殖膜的剝除不夠徹底,故復發性視網膜脫離發生率較高[12-13]。(3)增殖期糖尿病性視網膜病變:復發性視網膜脫離的表現常更加復雜多變,更易發生增殖性玻璃體視網膜病變[14]。開放性眼外傷由于傷口及傷道的纖維增生以及細胞因子、炎性因子進入玻璃體腔,增殖性玻璃體視網膜病變的發生率高達70%[15]。因此,硅油眼復發性視網膜脫離患者術后增殖性玻璃體視網膜病變的進展是其復發性視網膜脫離的主要原因[16]。

處理硅油填充眼復發性視網膜脫離的方法有視網膜激光光凝術、鞏膜扣帶術、新硅油填充術及硅油原位下視網膜復位術等[17]。可依據復發性視網膜裂孔的臨床特征選擇不同的手術方式:(1)鞏膜扣帶術及二期硅油取出術:對于周邊視網膜裂孔明確,伴增殖但無明顯牽拉的周邊部視網膜局限性脫離,視網膜下無硅油,且未行鞏膜扣帶術的患者。既往研究指出[18],頂壓裂孔及視網膜復位能抑制視網膜色素上皮增殖移行,從而可降低增殖性玻璃體視網膜病變的發生率。但是術中需注意眼壓變化,收緊環扎帶前需行鞏膜穿刺放出部分硅油,避免收緊環扎帶時眼壓急劇升高。(2)硅油置換術:對于增殖膜牽拉引起的視網膜脫離患者,需解除牽拉的增殖膜方可使脫離的視網膜復位,術中應仔細查找裂孔,剝除或松解增殖膜,視網膜復位后注入新硅油。對于增殖嚴重無法完全剝除的患者,可行視網膜切開,但大范圍視網膜切開引起大面積脈絡膜暴露,術后易低眼壓,需謹慎使用[19]。(3)硅油取出術聯合鞏膜扣帶術:適用于周邊視網膜裂孔明確、無增殖的局限性視網膜脫離,且未行鞏膜扣帶術的患者。

治療硅油眼復發性視網膜脫離的患者,有效封閉裂孔和解決增殖性玻璃體視網膜病變是兩個手術關鍵步驟,多采用再次玻璃體切割硅油置換術,但是再次玻璃體手術創傷較大,增加手術次數,不僅患者經濟負擔較重,還存在較多的并發癥。針對不同的視網膜脫離采用不同的術式處理,有針對性地封閉裂孔、剝除增殖膜,不僅可以減少手術并發癥及手術次數,還可以減輕患者經濟負擔,縮短術后恢復時間。本研究中42例患者術后視網膜均復位良好,4例因個人原因未行硅油取出術,各術式術后視網膜復位情況可說明此治療方式有效,并且可以避免部分患者二次手術。通過三種術式組間對比筆者發現三種手術方式有效例數存在統計學差異,結果與相關文獻報道一致[20]。硅油眼復發性視網膜脫離手術方式的選擇需要術前仔細查看眼底,評估手術風險,嚴格把握手術適應證。同時手術時機的選擇也非常重要,一般選在首次手術后4～6周進行,因為時間越長,增殖性玻璃體視網膜病變的發展越重,視網膜脫離范圍也就越大,術后視功能的恢復也越差[21-22]。

本研究中,46例硅油眼復發性視網膜脫離患者的再手術治療,雖取得了良好的術后效果,但是納入的樣本量較小,沒有進行更深的統計學分析,并且缺乏在手術時間、術后并發癥、視力預后等方面與不同手術方式進行比較,還需進一步開展隨機對照研究。