血清sFas、IL-17對急性淋巴細胞白血病化療效果的預測價值*

雷小茹,戴進前,任婧婧,袁茂文

西安市中心醫院血液科/西安市血液病研究所,陜西西安 710000

急性淋巴細胞白血病(ALL)占全部成人急性白血病的20%～30%[1]。有研究報道顯示,ALL經過系統性治療后,完全緩解(CR)率可達70%～90%,3～5年無病生存率為30%～60%,而未達到CR的患者則需要接受挽救治療,提高其生存率[2]。有學者指出,細胞凋亡是化療藥物抑制腫瘤細胞增殖的重要機制之一[3]。據文獻報道,跨膜蛋白(Fas)介導的細胞凋亡在白血病的發生和發展中發揮著重要作用,而血清可溶性Fas(sFas)是一種受體蛋白,因Fas基因轉錄本剪切酶出現異常,缺乏跨膜區的Fas大量形成,并從細胞膜脫落形成sFas,影響細胞凋亡[4]。另有學者指出,炎癥反應在惡性腫瘤的發病機制中發揮著重要作用,與腫瘤細胞增殖、侵襲及血管生成密切相關[5]。而白細胞介素(IL)-17可與其受體相互結合后介導不同的炎癥反應,不僅可引起慢性炎癥反應,還可加快慢性炎癥反應的進程,參與腫瘤的發生和發展[6]。本研究重點分析血清sFas、IL-17對ALL患者化療效果的預測價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2021年12月西安市中心醫院收治的110例ALL患者作為研究對象,根據化療效果分為化療無效組(20例)和化療有效組(90例)。納入標準:(1)ALL符合《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南(2016年版)》[7]中相關診斷標準;(2)經骨髓象、血液檢查等確診;(3)費城染色體陰性;(4)年齡<60歲。排除標準:(1)肝、腎等臟器功能不全;(2)合并嚴重感染性疾病;(3)合并其他惡性腫瘤;(4)合并自身免疫性疾病;(5)伴有認知障礙、精神障礙;(6)非原發性白血病;(7)既往有白血病相關放、化療史;(8)經腰椎穿刺檢查結果證實伴有中樞神經系統受累。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經西安市中心醫院倫理委員會審核通過。

1.2化療方案 參照《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南(2016年版)》[7]相關內容實施治療,全部患者依據病情和實際情況選用VDP方案聯合環磷酰胺和左旋門冬酰胺酶組成的VDCLP方案治療,具體內容包括靜脈注射長春新堿(深圳萬樂藥業有限公司,國藥準字:H44021772,規格:1 mg)2 mg,1次/周,共4周;于化療第1～3天、第15～17天靜脈注射柔紅霉素(深圳萬樂藥業有限公司,國藥準字:H44024361,規格:20 mg)40～60 mg/d;口服潑尼松(廣東南國藥業有限公司,國藥準字:H44021868,規格:5 mg)40～60mg/(m2·d),每日一次,于治療第15天開始逐步減量。于治療第1、15天靜脈注射環磷酰胺(深圳市凱利維醫療器械有限公司,國藥準字:H32024654)600 mg/m2。于治療第19～28天靜脈注射左旋門冬酰胺酶(Kyowa Hakko Kogyo Co.,Ltd.,批準文號:H20090520)6 000 U/m2。也可采用Hyper-CVAD方案治療,一般以4周為基礎。化療期間予以止吐、器官保護等常規支持治療;伴有出血患者予以成分輸血;伴有感染者早期予以抗菌藥物治療。

1.3化療效果判定及分組方法 所有患者均于誘導治療第28天時評估化療效果,參照《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南(2016年版)》[7]中相關內容進行判定。(1)完全緩解(CR):外周血無原始細胞,無髓外白血病(無淋巴結腫大、脾大,無皮膚、牙齦浸潤,無中樞神經浸潤);骨髓三系造血恢復,原始細胞≤5%;外周血中性粒細胞計數>1.0×109/L;血小板計數(PLT)>100×109/L;4周內無復發。(2)CR伴血細胞不完全恢復(CRi):PLT<100×109/L和(或)外周血中性粒細胞計數≤1.0×109/L,其他滿足CR的標準。總反應率=(CR例數+CRi例數)/總例數×100%。將治療完成后達到上述CR和CRi標準的ALL患者納入化療有效組(90例),剩余患者納入化療無效組(20例)。

1.4資料收集 設計基線資料調查表,詳細統計患者的臨床資料,包括性別、年齡、體質量指數、吸煙史、飲酒史、免疫表型、危險度分層、化療方案。

1.5實驗室指標檢測 所有患者均于入院第2天清晨采集空腹靜脈血6 mL[分為2支試管(抗凝試管和離心試管)]和骨髓。(1)血常規:取1支靜脈全血標本,于-80 ℃環境下保存待檢。采用日本希森美康XN9000全自動血細胞分析儀檢測血紅蛋白(Hb)、白細胞計數(WBC)、紅細胞計數(RBC)及PLT。正常參考值范圍為Hb:男性120～160 g/L,女性110～150 g/L;RBC:男性(4.0～5.5)×1012/L,女性(3.5～5.0)×1012/L;WBC:成人(4.0～10.0)×109/L;PLT:(100～300)×109/L。(2)血清sFas、IL-17:取1支試管標本,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑為10 cm,離心后取血清于當日檢測。分別采用深圳晶美生物工程有限公司、上海恒遠生物科技有限公司的試劑盒,均以酶聯免疫吸附試驗檢測血清sFas、IL-17水平。(3)融合基因篩查:取骨髓或外周血標本檢測。

2 結 果

2.1化療效果 110例ALL患者治療后有82例達到CR,8例達到CRi,總反應率為81.82%(90/110)。

2.2化療無效組和化療有效組基線資料比較 化療無效組和化療有效組性別、年齡、體質量指數、吸煙史、飲酒史、免疫表型、危險度分層、化療方案比例比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 化療無效組和化療有效組基線資料比較[n(%)或

2.3化療無效組和化療有效組6項指標水平比較 化療無效組血清sFas、IL-17水平均明顯高于化療有效組,差異均有統計學意義(P<0.05);化療無效組和化療有效組Hb、WBC、RBC和PLT水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 化療無效組和化療有效組6項指標水平比較

2.4多因素Logistic回歸分析 將血清sFas、IL-17水平作為自變量,將ALL患者化療效果(無效=1,有效=0)作為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,血清sFas和IL-17分別每增加1個單位,ALL患者化療無效的風險就增加2.171、2.151倍(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.5血清sFas、IL-17水平對ALL患者化療效果的預測價值 將ALL患者入院第2天血清sFas、IL-17水平作為檢驗變量,ALL患者化療效果(無效=1,有效=0)作為狀態變量,ROC曲線分析結果顯示,ALL患者入院第2天血清sFas、IL-17水平單項及聯合檢測對ALL患者化療效果預測的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.762、0.752、0.874,2項指標聯合檢測的預測價值最好。見表4、圖1。

圖1 血清sFas、IL-17水平單項及聯合檢測預測ALL患者化療效果的ROC曲線

表4 血清sFas、IL-17水平對ALL患者化療效果的預測價值分析

2.6血清sFas、IL-17水平與ALL患者實驗室指標水平的相關性 Pearson相關分析結果顯示,ALL患者血清sFas、IL-17水平與Hb、WBC、RBC、PLT和ECOG評分均無關(P>0.05)。見表5。

表5 血清sFas、IL-17水平與ALL患者實驗室指標水平的相關性

2.7不同臨床特點ALL患者血清sFas、IL-17水平比較 不同臨床特點(免疫表型和危險度分層)ALL患者血清sFas、IL-17水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 不同臨床特點ALL患者血清sFas、IL-17水平比較

2.8血清sFas、IL-17水平與不同臨床特點ALL患者的相關性 點二列相關性分析結果顯示,血清sFas、IL-17水平與ALL患者免疫表型、危險度分層均無關(P>0.05)。見表7。

表7 血清sFas、IL-17水平與不同臨床特點ALL患者的相關性

3 討 論

近年來,隨著化療方案的改進、醫療技術的進步等,臨床對于成人ALL常采用多種藥物聯合的強化療方案進行誘導治療,可更早獲得CR,且CR率已明顯提高[8]。但仍有部分ALL患者接受治療后未達到CR,還需接受其他治療,遠期療效并不理想,長期生存率較低,患者預后風險較高[9]。秦曉璐等[10]研究表明,102例初診費城染色體陰性ALL患者中,經4周誘導治療后,CR率為79.41%,仍有近20%的患者未達到CR,不利于患者預后。本研究結果顯示,110例ALL患者治療總反應率為81.82%,與上述研究結果相近,甚至略高,分析原因可能與本研究中的療效標準包含了治療后達到CRi有關,患者數量得以增加,比例更高。目前,ALL患者病情判斷、療效監測仍然是臨床上研究的重點、熱點,且已開展了大量的相關研究。有研究表明,細胞和分子遺傳學異常對ALL患者病情進展和治療反應具有較大影響,染色體檢查對于ALL的診斷、治療和預后具有重要意義[11]。在染色體數目異常中,二倍體組(超二倍體,即有50條或更多染色體數目;亞二倍體,<46條染色體)與臨床預后具有相關性,其中超二倍體預后好,約6%～7%的成人ALL具有超二倍體,但ALL患者同時具有超二倍體和染色體結構異常易出現耐藥,化療效果不好,預后差[12]。染色體結構異常包括染色體易位和染色體缺失等,雖具有不同的臨床癥狀和免疫表型,但具有共同的特點,如發病時WBC升高,易發生髓外浸潤和耐藥,常規化療效果差,預后不良[13]。由上述內容可知,通過檢測ALL患者的染色體情況,有助于指導后續治療方案的選擇和優化,但染色體檢查過程較為繁雜,操作難度高,檢查時間通常較長,可能會延誤患者的治療,不利于普及,而且價格昂貴,也難以重復檢查。

曾瑤等[14]研究表明,促進細胞凋亡是化療藥物殺傷腫瘤細胞的主要作用機制之一,化療藥物常通過抑制BCL-2與C-MYC的表達促進細胞凋亡,并且某些化療藥物可誘導腫瘤細胞的Fas表達,是藥物殺傷腫瘤細胞的機制之一,如順鉑。Fas是腫瘤壞死因子(TNF)受體家族的一個受體,可通過兩種途徑介導細胞凋亡,一種途徑是Fas可誘導過度活躍的Fas陽性免疫細胞凋亡,促進機體維持免疫自穩;另一種途徑是可誘導異常細胞凋亡,充分發揮免疫監視作用[15]。而血清sFas是經過替代剪切的mRNA突變體編碼翻譯的缺乏跨膜編碼序列功能區的蛋白質,這種突變主要是由于Fas基因內含子7/外顯子8區的插入缺失所致,發生這種突變后會影響細胞凋亡反應[16]。IL-17是一類主要由活化CD4+淋巴細胞產生的具有促進炎癥反應的細胞因子,能激活T淋巴細胞,作用于多種細胞和組織,并且可誘導間質細胞分泌炎性和造血細胞因子,如IL-6、IL-8,也可誘導成纖維細胞支持CD34造血祖細胞的生長和分化,與自身免疫性疾病和腫瘤的發生和發展密切相關[17]。何光翠等[18]研究表明,達到CR的急性白血病患者血清IL-17水平明顯低于未緩解患者,證明IL-17與急性白血病的發生和發展有關。本研究發現,血清sFas、IL-17與ALL患者病情和化療效果存在一定的關系,探尋其中可能的原因為血清sFas可導致正常Fas難以發揮凋亡作用,引發腫瘤細胞免疫逃逸,使腫瘤細胞逃避機體通過Fas系統途徑的免疫清除機制,腫瘤細胞未得到有效清除,仍大量增殖、生長,進而影響化療效果,增加化療無效的風險[19]。而IL-17可與IL-6受體相互結合,進而介導炎癥反應,加快炎癥反應進程,形成腫瘤局部炎癥反應微環境,進而促進腫瘤細胞逃逸和化療的耐藥性,降低化療效果,增加ALL患者化療無效的風險[20],這一研究結論與任峰等[21]研究結果基本一致,表明治療無效的ALL患者血清IL-17水平明顯高于治療顯效的患者,證實了IL-17與ALL患者化療效果存在一定的關系。本研究ROC曲線分析結果顯示,血清sFas、IL-17對ALL患者化療效果具有良好的預測價值,且以2項指標聯合檢測預測價值更好。

綜上所述,血清sFas、IL-17與ALL患者化療效果相關,且可作為早期預測因子,2項指標聯合檢測的預測價值更好。但本研究仍存在一定的不足,如血清sFas、IL-17是否會相互作用影響ALL患者的化療效果和病情進展尚不得知,本研究并未進行具體分析,其中機制并不清楚。本研究為觀察性研究,僅闡述了部分血清sFas、IL-17在ALL發生和發展中的作用和機制,未來還需開展更多的研究進一步探索、分析,以此證實本研究的結論,拓寬血清sFas、IL-17在ALL診療中的應用范圍。