基于FMEA模式下呼吸機集束化管理策略對ICU重癥患者呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防作用

黃麗梅 江蘇省啟東市中醫(yī)院 226200

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是臨床最常見的醫(yī)院獲得性感染,據(jù)不完全統(tǒng)計[1],機械通氣患者并發(fā)VAP為5.0%～15.0%,死亡率約為10.0%。尤其是重癥監(jiān)護室(ICU)患者病情危重,抵抗力差,在機械通氣過程中,管理措施不當、衛(wèi)生管理不佳等原因,均會增加VAP發(fā)生風險,此時會延長患者機械通氣時間、ICU留治時間,增加患者治療費用[2]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種具有前瞻性可評估的高風險醫(yī)療護理流程,在風險事件發(fā)生前進行預(yù)測評估,并制定針對性且可矯正的風險管理措施,能有效降低風險事件的發(fā)生[3]。集束化管理策略是指集合一系列具備循證支持的護理措施處理某種難治性疾病[4]。但在制定集束化管理策略時,不僅要具備充分的臨床證據(jù)支持,也要考慮各項措施實施的可行性。本文旨在探討基于FMEA模式下呼吸機集束化管理策略對ICU重癥患者VAP發(fā)生風險的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月—2021年8月我院ICU收治的92例機械通氣患者作為觀察對象,以抽簽法隨機分為兩組,各46例。對照組男26例,女20例;年齡25～72(48.82±5.68)歲;疾病類型:肺部感染24例,多器官功能衰竭12例,顱腦損傷10例;APACHEⅡ評分14～20(16.73±1.25)分。觀察組男24例,女22例;年齡25～74(50.01±5.72)歲;疾病類型:肺部感染20例,多器官功能衰竭14例,顱腦損傷12例。APACHEⅡ評分14～20(17.02±1.31)分。兩組患者基線資料有同質(zhì)性(P>0.05),具有可比性。該研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批標準,并審核通過。納入標準:(1)入組患者符合ICU收治指征;(2)機械通氣時間≥48h;(3)入組前無肺部感染;(4)患者或其家屬對研究知情,并簽署同意書。排除標準:(1)伴有嚴重的基礎(chǔ)病變,比如休克、氣胸、心力衰竭等;(2)伴有精神障礙分裂癥、認知異常者;(3)患有凝血異常、血液疾病者;(4)研究期間退出者。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理。即對患者進行胃腸保護、營養(yǎng)支持,保持氣道通暢,做好人工氣道的維護、基本衛(wèi)生護理、心理疏導及健康教育。護理人員在操作時,嚴格遵守無菌操作原則及操作規(guī)程,貫徹手衛(wèi)生執(zhí)行,病房嚴格消毒,嚴格執(zhí)行探視制度,注意氣道內(nèi)痰液色、質(zhì)、量,必要時做痰培養(yǎng)及細菌鑒定。觀察組采用基于FMEA模式下呼吸機集束化管理策略:(1)尋找潛在的失效原因。護理人員通過查閱文獻資料及既往的實踐經(jīng)驗,有效識別及分析潛在的失效模式,分析失效原因,并計算每項失效原因風險優(yōu)先指數(shù),以此得出幾項問題:手衛(wèi)生意識不夠,床頭抬高度數(shù)不到位、口腔沖洗流程不規(guī)范、氣囊管理不到位。(2)計算風險優(yōu)先指數(shù)(RPN)。RPN包括估算失效模式發(fā)生風險(O)、易偵測度(D)及嚴重度(S),均以0～10分進行估算,RPN=O×D×S,若RPN值越高,表明風險值越高。經(jīng)計算后得出:手衛(wèi)生意識不夠:RPN值為450分;床頭抬高度數(shù)不到位:RPN值為450分;口腔沖洗流程不規(guī)范:RPN值為400分;氣囊管理不到位:RPN值為450分。(3)集束化管理策略改進措施。①加強護理人員的護理質(zhì)量管理。感控小組需做好科室人員的專業(yè)培訓,注重手衛(wèi)生的清潔與消毒工作,嚴格掌握手衛(wèi)生指征,規(guī)范七步洗手法,杜絕以戴手套代替手衛(wèi)生,將手衛(wèi)生納入環(huán)節(jié)質(zhì)量考評。將科室各項操作的手衛(wèi)生規(guī)定細化,并將手衛(wèi)生落實情況和違規(guī)情況與個人績效掛鉤。②強化細節(jié)性管理。a.除了有禁忌證者,可適當抬高床頭30°～45°,翻身后及時檢查床頭角度測量儀上刻度是否符合要求,避免床頭抬高角度不到位。b.每日8:30、14:30、20:30評估1次患者口腔狀況,監(jiān)測口腔pH值,pH值中性時選擇0.1%氯己定溶液進行口腔護理;pH值>7時選擇2%～3%硼酸溶液;pH值<7時選擇2%碳酸氫鈉溶液。對口插管患者口腔沖洗流程進行培訓,保證人人考核過關(guān),并將該操作納入臨床能力考核,提高口腔沖洗規(guī)范性。c.評估氣道的通暢度、痰液的黏稠度,選擇合適的氣道濕化方式,可使用沐舒坦添加生理鹽水霧化吸入;嚴格掌握吸引指征,按需實施氣道內(nèi)吸引,如患者出現(xiàn)頻繁嗆咳、血氧飽和度下降或血氣分析指標惡化、肺部聽診粗濕啰音、氣道高壓報警等及時吸引。d.定時檢查氣囊壓力,采用美國柯惠泰科專用氣囊壓力監(jiān)測表監(jiān)測氣囊壓,每次測量時充氣壓力高于理想值2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),保證氣囊壓力維持在25～30cmH2O,減少誤吸、氣管黏膜損傷的發(fā)生。科室成立氣道管理小組,小組成員不定期對氣囊壓力情況進行監(jiān)測和抽查,存在問題及時反饋、落實到人。e.每天上午可評估患者意識及拔管可行性,當患者鎮(zhèn)靜Ramsay評分2～4分、自主呼吸恢復且能滿足機體需求、血氣分析結(jié)果滿意,進行脫機試驗后拔管。(4)反饋與改進。根據(jù)我院ICU實際情況及VAP預(yù)防控制指南,加強ICU醫(yī)護人員的專業(yè)培訓及考核,組建FMEA小組,定期監(jiān)督及核查感染情況,每月組織1次VAP預(yù)防及護理知識講座及呼吸機集束化管理技能培訓,要求人人掌握、人人考核過關(guān),并強化科室手衛(wèi)生、消毒隔離等各項規(guī)章制度。并每3個月重新評估1次RPN值,重新分析可能引起VAP的相關(guān)措施,再次制定相應(yīng)的集束化護理管理措施。兩組連續(xù)干預(yù)至出院結(jié)束。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組住院期間VAP發(fā)生率;(2)比較兩組干預(yù)前、干預(yù)72h后動脈血氣分析,即抽取患者動脈血3ml,采用動脈血氣分析儀(美國沃芬ILGEM3500)分析動脈血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2);(3)比較兩組患者機械通氣時間及住院時間;(4)比較兩組干預(yù)前后手衛(wèi)生、無菌技術(shù)正確執(zhí)行率;(5)比較兩組干預(yù)前后RPN值,計算平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間VAP發(fā)生率比較 觀察組VAP發(fā)生率為2.17%(1/46),明顯低于對照組的17.39%(8/46),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.434,P=0.035)。

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)72h后動脈血氣分析比較 干預(yù)前兩組PaO2、PaCO2無統(tǒng)計學差異(P>0.05);干預(yù)72h后兩組PaO2、PaCO2較干預(yù)前改善,且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)72h后動脈血氣分析比較

2.3 兩組機械通氣時間、住院時間比較 觀察組機械通氣時間、住院時間于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組機械通氣時間、住院時間比較

2.4 兩組執(zhí)行率比較 干預(yù)后觀察組手衛(wèi)生、無菌技術(shù)執(zhí)行率高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手衛(wèi)生、無菌技術(shù)執(zhí)行率比較[n(%)]

2.5 兩組干預(yù)前后RPN值比較 干預(yù)前兩組各項RPN值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預(yù)后觀察組各項RPN值明顯降低,且低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組干預(yù)前后RPN值比較分)

3 討論

ICU是集中救治與監(jiān)護危急重癥患者的主要部門,由于患者病情復雜、疾病危重、進展快、體征不穩(wěn)定等,多需要采用多種監(jiān)護措施,以提高患者治療效果。機械通氣是ICU患者常用的治療方法,VAP是機械通氣患者常見的并發(fā)癥,也是致患者死亡的主要原因[5]。由于ICU患者護理難度高,護理風險較多,護理質(zhì)量直接與患者生命健康密切相關(guān),此時采用合理、高效的護理措施成為臨床研究重點。ICU常規(guī)護理主要遵醫(yī)囑展開治療性操作,而且ICU護理工作繁重,護士疲于應(yīng)對患者各種不適、急性癥狀,護理被動,會進一步增加護理工作量,使護理效果不佳[6]。集束化管理策略多包括幾項簡單易操作的循證實踐管理措施,且呼吸機集束化管理策略已被研究證實[7]。但該護理策略強調(diào)患者各項護理措施必須全部落實,其綜合效益高于單獨措施的效益,可隨著具備循證醫(yī)學證據(jù)的管理策略不斷涌現(xiàn),嚴重影響護理人員實施依從性。FMEA分析法可更好暴露失效原因,量化各種潛在風險,使護理人員明確目前工作中亟須改善,并能重點掌握及了解預(yù)防VAP發(fā)生的重點環(huán)節(jié),以此能簡化集束化護理措施,提高護理工作的有效性及針對性[8]。

本文觀察組VAP發(fā)生率為2.17%,低于對照組的17.39%,干預(yù)后動脈血氣分析改善程度高于對照組,機械通氣時間與住院時間短于對照組(P<0.05)。據(jù)謝小敏等[9]研究報道FMEA分析干預(yù)后患者VAP發(fā)生率為11.73%,低于對照組的24.29%,且風險優(yōu)先系數(shù)明顯降低(P<0.05)。多研究表明基于FMEA模式下呼吸機集束化管理策略可降低ICU重癥患者VAP發(fā)生率,加快患者康復進程。原因是:基于FMEA模式下呼吸機集束化管理策略,護理人員有效識別及分析潛在的失效模式,分析失效原因,并計算每項失效原因風險優(yōu)先指數(shù),并將幾項失效原因列為失效模式,并將失效模式與相應(yīng)的干預(yù)措施掛鉤,可激發(fā)護士護理操作的主動性,并通過反饋和改進,及時發(fā)現(xiàn)新的問題,從而減少護理風險,促進患者康復;此外改進集束化管理策略,比如抬高床頭,嚴密監(jiān)測口腔pH值,合理使用漱口液;準確使用鎮(zhèn)靜劑、硫糖鋁等藥物,定期檢測調(diào)整氣囊壓力,故能減少誤吸、VAP的發(fā)生[10]。

本文觀察組干預(yù)后手衛(wèi)生意識不夠、床頭抬高度數(shù)不到位、口腔沖洗流程不規(guī)范、氣囊管理不到位風險優(yōu)先指數(shù)(RPN)均低于對照組(P<0.05)。提示基于FMEA模式下呼吸機集束化管理策略可降低導致VAP發(fā)生相關(guān)原因的風險性,對降低VAP發(fā)生起到重要促進意義。本文結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后手衛(wèi)生、無菌技術(shù)執(zhí)行率分別為100.0%、100.0%,高于對照組的84.78%、82.61%(P<0.05)。王曉俊等[11]在ICU醫(yī)院感染控制中應(yīng)用FMEA模式三管風險評估與管理,實施后護理人員的手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作的正確執(zhí)行率為91.22%、85.96%,均高于實施前的75.43%、70.17%(P<0.05)。再次證明FMEA分析法對醫(yī)院感染防控有著重要意義,提高護理人員的操作規(guī)范性及有效性。分析原因:基于FMEA模式下呼吸機集束化管理策略,將失效模式進行分類,明確護理干預(yù)的輕重緩急,通過計算失效原因風險優(yōu)先指數(shù),降低失效模式帶來的風險性,并對呼吸機集束化護理內(nèi)容進行管理和改進,制定可靠、高效的改進措施,并對其進行跟蹤與控制,使醫(yī)護人員能更直觀了解操作規(guī)范性對醫(yī)療護理質(zhì)量的影響,從而提高其操作的主動性及有效性[12]。

綜上所述,基于FMEA模式下呼吸機集束化管理策略,具備的系統(tǒng)化、前瞻性風險分析法,科學地改進了護理工作流程,故能降低ICU重癥患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率,改善血氣分析,加快患者康復進程,降低VAP發(fā)生的風險系數(shù)。但因該研究樣本量少,可能會造成實驗結(jié)果的偏倚性,故更需臨床深入研究。