基于德爾菲法構建ICU患者獲得性肌無力風險評估指標體系*

姚 娟,袁俊強,馬凌云,梁澤平△

1.陸軍軍醫大學大坪醫院重癥醫學科,重慶400042;2.重慶市西區醫院重癥醫學科,重慶 400052

重癥監護室(ICU)患者獲得性肌無力(ICU-AW)發生率超過50%[1],是ICU常見的并發癥之一,常繼發于各種危重癥疾病及其治療[2]。目前,ICU-AW的有效藥物治療仍無針對性[3],盡早識別危險因素和采取預防措施是防止其發生和繼發性發展的關鍵[4]。ICU-AW的發生必將延長患者機械通氣時間和ICU住院時間,不僅增加了患者的病死率和致殘率,而且還會加重醫療經濟負擔及降低患者預后和生活質量[5]。預防ICU-AW發生,首先要確定ICU-AW的危險因素[6],而科學的評估工具是識別風險的重要方法。目前,國內外很少有關于實用性及操作性較高的ICU-AW風險評估工具的文獻報道。因此,本研究充分評估了ICU-AW的風險因素,構建簡明、實用、科學、可靠的ICU-AW風險評估指標體系,為臨床工作實踐提供了簡易且可行的評估工具。根據ICU-AW風險評估指標,采取積極的風險管理措施是確保患者安全的有效手段。

1 資料與方法

1.1研究對象 將中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、維普資訊中文期刊服務平臺、萬方醫學網、PubMed等數據庫中關于ICU-AW形成的危險因素和影響因素分析的相關研究,以及陸軍軍醫大學大坪醫院病例數者作為研究對象。

1.2方法

1.2.1成立課題小組 由1名主任護師、1名副主任護師、5名具備豐富臨床經驗的ICU護理人員組成。

1.2.2擬定指標體系初稿 進行文獻回顧,通過查閱中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、維普資訊中文期刊服務平臺、萬方醫學網、PubMed等數據庫,以“ICU獲得性肌無力”“風險評估”“重癥監護室患者”“ICU-AW”“risk assessment”等為檢索詞,對納入標準的文獻進行篩選,參考國內外關于ICU-AW 形成的危險因素和影響因素分析的研究顯示,過度鎮靜、制動、神經系統衰竭、多器官功能障礙、高血糖、膿毒血癥、ICU機械通氣,以及住院時間延長、急性生理與慢性健康評分量表(APACHE)Ⅱ評分>20分、高齡是發生ICU-AW的獨立危險因素[6-7]。糖皮質激素、神經阻滯劑、血管活性藥物的使用及腎臟替代治療會增加ICU-AW的危險[8-9]。女性、腸外營養及氨基糖苷類藥物使用是否與ICU-AW的發生相關尚無證據,可能為潛在的危險因素[10]。同時,在分析陸軍軍醫大學大坪醫院近2年ICU-AW病例報告的基礎上,篩選相關風險指標,經課題組討論構建初始指標體系。初始指標體系主要為ICU-AW的危險指標和危險因素,包含疾病自身因素、疾病治療因素、特殊藥物使用、生化指標、營養供給狀況的5個一級指標和19個二級指標。再對2名ICU臨床專家進行訪談,根據專家意見,增加了2個二級指標,同時,將一級指標中“營養供給情況”修改為“營養狀況”,最終形成5個一級指標和21個二級指標的指標體系初稿。

1.2.3設計函詢問卷 通過文獻查詢,參考指標體系初稿,初步設計函詢問卷。問卷由3部分構成,第1部分:致專家的信(簡要說明研究的目的、內容和致謝);第2部分:指標體系內容(包括對填寫表格內容的描述、指標的重要性和風險程度進行評分,各指標下設置“添加意見欄目”,方便專家對各指標提出建議);第3部分:專家基本信息表(年齡、性別、工作領域、工齡、研究方向、職稱、學歷、對研究內容熟悉程度)。專家自評熟悉程度分為非常不熟悉(0.2)、不熟悉(0.4)、一般熟悉(0.6)、熟悉(0.8)、非常熟悉(1.0)5個等級。專家判斷依據根據個體認知程度,從實踐經驗、理論知識、國內外參考文獻、主觀判斷4個方面依次賦值(0.50、0.40、0.30;0.30、0.20、0.10;0.10、0.10、0.05;0.10、0.10、0.05)。專家學術水平評估函詢專家自身的學術能力,為主任醫師/主任護師/教授、副主任醫師/副主任護師/副教授、住院醫師/主管護師/講師、其他不同依次賦值1.0、0.9、0.7、0.5。

1.2.4德爾菲專家咨詢 專家納入標準:(1)10年以上危重病護理工作經驗;(2)中級以上技術職稱;(3)自愿參與本研究。根據納入標準,選出20名專家。通過網上發放給專家,要求在1周內回復。根據第1輪專家的反饋結果和意見,對第2輪函詢問卷進行改進,并繼續對參與第1輪函詢的專家進行第2輪函詢。通過兩輪函詢結果,專家意見趨于統一,最終建立了ICU-AW風險評估指標體系。

1.2.5指標篩選標準 通過對兩輪函詢結果的數據進行統計分析,并結合專家提出的意見進行條目指標修改,最終保留條目指標[賦值均數>4.0分且變異系數(CV)<0.25]。專家的權威程度用權威系數(Cr)表示,Cr=[熟悉程度(Cs)+判斷依據(Ca)+專家學術水平(C)]/3。Cr越高表明專家的權威程度越高,對研究內容的掌握程度越高[11];專家意見的協調水平用CV和肯德爾協調系數表示,CV表示專家意見對各項目指標的一致性,數值越小表明一致性越好;肯德爾協調系數代表專家對所有項目意見的一致性,數值越大表明專家協調程度越高[12]。

1.2.6指標體系的臨床應用 (1)采用方便抽樣法,由本課題組5名具備豐富臨床經驗的ICU護理人員對入住ICU的105例患者進行評估,評估間隔時間均<12 h。患者納入標準:(1)入住ICU的患者;(2)患者本人或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準:(1)患者本人或家屬知情后拒絕配合的患者;(2)因病情原因無法評估的患者。采用本研究研制的“ICU-AW風險評估指標體系”評分標準對收集的患者臨床資料進行評分。

2 結 果

2.1專家一般資料 根據入選標準,從北京、重慶、四川、云南和貴州確定了20名危重癥醫學專家。年齡:30～40 歲3名(15.0%),>40～50歲10名(50.0%),>50歲7名(35.0%);文化程度:博士研究生3名(15.0%),碩士研究生6名(30.0%),本科11名(55.0%);職稱:正高8名(40.0%),副高9名(45.0%),中級3名(15.0%);工作年限:10～20年5名(25.0%),>20～30年7名(35.0%),>30年8名(40.0%)。

2.2專家積極性 分兩輪向專家發放問卷20份,回收有效問卷第1輪20份(100.0%),第2輪19份(95.0%)。在專家函詢中,第1輪和第2輪分別有12名和5名專家提出了主觀建議。

2.3專家權威程度 兩輪對應結果顯示,專家權威程度較高,Cr分別為0.842 5和0.839 6。

2.4專家意見協調程度 本研究各項指標CV均<0.25,第1輪一級指標和二級指標的肯德爾協調系數分別為0.427、0.461,第2輪一級指標和二級指標的肯德爾協調系數分別為0.593、0.503,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.5專家函詢結果 保留指標體系顯著性均值>4.0、CV<0.25的項目指標,并根據專家意見修改或刪除。第1輪專家函詢后:(1)刪除二級條目“氨基糖苷類藥物”及“全腸外營養方式”;(2)增加二級條目“NRS2002營養風險篩查風險≥3分”。第2輪專家函詢后:刪除二級指標“入住ICU前肌紅蛋白<1 000 μg/L”。經過兩輪專家函詢結果,最后建立包含5個一級指標和19個二級指標的ICU-AW風險評估表。評估指標體系權重分布及指標得分見表1。

表1 ICU-AW各項風險評估指標的權重分布及指標分值

2.6指標體系的臨床價值評價 入住ICU的105例患者ICU-AW評分為(34.62±12.55)分,發生ICU-AW 11例,ICU-AW評分為(56.18±12.29)分,未發生ICU-AW 94例,ICU-AW評分為(32.10±9.92)分,發生ICU-AW和未發生ICU-AW患者ICU-AW評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。以發生ICU-AW患者為陽性標本,未發生ICU-AW患者為陰性標本,根據發生ICU-AW和未發生ICU-AW患者ICU-AW評分繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線),結果顯示,ROC曲線下面積為0.940(95%CI:0.873～1.000,P<0.001),ICU-AW評分最佳截斷值為42.5分時評估ICU-AW的靈敏度為0.909,特異度為0.830。

3 討 論

3.1ICU-AW相關的危險因素 在指標體系開發之初,課題組成員查閱了大量國內外關于ICU-AW預防的文獻報道。ICU-AW的形成是多種危險因素共同作用的結果。國內外研究人員針對ICU-AW發生的高危因素,對ICU-AW的預防進行了相關研究,但少有完整性的風險評估指標體系的文獻報道。本研究通過篩查危險因素,專家函詢后研制出最佳的風險評估指標體系,幫助臨床工作人員早期識別及篩查,從而最大限度地預測ICU-AW發生。在危重患者中早期識別ICU-AW用于確定與ICU-AW相關的危險因素。(1)年齡和性別:在一定程度上反映出患病前肌肉儲備的重要性。苗曉等[13]研究表明,高齡是ICU-AW的獨立預測因子,而女性是ICU-AW的潛在危險因素。(2)疾病自身因素:膿毒血癥等相關疾病可導致全身神經肌肉器官衰竭,從而進一步發展成ICU-AW。(3)疾病治療因素:有研究表明,機械通氣等治療是誘發ICU-AW 的高危獨立危險因素[10];蔡艷[9]研究結果顯示,腎臟替代治療是發生ICU-AW的危險因素。腎臟替代治療前患者體內電解質紊亂,血鉀水平升高,細胞膜去極化,進而引起肢體無力和反射消失。(4)特殊藥物使用:《中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南》[14]指出,神經肌肉阻滯劑和鎮靜藥物的使用是ICU-AW的誘導因素。(5)生化指標:生化指標可客觀表明疾病的發展趨勢和嚴重程度,高血糖是可改變的危險因素,具有預測風險的作用,此外,只要合并高血糖將會導致ICU-AW的風險增加[15]。(6)營養狀況:危重患者處于一種高代謝狀態,若不及時進行營養干預,容易發生營養不良,發生營養不良時機體會出現代謝紊亂,從而誘發肌肉萎縮和細胞凋亡,促使 ICU-AW 發生[16]。

3.2ICU-AW風險評估指標體系的可靠性與必要性 ICU-AW風險評估是預防ICU-AW發生的關鍵步驟,針對性強、靈敏度高的風險評估工具對于早期識別ICU-AW至關重要。本研究構建的ICU-AW風險評估指標體系,從患者角度考慮到了患者的疾病狀態、藥物治療、生化指標、營養狀況等多種因素,內容直觀、簡便易操作,為臨床提供了便捷、有效的ICU-AW風險評估工具。指標體系的構建基于系統文獻研究、專家評審、專家函詢,采用優序圖法進行權重賦值,其構建過程科學、嚴謹。該風險評估指標體系的建立可作為ICU-AW的篩查工具,不僅可以篩查高危患者,為臨床預防及早期干預提供依據,而且對進一步完善ICU-AW的臨床管理也具有重要意義。但由于本研究只納入了陸軍軍醫大學大坪醫院的受試者,樣本量較小,在后續研究中,可以利用多中心大樣本進行評價,進一步驗證ICU-AW風險評估指標體系的實用性和準確性。

3.3ICU-AW風險評估指標體系的科學性 在文獻回顧和臨床調查的基礎上,采用德爾菲法構建ICU-AW風險評估體系,包括疾病自身因素、疾病治療因素、特殊藥物使用、生化指標及營養狀況 5個危險的一級指標,以及各危險指標的風險因素19個二級指標。因此,本研究的評價指標體系比較全面地覆蓋了ICU-AW的風險指標因素,可用于臨床篩查患者ICU-AW可能存在的風險,可規避風險,保障患者安全,提高醫務人員的風險責任意識。

綜上所述,本研究在回顧國內外文獻的基礎上結合臨床ICU-AW發生率的案例分析、ICU工作人員的預調查及通過兩輪專家函詢所構建的ICU-AW風險評估指標體系具有科學性和實用性,可作為臨床醫務人員評估預防ICU-AW風險的參考工具。未來將以此為基礎繼續開展實證研究,對危重癥患者進行臨床測評,檢驗本指標體系的信效度。