骨損害SAPHO綜合征1例并文獻復習*

陳艷霞 鐘若英 昆明醫科大學第五附屬醫院 紅河州滇南中心醫院老年病科,云南省個舊市 661000

SAPHO綜合征是一種罕見的慢性免疫性疾病,臨床主要表現為滑膜炎(Synovitis)、痤瘡(Acne)、膿皰病(Pustulosis)、骨肥厚(Hyperostosis)和骨髓炎(Osteomyelitis),其患病率低于1/100 000。近年來,雖有越來越多該病的臨床報道,但其病因和發病機制尚不清楚,加之臨床醫生缺乏對本病的整體認識,導致誤診、漏診以及治療的延誤。現就本院收治的1例漏診10余年的SAPHO綜合征進行報道,旨在分析漏診原因并提高對SAPHO綜合征的認識。

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者,女,55歲,以“反復胸骨柄及左肩部疼痛10余年”為主訴于2012—2022年多次收住個舊市人民醫院骨科、疼痛科、老年病科?；颊?0余年前無明顯誘因感左肩部疼痛伴胸骨柄處酸痛,按壓時明顯,至我院骨科住院,完善相關檢查診斷為“頸椎病”,予小針刀、神經阻滯、理療、營養神經等對癥處理后癥狀好轉出院,胸骨柄處酸痛未加以重視。2017年再次因左肩部及胸骨柄處疼痛收住我院疼痛科,完善相關檢查診斷為“神經根型頸椎病”,同期發現胸骨柄形態異常,未予重視及特殊處理。近5年來定期復查胸骨柄病變無進展。2022年4月因“發熱”收住我科,復查胸部CT見胸骨蟲蝕樣改變,予進一步行胸部MRI見胸骨柄、胸骨體、雙側鎖骨鎖骨端、胸骨柄鄰近的雙側肋骨不均勻高信號病變,進一步完善胸骨骨髓穿刺未見異常,建議患者至上級醫院行胸骨柄活檢、PET-CT及骨掃描檢查明確病變性質。2022年5月患者至中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院住院,行PET-CT示胸骨柄骨質密度不均勻增高,鄰近胸骨體及雙側鎖骨、第1肋骨(胸鎖關節消失、融合),糖代謝輕微增高,骨鹽代謝明顯增高;骨掃描示胸骨及雙側胸鎖關節示蹤劑高攝取。未予特殊治療。2022年8月8日返回至我院老年病科住院,進一步完善全脊柱MRI示胸骨及鎖骨胸骨端骨質病變,其余脊柱關節退行性變。其間聯系上海第六人民醫院遠程會診,診斷SAPHO綜合征。自患病以來無皮疹、痤瘡、掌跖膿皰,既往有“高血壓”病史2年,血壓最高達160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),規律服用琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg,血壓控制可;否認其余特殊病史及家族史。入院查體:體溫36.5℃,脈搏60次/min,呼吸18次/min,血壓119/80mmHg,無皮疹、痤瘡,心肺腹查體未見明顯異常,脊柱彎度正常,無畸形,活動度正常,左側頸肩、雙側胸鎖關節、胸骨柄壓痛,余四肢各關節無紅腫、壓痛,神經系統無陽性體征。

1.2 實驗室資料 近10年反復多次血常規、尿常規、糞常規、血糖、血脂、炎癥指標、腫瘤標志物、骨堿性磷酸酶、血鈣磷、 骨鈣素、β膠聯降解產物、性激素、甲功、肝腎功、自身免疫抗體、補體、HLA-B27、TNF-α、白介素-6、免疫球蛋白定量均正常。胸骨骨髓穿刺:分類正常,全片未見異常細胞。胸骨柄活檢:胸骨柄板層骨及增生活化的軟骨組織伴廣泛鈣化。

1.3 影像學資料 2016—2022年個舊市人民醫院胸部CT:雙側鎖骨鎖骨端、胸骨柄、胸骨體骨質密度不均勻增高,可見蟲蝕樣改變,見圖1。MRI:胸骨柄形態不規則,雙側鎖骨、胸骨柄、胸骨體骨質信號不均勻,邊緣毛糙,見圖2。2022年5月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院PET-CT:胸骨柄骨質密度不均勻增高,鄰近胸骨體及雙側鎖骨、第1肋骨(胸鎖關節消失、融合)、第5頸椎均可見類似改變,糖代謝輕微增高,骨鹽代謝明顯增高,見圖3;骨掃描:胸骨及雙側胸鎖關節示蹤劑高攝取,見圖4。2022年8月個舊市人民醫院骨密度:正位腰椎L1～L4骨密度(BMD)測量值為0.938g/cm2,其T值為-1.5,Z值為-0.1;左股骨近端骨密度(BMD)測量值為0.831g/cm2,其T值為-0.8,Z值為0.3;診斷:腰椎、左股骨骨量減少;脊柱MRI:頸椎、胸椎及腰椎退行性改變;胸骨及鎖骨胸骨端骨質病變。

圖1 胸骨柄蟲蝕樣改變 圖2 胸骨柄形態不規則,邊緣毛糙

圖3 胸骨柄骨質密度不均勻

圖4 胸骨及雙側胸鎖關節增高,骨鹽代謝增高示蹤劑高攝取

1.4 診斷 (1)SAPHO綜合征;(2)絕經后骨質疏松癥;(3)神經根型頸椎病;(4)高血壓2級中危組。

2 治療

針對SAPHO綜合征給予塞來昔布0.2g,1次/d治療,疼痛緩解不明顯,后給予靜脈注射唑來膦酸5mg抑制破骨細胞并兼顧抗骨質疏松,患者疼痛明顯緩解,目前病情穩定。

3 討論

SAPHO綜合征是一種罕見的以皮膚和骨關節損害為特征的慢性無菌性炎癥,目前其病因和發病機制尚不清楚,可能在遺傳、感染、環境等多因素共同作用下自身免疫反應導致的免疫損害,好發于40～60歲,女性稍多,其臨床表現具有高度異質性且多不典型[1]。皮膚損害多表現為無菌性膿皰病、嚴重痤瘡;骨關節病變最易累及前上胸壁(65%～90%)和脊柱(約33%),主要表現為骨炎、骨肥厚、滑膜炎、關節炎,癥狀為受累部位骨關節反復疼痛、腫脹,伴或不伴晨僵,病情遷延不愈,可持續數月至數年[2]。

SAPHO綜合征的診斷主要基于臨床表現和影像學,目前應用最廣泛的診斷標準[3]:(1)骨關節表現+聚合性痤瘡/爆發性痤瘡或化膿性汗腺炎;(2)骨關節表現+掌跖膿皰病;(3)骨肥厚(前胸壁/四肢或脊柱)伴或不伴皮膚損害;(4)慢性復發性多灶性骨髓炎(中軸關節或外周關節)伴或不伴皮膚損害。滿足上述四項之一即可診斷。影像學檢查是發現SAPHO綜合征骨損害的重要診斷依據,包括X線、CT、MRI、PET-CT、骨掃描等檢查手段,在疾病初期常無明顯異常改變,隨著疾病進展可出現受累部位溶骨性或硬化性改變。X線平片可大致顯示骨炎和骨肥厚等改變;CT、MRI更靈敏檢測到骨質破壞區、骨和軟組織水腫改變以及活動性病變;PET-CT可以顯示全身骨關節情況,發現放射性濃聚時進一步行局部CT顯像,同時進行定位定性提高診斷準確性;骨顯像可顯示骨內異常代謝活動,當示蹤劑異常濃聚胸鎖關節、胸骨柄等部位呈現“牛頭征”,是該病的高度特異性表現[4]。對于具有典型皮膚損害和骨關節病變者診斷較為容易,但當骨關節病變不典型或缺乏皮膚損害時極易誤診。

本病的治療以緩解癥狀、延緩病情發展為目的,首選非甾體類抗炎藥(NSAIDs)對癥止痛處理,當病情無法控制時可選擇抗風濕藥物、糖皮質激素二線治療,近年來生物制劑如TNF-α拮抗劑、IL-1、IL-17/23抑制劑可作為難治性患者的三線治療[5-6],據國外最新研究報道靜脈注射雙膦酸鹽可通過抑制破骨細胞而促進NSAIDs難治性患者的長期緩解[7]。

本例患者表現為反復胸骨柄及左肩部疼痛,無皮膚損害表現,早期影像學僅支持頸椎病診斷,而胸骨無明顯異常改變,導致接診醫生只注重頸椎病而忽視胸骨柄疼痛。2017年發現胸骨柄形態異常,近5年定期復查無進展,直至2022年4月復查見胸骨蟲蝕樣改變,才引起重視,進一步行PET-CT、骨掃描等檢查,并多學科會診才得以確診。該例患者前期骨關節病變不典型且無皮膚損害表現,加之患者反復多次就診于非?？瓶剖?導致診斷延誤。值得深思,應加強臨床及影像科醫師對SAPHO 綜合征知識的學習,掌握其臨床表現及診斷要點,在臨床工作中接診到以骨關節病變和(或)掌跖膿皰病、嚴重痤瘡的患者應警惕SAPHO 綜合征,并通過仔細詢問病史(有無皮膚損害表現),仔細查體(是否有手掌及足底膿皰疹、關節壓痛、腫脹等)尋找診斷線索,及時行必要的影像學檢查,從而早期診斷及治療,防止病情遷延,爭取較理想的預后。