三級綜合醫院核酸采集點感染防控管理策略*

張 瑩 聞亞軍 李惠芬 楊 悅 張永祥

1 南京醫科大學第一附屬醫院感染管理處,江蘇省南京市 210029; 2 漣水縣人民醫院感染管理科

我國自2020年5月初已進入新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)疫情防控常態化,但當前新冠病毒仍在持續變異,我國是人口大國,受人群流動影響,國內新發疫情仍不斷出現[1]。核酸檢測作為篩查高危人群的重要方法,而核酸采樣是重要的前驅步驟,存在較高的交叉感染和疫情傳播風險[2]。目前國內已有因核酸采集點感染防控措施落實不到位導致多人感染的事件發生[3]。我院是一所綜合性三級甲等醫院,擁有大規模的核酸采集點,涉及人員復雜,每日人流量大,且不確定因素多,給感染防控帶來嚴峻挑戰。通過不斷優化流程細節和采樣效率,強化感控規范管理,實現了“零感染”的目標,圓滿完成了核酸采集工作,在核酸采集點感染防控管理中取得一定成效,現報道如下。

1 核酸采集點的建設與布局流程

1.1 總體要求 核酸采集點獨立設置在門診二樓空曠大平臺處,總面積約210m2,其中采集區25m2、脫卸防護用品區12m2、污洗間4.2m2、其余均為清潔區168.8m2。上方有頂、周圍有遮擋,通風良好,設有警戒標識和指引標識,便于指導群眾標本采集。區域劃分清晰,有物理屏障隔斷,分為清潔區和生活物資供應區、脫卸防護用品區、等候區、采集區、患者通道、醫務人員通道。合理的布局可以減少醫患交叉、減少人員與物品的潔污交叉[4]。

1.2 清潔區和生活物資供應區 清潔區用于存放防護用品和采集裝備等,有獨立的工作人員穿防護用品區域,配有穿衣鏡、防護用品穿戴流程圖。生活物資存放區用于存放日常用品,供工作人員休息、吃飯等,配備手衛生設施,便于及時執行手衛生。

1.3 脫卸防護用品區 設置一、二脫區,空間面積足夠,區域間有密閉的物理隔斷,分別張貼各區域脫卸防護用品流程圖,配備穿衣鏡、速干手消毒劑、腳踏式帶蓋醫療廢物收集桶。二脫區配備外科口罩,條件允許可設洗手池。總體設置符合由污到潔的原則,采樣結束后按規定流程進行脫卸。

1.4 等候區 設置患者等候區、醫務人員等候區,互不交叉,設有人行隔離通道,地面設有一米線距離和出入口地標,頂部有頂棚。等候區配備多名引導員和安保人員,負責登記被采者信息、現場管理、維持秩序。

1.5 采集區 設置在室內,光線充足,配備適量桌椅、辦公用品,保證醫護人員在相對舒適的環境中工作。采集區有8個窗口,分為患者采集窗口、工作人員采集窗口、標本收集窗口,其中1號窗口為“綠色通道窗口”,老、弱、孕、殘等特殊患者由引導員引導至此窗口采集。工作人員采集核酸固定時段、固定窗口、固定通道,避免與其他人員交叉,人性化設計便于管理。采集人員經過崗前培訓具備標本采集和防護技能等,采集時盡量在被采集者上風。采集外窗口配備醫療廢物收集桶、紙巾、嘔吐袋、口罩備用。

1.6 患者通道 被采集者嚴格從患者通道入口進入等候區,采集完成后從患者通道出口出來,出入通道不交叉,全程服從引導員和安保人員指引。如遇中高風險地區人員采集核酸立即由專人引導至發熱門診采集。

1.7 醫務人員通道 醫務人員采集核酸時嚴格從醫務人員通道入口進入等候區,采集完成后從醫務人員通道出口出來。采樣工作人員由另一工作人員通道進入清潔區,更換個人防護用品后進入采集區。

1.8 空調和新風設置 總原則嚴格遵循由潔到污原則,采用VRV空調系統,每個房間獨立運行,通過控制壓縮機制冷循環和進室換熱器的制冷劑流量,來達到滿足室內冷熱負荷的高效率制冷系統。

2 感染防控管理

2.1 質控管理 核酸采集點建立三級管控機制,成立專項防控管理小組,應急辦主任為組長,門診部主任和護士長為副組長,核心組員包括責任組長、采集護士。明確小組成員職責和分工,逐級壓實責任,把“人人都是感控踐行者”的理念落實到工作中。門診部主任主抓疫情防控工作,護士長作為日常工作監管第一責任人,負責日常管理和感染防控工作的具體實施及改進,責任組長每日重點督導各環節質控。質控形式采用日常督查、巡查、明察暗訪、上級督導相結合模式。感染管理處強化感控規范管理,全員培訓督查落實到位。門診部和感染管理處及時根據國家感染防控相關指南及方案[5-7],對現有流程、規范、制度不斷修訂和完善,制訂不同形勢下標本泄露、呼吸道職業暴露等應急預案,并定期組織演練。

2.2 人員培訓與考核 實行院科兩級負責制,采用線上線下相結合模式。線上通過OA及微信平臺發送培訓課件及視頻,供學員課前溫習和課后復習。線下由授課老師以PPT結合操作示教形式進行講解。每批次人員上崗前均接受感染防控理論與實踐技能培訓,培訓結束統一考核,理論考核采用試卷形式,操作考核根據不同崗位防護要求設定,所有人員考核合格方可進入工作崗位,不合格者再次強化培訓,直至考核合格方可上崗。進入工作崗位后,科室再進行二次培訓,并在日常工作中隨機檢查。通過崗前、崗中強化培訓與考核,保證所有工作人員能正確、熟練掌握感染防控相關知識與技能。疫情形勢動態變化,防控要求也不斷更新,如上級規范、指南等有新變動,第一時間通過信息系統傳達給一線人員,并及時組織線下培訓。

2.3 個人防護及手衛生

2.3.1 采集人員防護要求。穿戴一次性帽子、醫用防護口罩、醫用防護服或防滲隔離衣、護目鏡或面屏、乳膠手套、靴套(防護服不含鞋套)。每個采集窗口均配備速干手消毒劑,每采一人應嚴格手消毒,按照六步洗手法要求,認真揉搓雙手至少15s,建議每采集5～10人更換一副手套[8],遇手套破損或污染立即更換。采樣過程中不得接觸被采集人員,不得穿戴防護用品離開工作區域。

2.3.2 引導人員防護要求。穿戴一次性帽子、醫用防護口罩、隔離衣、護目鏡或面屏、乳膠手套。在引導、采集被采者信息過程中手不得接觸被采者及其物品,如有接觸應在接觸后即刻執行手衛生。

2.3.3 標本轉運人員防護要求。穿戴一次性帽子、醫用外科口罩、隔離衣、乳膠手套。轉運過程中只能用戴手套的手接觸轉運箱,用未戴手套的手接觸清潔物品,轉運結束后及時脫去手套,規范執行手衛生。

2.3.4 環境采樣人員防護要求。穿戴一次性帽子、醫用外科口罩、隔離衣、乳膠手套、鞋套。采樣過程中根據《醫務人員手衛生規范》(2019版)要求及時執行手衛生。

2.4 環境的清潔消毒與監測

2.4.1 空氣消毒。采集室空氣采用開窗通風消毒,3次/d,30min/次,每日采集結束后用紫外線燈進行終末消毒,消毒時間30min,紫外線燈管每周用75%乙醇擦拭消毒。一、二脫區因無窗戶,空氣流通受限,采用人機共存型循環風空氣消毒機進行不間斷循環消毒。其余室內空氣采用開窗通風消毒,3次/d,30min/次。消毒后及時做好記錄。

2.4.2 物表和地面消毒。物表和地面無明顯污染時,采用1 000mg/L含氯消毒液擦拭,作用30min后用清水擦拭,3次/d。遇明顯污染及時用吸水材料去除污染物,再用1 000mg/L含氯消毒液覆蓋消毒,作用30min后清水擦拭。每日采集結束后進行終末消毒。高頻接觸且不易消毒的物表,如電腦鍵盤等,用保鮮膜覆蓋,每班次更換。外來物品進入前對其外包裝表面用1 000mg/L含氯消毒液噴灑消毒,做好交接方可進入。轉運箱每次使用后及時用1 000mg/L含氯消毒液噴灑消毒,作用30min后用清水擦拭。每次消毒后及時做好記錄。為了便于日常清潔工作的監管,清潔工具分區使用,實行顏色標記。藍色用于公共區域,黃色用于污染區,綠色用于醫務人員生活區域[9]。

2.4.3 儀器設備消毒。搶救車、手持測溫儀、掃碼機、空氣消毒機外表采用消毒濕巾擦拭消毒,3次/d,每日采集結束后進行終末消毒,空氣消毒機內部過濾網定期由廠家上門維修保養。

2.4.4 環境采樣及監測。為規范做好核酸采集點的病毒檢測工作,及時發現和切斷病毒可能的傳播途徑,核酸采集點每周進行1次環境采樣監測,遇市區范圍內存在疫情中高風險時,采樣頻次改為2次/周。指定1名感控專職人員負責,根據采樣計劃在信息系統中錄入每個采集管的采集場所、采集點位等相關信息,每個點位生成唯一條碼。生成信息條碼后貼在采集管管體,采集時注意核對信息是否一致。采樣點位包括:(1)地面、墻面:樣本選擇行人較多軌跡的部位,采樣面積不小于100cm2。(2)臺面、水龍頭、門把手、各類按鈕、儀器設備表面:盡量選擇手易接觸的部位,在可能接觸的環境及物體表面橫豎往返各5次,門把手采樣時應對同一扇門的內外門把手同時采樣。(3)醫務人員手:采集工作中醫務人員所戴一次性手套的外表面,五指并攏,在手指曲面從指根到指端往返涂擦各2次,一只手采樣面積約30cm2,涂擦過程中同時轉動采樣棉拭子。(4)空調回風口:采樣面積應不低于25cm2,橫豎往返各5次。(5)保潔用具、醫廢轉運工具:選擇拖把池內壁和漏水孔采樣,醫療廢物桶同時對內外壁進行采樣,采樣面積不小于25cm2。(6)各種貨物外包裝:在外包裝表面進行多點分布式采樣,同一個點涂抹3次及以上。環境采樣原則盡可能選取被采者或者醫務人員接觸最多的位置及消毒容易忽略的部位,由于環境中病毒載量較少,可通過增大采樣面積來提高檢出率[10-11]。

2.5 醫療廢物的管理 醫療廢物使用專用包裝袋、利器盒,醫療廢物收集桶為腳踏式并帶蓋,雙層包裝袋盛裝,滿3/4及時采用鵝頸式分層封扎,貼好標識后送至采集點醫廢暫存處。污染區產生的醫療廢物,在離開污染區前對包裝袋表面采用1 000mg/L含氯消毒液噴灑消毒或在其外面加套一層醫療廢物包裝袋。采集點人員、運送人員、暫存處工作人員之間逐層登記交接并簽字。每日工作結束后及時對運送工具及暫存處地面進行清潔[12]。

2.6 人員管理

2.6.1 工作人員管理及健康監測。臨床一線的工作人員在疫情防控過程中發揮著不可或缺的作用,全面、準確地掌握他們的健康狀況,關愛工作人員身心健康至關重要[13]。核酸采集點的工作人員包括采集人員、引導員、保潔人員、安保人員,由應急辦牽頭,門診部、護理部、檢驗科等多部門聯合,從醫院層面統一合理調配,每月輪換,彈性排班,避免工作人員過度勞累。提供營養膳食,休息區提供充足的生活物資,保證他們得到充分休息。每日通過疫情防控智慧監控管理平臺上報體溫和呼吸道癥狀,每周進行2次全員核酸檢測,發現異常及時報告。遇市區范圍內存在疫情中高風險時,每2d進行1次全員核酸檢測,工作人員實行閉環管理。

2.6.2 患者管理。被采人員一律從患者通道進入等候區,嚴格按照地標一米線距離依次排隊等候,等待時遠離采樣區,全程規范佩戴口罩,根據患者風險評估等級由引導員逐一指引進入指定采集區,并做好健康宣教。

2.7 標本處理與轉運 采用全流程信息化管理。標本采集后放入自封袋內,將密封袋放入二層容器,保持標本直立,再放入有“生物危害”標識的專用生物安全轉運箱[14-15]。轉運時對轉運箱外表面用1 000mg/L含氯消毒液或75%酒精噴灑消毒[5-6]。轉運箱由專人運送,運送期間保持平穩,避免劇烈震蕩、顛簸,保證標本在采集后2～4h內送至實驗室并做好交接。不能立即送檢的,應放入專門冰箱或冷藏箱保存。

3 總結與討論

核酸采集點從2020年9月成立至今,共采集新型冠狀病毒核酸檢測標本幾十萬份,平均日采集3 000份,最高日采集10 000份,無1例因感染防控措施落實不到位導致院內感染發生。

目前,我國新冠肺炎疫情防控取得了重要的階段性成效,但受境外疫情持續蔓延和病毒變異影響,各地仍面臨疫情反彈的壓力,“外防輸入、內防擴散”的總體防控策略仍需堅持[6]。隨著國務院聯防聯控機制提出擴大檢測范圍,對重點人群實施“應檢盡檢”,對其他人群做到“愿檢盡檢”[16]。核酸檢測的需求也隨之大幅度提升,龐大的工作量給標本采集點的工作人員帶來巨大壓力,隨之而來的各種環節上的安全隱患也逐漸顯現。守住院感防控底線,有序快速開展核酸檢測篩查是疫情防控工作的重要環節,關鍵要做到以下幾點:(1)布局流程規范設置,建立物理屏障;(2)制訂和不斷完善防控制度、工作流程和應急預案,做到有據可依;(3)嚴格落實標準預防各項措施,建立行為屏障;(4)強化人員培訓和考核,全面提升感控意識和水平;(5)統籌人力資源,人性化彈性管理;(6)建立三級管控機制,逐級壓實責任,及時發現問題和隱患并限時整改。我院通過不斷完善新冠肺炎疫情常態化的綜合醫院全方位、立體式核酸采集點管理模式,做好核酸采集點感染防控工作,運行成效明顯,對早期識別新冠病毒感染者,進一步干預起到了積極作用,以期為各級各類醫療機構在核酸采集點的規范建設和管理中提供參考。