三種修復(fù)方案用于后牙間隙型食物嵌塞的療效觀察*

王 艷 黃 旭 劉 景 李 賀

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院口腔科,新疆烏魯木齊市 830011; 2 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院口腔科

食物嵌塞(Food impaction)是臨床常見問題之一,機(jī)械性刺激局部組織,引起細(xì)菌定植,導(dǎo)致牙齦紅腫、充血、牙齦萎縮等,給患者生活帶來諸多不便,具有較大的危害性[1],根據(jù)間隙產(chǎn)生的時(shí)機(jī),分為間隙型食物嵌塞(靜止型食物嵌塞)和鄰接緊密型食物嵌塞(運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞)[2]。間隙型食物嵌塞是指在非咬合狀態(tài)下患牙之間部分或完全沒有鄰面接觸關(guān)系而導(dǎo)致食物嵌塞。臨床上常以牙線是否有阻力通過鄰面作為判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。間隙型食物嵌塞病因明確,通過恢復(fù)鄰接關(guān)系常可以得到有效治療[4]。本研究采用瓷嵌體、瓷貼面和大塊樹脂充填三種方式治療后牙間隙型食物嵌塞,觀察三種修復(fù)方案的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017—2020年在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院口腔科就診的146例后牙間隙型食物嵌塞患者,其中男82例,女64例,年齡18～60歲,平均年齡42.68歲,共180顆后牙(前磨牙62顆,磨牙118顆)。按照隨機(jī)雙盲法,將患者分為三組:Ⅰ組50例(60顆行瓷貼面修復(fù)),Ⅱ組49例(60顆行瓷嵌體修復(fù)),Ⅲ組47例(60顆行大塊樹脂充填)。研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 告知患者治療方案以及在牙體預(yù)備過程中可能有牙齦出血、疼痛等不適,如有疼痛,可進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。操作均由本科室一名副主任醫(yī)師獨(dú)立完成。嵌塞部位牙齦有紅腫者先去除局部刺激因素,沖洗上藥,待牙齦炎癥消除后再進(jìn)行以下操作。

Ⅰ組(瓷貼面組):用小號(hào)球鉆去除鄰面齲壞腐質(zhì)及無基釉,如鄰面有缺損或縫隙需用鄰面預(yù)備車針TC-11徹底打開鄰面,消除鄰面倒凹,設(shè)計(jì)就位方向,使瓷貼面能從頰舌側(cè)或冠方順利就位,保證磨除范圍在牙釉質(zhì)層,TF-21制備終止線以確定邊界。

Ⅱ組(瓷嵌體組):在橡皮障下用小號(hào)球鉆去除腐質(zhì)和無基釉,按照瓷嵌體洞型設(shè)計(jì)方案進(jìn)行牙體預(yù)備,設(shè)計(jì)為鄰合嵌體,盡可能保留天然牙體組織,保證嵌體合面>2mm牙體預(yù)備量,寬度>2.5mm,前伸、側(cè)方合均有足夠的瓷層厚度,聚合度外展2°～5°,不存在倒凹,并制備鳩尾增加固位,鳩尾寬度>1.5mm,邊緣線避開對(duì)合功能尖1mm。洞型的內(nèi)洞緣呈淺凹形、無邊緣斜面,使洞邊緣、洞壁和洞底從咬合面清晰可見,洞底近髓者用光固化氫氧化鈣墊底。牙體預(yù)備后,若局部存在較深的牙本質(zhì)暴露,即刻使用牙本質(zhì)粘接劑SE Bond(可樂麗菲露)封閉暴露的牙本質(zhì),避免后期粘接時(shí)牙本質(zhì)小管液外滲影響粘接,減輕粘接后牙本質(zhì)敏感[5]。

Ⅲ組(樹脂充填組):在橡皮障下用小號(hào)球鉆去除腐質(zhì)和無基釉,制備Ⅱ類洞型,窩洞消毒、吹干,使用Palodent鄰面成形系統(tǒng)(美國登士柏公司),插入木楔子,涂布SE Bond(可樂麗菲露)處理劑20s,三用槍弱氣流吹干,再涂抹粘接劑,輕吹,光照10s,Tetric N-Ceram Bulk Fill(廠商:Ivoclar Vivadent)樹脂一次性大塊充填窩洞,光固化30s。調(diào)合,拋光。

在自然光下對(duì)Ⅰ組和Ⅱ組用Vita 3D比色板比色,數(shù)碼單反相機(jī)記錄顏色,排齦線排齦,應(yīng)用CEREC SW 4.0系統(tǒng)(Sirona,德國)采集光學(xué)印模,將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綖豸斈君R恒生健齒加工廠,由同一技師進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì),選擇 IPS e.max? PRESS瓷塊(Ivoclar Vivadent),制作瓷嵌體或瓷貼面,臨時(shí)嵌體材料(Ivoclar Vivadent Systemp?.inlay)修復(fù)。修復(fù)體試戴,能順利就位,邊緣緊密,牙線測(cè)試鄰面接觸區(qū)松緊合適,色澤滿意。修復(fù)體粘接:氫氟酸處理修復(fù)體,橡皮障隔濕后使用Variolink?N(Ivoclar Vivadent)套裝進(jìn)行粘接,光固化,去除多余黏結(jié)劑,邊緣使用阻氧劑,再次光照。

醫(yī)囑及隨訪:保持口腔衛(wèi)生,禁用修復(fù)體咬硬物。囑患者1年和2年后隨訪,參照改良的美國公共健康協(xié)會(huì)修訂標(biāo)準(zhǔn)(USPHS),依次對(duì)三種修復(fù)方案采用盲法進(jìn)行評(píng)價(jià),由同一名未參與治療的醫(yī)師對(duì)修復(fù)體進(jìn)行相關(guān)評(píng)分。評(píng)估期間,評(píng)估人員不知患牙使用的具體修復(fù)技術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析,三組間有序分類的數(shù)據(jù)比較采用Redit分析,P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在牙體預(yù)備過程中,三組均可在無麻醉狀態(tài)下完成,患者舒適度較好;在佩戴臨時(shí)修復(fù)體期間,瓷嵌體組有3人出現(xiàn)冷熱敏感癥狀,瓷貼面組無明顯敏感癥狀;在粘接酸蝕過程中,瓷嵌體組有4人出現(xiàn)刺激感,瓷貼面組無明顯刺激感。由于樹脂充填組只需一次完成,無須制作臨時(shí)修復(fù)體,有3人在充填過程有冷熱敏感癥狀。三組患牙第1年隨訪有5例患者(共8顆患牙)失訪,失訪率為4.44%;第2年的隨訪觀察,有15例患者(共19顆患牙)失訪,失訪率為10.56%。

2.2 臨床療效比較 隨訪1年時(shí),修復(fù)體在邊緣密合、牙齦健康、鄰接關(guān)系、過敏癥狀、繼發(fā)齲、修復(fù)體脫落6個(gè)方面,三組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。隨訪2年時(shí),修復(fù)體在邊緣密合、過敏癥狀、繼發(fā)齲、修復(fù)體脫落4個(gè)方面,三組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但在牙齦健康、鄰接關(guān)系方面三組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表1、2。第1年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組發(fā)生食物嵌塞的比例為1.7%、3.5%、10.7%;第2年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組發(fā)生食物嵌塞的比例為5.4%、7.4%、28.8%。通過兩組間Redit分析發(fā)現(xiàn),Ⅰ組與Ⅲ組,Ⅱ組與Ⅲ組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),但Ⅰ組與Ⅱ組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 三種修復(fù)體修復(fù)評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 2年時(shí)三組間牙齦健康、鄰接關(guān)系統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

食物嵌塞是中老年人就診的常見主訴之一,其發(fā)病率為87.2%,高發(fā)年齡在60歲以上,下頜牙發(fā)生食物嵌塞占總數(shù)的59.88%,嵌塞牙位以磨牙或前磨牙間隙最多[6-7]。鄰接緊密型食物嵌塞約為間隙型食物嵌塞的2倍,牙體因長(zhǎng)期嵌塞食物沒有及時(shí)清理而引發(fā)齲壞,需要對(duì)齲壞部位進(jìn)行牙體修復(fù),以阻斷齲壞進(jìn)程[8]。

間隙型食物嵌塞的病因明確,健康人生理狀態(tài)下鄰面接觸區(qū)牙間隙寬度<60μm[9],因齲壞或缺損導(dǎo)致牙間隙寬度>100μm,正常觸點(diǎn)就會(huì)消失,食物很容易嵌入牙間隙,就會(huì)發(fā)生間隙型食物嵌塞,臨床表現(xiàn)為兩鄰牙間無鄰面接觸,臨床醫(yī)師用牙線檢查患處時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)牙線通過鄰面時(shí)阻力明顯減少或者消失[10]。治療間隙型食物嵌塞最有效的方法就是關(guān)閉間隙,借助修復(fù)體恢復(fù)成完整、牢固的鄰面接觸關(guān)系,從而達(dá)到阻止食物嵌入的目的。

隨著材料的不斷進(jìn)步,瓷貼面的粘接效果也越來越好,這歸于牙釉質(zhì)粘接界面為其提供強(qiáng)大的粘接力,它與貼面的固位和抗力關(guān)系密切,患牙需擁有足夠量的牙釉質(zhì)為修復(fù)體提供粘接面積,同時(shí)保證修復(fù)體有良好的強(qiáng)度[11]。有研究顯示[12]貼面粘接于牙釉質(zhì)表面的長(zhǎng)期成功率和抗折強(qiáng)度明顯大于牙本質(zhì)表面,理想的粘接界面應(yīng)有>50%的牙釉質(zhì),因此當(dāng)修復(fù)體和牙釉質(zhì)表面牢固地粘在一起時(shí),修復(fù)體與牙齒融為一體共同抵抗外力[13]。

瓷貼面作為改善牙體美學(xué)的修復(fù)方式之一,在改色、關(guān)間隙、修復(fù)牙體缺損等方面得到了廣泛的應(yīng)用[14]。雖然治療食物嵌塞不在瓷貼面的適應(yīng)證內(nèi),但瓷貼面在前牙能很好地恢復(fù)鄰接關(guān)系[15],在后牙也一樣可以,考慮到目前粘接技術(shù)發(fā)展之快,效果之好,只要保證粘接面有足夠的牙釉質(zhì),不用擔(dān)心粘接后脫落的問題,而且瓷貼面在合面只恢復(fù)牙齒邊緣嵴部分,不涉及合面尖窩接觸,后期咬合盡量調(diào)為輕咬合,鄰面部分可以通過加工廠進(jìn)行調(diào)整,恢復(fù)緊密的鄰接關(guān)系。因此,本研究首次選用瓷貼面來治療食物嵌塞,是對(duì)間隙型食物嵌塞治療方法的創(chuàng)新,雖然瓷嵌體也具有不錯(cuò)的優(yōu)越性,兩者在邊緣密合、牙齦健康、鄰接關(guān)系方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,均能解決食物嵌塞的通道問題,但瓷貼面磨除牙體組織更少,在隨訪中未出現(xiàn)術(shù)后敏感,說明保存更多的牙齒結(jié)構(gòu)減少了牙本質(zhì)小管的暴露,避免了醫(yī)源性刺激,有助于降低術(shù)后敏感性。

臨床中,有一些口內(nèi)已有單冠修復(fù)體但出現(xiàn)了食物嵌塞的病例,拆除單冠后發(fā)現(xiàn)鄰牙的鄰面形態(tài)在之前的醫(yī)生備牙過程中已被破壞,如果不恢復(fù)其鄰面的形態(tài),后期肯定會(huì)繼續(xù)嵌塞食物,如果為了恢復(fù)鄰面而行全冠預(yù)備,勢(shì)必?fù)p傷過大,所以對(duì)其鄰面進(jìn)行微創(chuàng)的瓷貼面修復(fù)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇,同時(shí)更換全冠修復(fù)體后,食物嵌塞癥狀就會(huì)有很大改善。

瓷嵌體作為另一種關(guān)閉鄰面間隙的方案,在設(shè)計(jì)過程中,可更準(zhǔn)確地控制咬合及鄰面接觸力度。體外實(shí)驗(yàn)研究表明[16]復(fù)合樹脂和瓷嵌體修復(fù)非齲性頸部缺損,瓷嵌體修復(fù)邊緣密合性較好,瓷嵌體邊緣微滲漏深度明顯小于樹脂充填。本研究在修復(fù)體粘接過程中Ⅱ組有個(gè)別患者出現(xiàn)了過敏癥狀,可能是由于嵌體對(duì)固位的要求,需要預(yù)備出鳩尾作為固位形,雖然牙體預(yù)備后對(duì)牙本質(zhì)暴露的部位采取了即刻封閉,但也有可能與磨除健康牙體組織有關(guān),隨著時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀逐漸減輕,在1年和2年隨訪時(shí)與其他兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這可能是生成了修復(fù)性牙本質(zhì)。

大塊充填樹脂是指可一次性充填4～5mm厚度的樹脂,且一次固化的新型復(fù)合樹脂材料[17]。大塊充填樹脂充填會(huì)面臨的一個(gè)重要問題,是聚合收縮和聚合收縮引起材料固化過程中產(chǎn)生的收縮應(yīng)力,聚合收縮和收縮應(yīng)力的增加可能影響修復(fù)體的邊緣密合性,形成邊緣微滲漏,導(dǎo)致繼發(fā)齲的產(chǎn)生[18]。本研究結(jié)果顯示在第2年隨訪時(shí)牙齦健康和鄰接關(guān)系三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,兩兩比較后發(fā)現(xiàn)Ⅱ組和Ⅲ組以及Ⅰ組和Ⅲ組之間都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,本研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ和Ⅱ組在第1年發(fā)生食物嵌塞的比例分別為1.7%和3.5%,第2年比例為5.4%和7.4%,均低于Ⅲ組的10.7%和28.8%,綜上說明Ⅰ組和Ⅱ組在治療間隙型食物嵌塞均優(yōu)于Ⅲ組,可能與Ⅲ組在口內(nèi)直接操作時(shí)存在解剖形態(tài)恢復(fù)困難和表面不易拋光造成菌斑聚集有關(guān),這可能與成型片的使用有關(guān),李亞亞等[19]認(rèn)為借助成型片用復(fù)合樹脂恢復(fù)鄰面形態(tài)無法獲得合適的鄰接關(guān)系,會(huì)增加食物嵌塞風(fēng)險(xiǎn),與本研究結(jié)果一致,成型片去除后的鄰面間隙靠楔子分開后鄰牙進(jìn)行控制,無法恢復(fù)理想的鄰接關(guān)系,可能與樹脂材料的聚合收縮以及收縮應(yīng)力有關(guān),形成樹脂邊緣微滲漏,發(fā)生食物嵌塞、牙齦紅腫。

本研究中,1年復(fù)查時(shí)有3例行瓷貼面和瓷嵌體修復(fù)后出現(xiàn)了食物嵌塞的癥狀,對(duì)這部分患者取模上合架后分析發(fā)現(xiàn),嵌塞部位與鄰牙邊緣嵴不在一個(gè)平面,與鄰牙有臺(tái)階,并且對(duì)合有高聳的牙尖,這符合食物嵌塞雙軸分類法[20]中的咬合軸,調(diào)合后當(dāng)天隨訪患者主觀感受即有明顯改善。

因此,瓷嵌體、瓷貼面和樹脂充填均可以關(guān)閉間隙型食物嵌塞的通道,但從遠(yuǎn)期效果和微創(chuàng)的角度更推薦使用瓷貼面修復(fù),它可以更有效、更微創(chuàng)地解決間隙型食物嵌塞,恢復(fù)理想的鄰面接觸區(qū)位置、形態(tài)、大小,解決靜息狀態(tài)下牙齒間隙過大的問題,再加上給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)合,在臨床當(dāng)中可以取得不錯(cuò)的效果,患者更容易接受,理論上擴(kuò)大了瓷貼面的適應(yīng)證范圍,也為臨床上治療間隙型食物嵌塞提供了一種選擇。