三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)不同治療時(shí)機(jī)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用對(duì)比

羅友明 廈門弘愛醫(yī)院神經(jīng)外科,福建省廈門市 361004

重型顱腦損傷(STBI)患者多數(shù)由于暴力直接或間接作用于頭部從而引發(fā)顱腦組織的損傷,表現(xiàn)為意識(shí)障礙、感覺障礙、頭痛、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等一系列癥狀,部分癥狀嚴(yán)重患者生命安全受到威脅,臨床主要通過去骨瓣減壓術(shù)(DC)等方式降低患者顱內(nèi)壓[1]。DC具備良好臨床效果,然而其導(dǎo)致患者顱腔完整密閉性受到破壞,易出現(xiàn)如陣發(fā)性頭痛、記憶能力下降等一系列并發(fā)癥,故開展顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)具有重要意義[2]。目前臨床常選擇三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù),由于鈦網(wǎng)具備良好理化性與抗壓性,且無磁性,對(duì)CT、MRI等影像學(xué)檢查影響不大,其效果被廣大醫(yī)生所認(rèn)可,但臨床中對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在一定爭(zhēng)議。目前臨床上多在DC后3～6個(gè)月進(jìn)行,但有大量研究表明早期甚至超早期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)效果更好。基于此,本文根據(jù)行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)的時(shí)間,對(duì)不同時(shí)期行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)的療效進(jìn)行比較,現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2021年1月我院100例行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)的STBI患者臨床資料,根據(jù)修補(bǔ)時(shí)間,將其分為A組(n=33)、B組(n=33)、C組(n=34)。納入標(biāo)準(zhǔn):均存在不同程度的顱骨缺損;術(shù)后切口均愈合、顱內(nèi)壓正常,病情趨于穩(wěn)定;年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):顱內(nèi)占位性病變、意識(shí)障礙、肢體殘缺者;合并嚴(yán)重心腦、肝腎功能障礙;有其他顱腦外傷手術(shù)史者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。A組中男21例,女12例;年齡18～65歲,平均年齡(42.31±6.97)歲;缺損部位:左額14例,右額9例,左顳頂9例,右顳頂1例。B組中男20例,女13例;年齡18～64歲,平均年齡(42.97±6.32)歲;缺損部位:左額11例,右額10例,左顳頂7例,右顳頂5例。C組中男21例,女13例;年齡18～64歲,平均年齡(42.97±6.32)歲;缺損部位:左額12例,右額8例,左顳頂9例,右顳頂5例。三組年齡、性別、缺損部位等一般臨床資料相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)的時(shí)間:A組于<3個(gè)月,B組于3～6個(gè)月,C組在>6個(gè)月。具體手術(shù)方法:患者于手術(shù)當(dāng)天剃發(fā),術(shù)前30min使用足量廣譜抗生素,行氣管插管與全身麻醉,酒精消毒后,按原切口或擴(kuò)大原切口范圍切開皮膚,用一次性電刀分離皮瓣,分離后將皮瓣內(nèi)側(cè)與硬腦膜表面徹底止血。于硬腦膜之上預(yù)留可吸收懸吊線3～5針,將塑形后的三維鈦網(wǎng)扣壓在骨窗上,與邊緣相距1～1.5cm,避免鈦網(wǎng)與骨窗間存在骨膜組織。三維鈦網(wǎng)扣壓后用鈦釘將其固定,并用預(yù)留懸吊線與對(duì)應(yīng)鈦網(wǎng)孔連接打結(jié)固定,預(yù)留硅膠引流管置于三維鈦網(wǎng)表面,最后將顳肌平鋪覆蓋鈦網(wǎng),將邊緣與三維鈦網(wǎng)間斷縫合。最后縫合帽狀腱膜與頭皮,手術(shù)部位用敷料覆蓋并加壓包扎防止出血。術(shù)后1～2d去除引流管,7～10d拆線。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分[3]:睜眼反應(yīng)1～4分,語(yǔ)言反應(yīng)1～5分、肢體運(yùn)動(dòng)1～5分,得分越高說明昏迷程度越低。(2)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分[4]:死亡,1分;植物生存,2分;意識(shí)清醒,無法進(jìn)行日常生活,3分;輕度殘疾,生活可基本自理,需額外保護(hù),4分;日常工作與生活無影響,5分。得分越高說明預(yù)后越好。(3)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分[5]:包括意識(shí)水平、視野、凝視、面癱、下肢運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、感覺、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、忽視癥等11個(gè)條目,各條目得分為0～2分、0～3分或0～4分,總分在0～42分,得分越高說明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。(4)Barthel指數(shù)(BI)[6]:包括進(jìn)食、洗澡、穿衣等10個(gè)條目,每條0～10分,共計(jì)100分,分值越高代表生活能力越好。

1.4 觀察指標(biāo) 于術(shù)后2周比較三組近期療效(GCS、GOS);于術(shù)后1年比較三組遠(yuǎn)期療效(GCS、GOS);于術(shù)后2周及術(shù)后1年比較三組神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)與BI指數(shù);比較三組術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效比較 術(shù)后2周三組患者GCS、GOS評(píng)分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1年三組患者GCS、GOS評(píng)分相較于同組術(shù)后2周時(shí)均明顯升高,且三組間整體比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其中A組術(shù)后1年GCS、GOS評(píng)分顯著高于B組、C組(P<0.05);B組、C組術(shù)后1年GCS、GOS評(píng)分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效比較分)

2.2 三組患者神經(jīng)功能缺損程度與BI比較 術(shù)后2周三組患者NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1年三組患者NIHSS評(píng)分相較于術(shù)后2周均明顯下降,且A組顯著低于B組、C組(P<0.05);三組患者BI指數(shù)較術(shù)后2周明顯上升,且A組顯著高于B組、C組(P<0.05);B組、C組術(shù)后1年NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者神經(jīng)功能缺損程度與BI比較分)

2.3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后1年內(nèi)三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

STBI患者經(jīng)DC等臨床治療后,易出現(xiàn)顱骨缺損的情況,導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不佳,為防止缺損顱骨對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)一步造成負(fù)面影響,及時(shí)修補(bǔ)患者缺損顱骨具有重要意義。三維鈦網(wǎng)具備良好理化性與抗壓性,修補(bǔ)牢固性強(qiáng),且無磁性,對(duì)CT、MRI等影像學(xué)檢查影響不大,已在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。本文中,三組患者行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后1年GCS、GOS評(píng)分均升高,說明三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)遠(yuǎn)期療效顯著。究其原因:三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)不僅能夠修補(bǔ)患者缺損顱骨,使患者避免因顱骨缺損畸形帶來外形異常,也能改善因患者顱骨缺損所致的頭痛、煩躁不安、智力減退、注意力不集中、大小便失禁等一系列顱骨缺損綜合征[7],對(duì)于患者意識(shí)障礙的改善與預(yù)后可產(chǎn)生積極影響。此外,本文發(fā)現(xiàn),行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后1年,患者NIHSS評(píng)分降低,BI指數(shù)升高,提示三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)能改善患者缺損的神經(jīng)功能,提高患者ADL水平。這可能是因?yàn)轱B骨修補(bǔ)手術(shù)可保持顱骨的完整性和密封性,使患者顱內(nèi)環(huán)境趨于正常,從而緩解因顱骨骨窗擠壓對(duì)腦組織產(chǎn)生的壓力,改善腦組織血流血供,促進(jìn)腦組織恢復(fù)正常,進(jìn)而使缺損神經(jīng)功能恢復(fù)。神經(jīng)功能、腦組織正常功能恢復(fù)后,患者ADL水平相應(yīng)提升。

對(duì)于修補(bǔ)缺損顱骨時(shí)機(jī),目前臨床上主流觀點(diǎn)認(rèn)為在骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月為宜,患者一般需滿足無顱高壓、腦組織膨脹、顱內(nèi)感染等手術(shù)條件,且手術(shù)于患者神經(jīng)功能恢復(fù)較好時(shí)擇期開展。然而臨床上患者恢復(fù)時(shí)間存在顯著差異,大量患者在DC后3個(gè)月內(nèi)已達(dá)到手術(shù)條件,同時(shí)胡月龍等[8]報(bào)道早期修補(bǔ)能取得更優(yōu)效果,曹栓柱等[9]甚至認(rèn)為超早期(4～6周)顱骨修補(bǔ)同樣具備一定可行性,可有效改善患者預(yù)后。目前臨床上對(duì)此無定論,但對(duì)于時(shí)機(jī)選擇,已有提前的趨勢(shì)。本文結(jié)果顯示,A組術(shù)后1年GCS、GOS均顯著高于B、C組,提示早期行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)療效優(yōu)于晚期,與前人研究相互印證。且A組NIHSS評(píng)分顯著低于B、C組,BI指數(shù)顯著高于B、C組,提示早期行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)神經(jīng)功能恢復(fù)程度與ADL均更優(yōu)。這可能是因?yàn)樵缙谛扪a(bǔ)缺損顱骨時(shí),對(duì)硬腦膜界面剝離創(chuàng)面更小,能減少對(duì)患者神經(jīng)功能損傷,使患者神經(jīng)功能更快恢復(fù),避免因神經(jīng)功能異常遷延日久所致惡性循環(huán),進(jìn)而促進(jìn)患者ADL提高,也有學(xué)者研究認(rèn)為這可能與早期顱骨修復(fù)可促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)更快恢復(fù)有關(guān)[10]。且三組患者并發(fā)癥情況無明顯差異,說明早期行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)并未導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加。

綜上所述,STBI患者早期行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù),不僅能確保療效更好,且對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、ADL提高有積極影響,安全性也可獲得保障。