HIF-1α、ET-1和iNOS對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者妊娠結局不良的診斷價值

陸佳蓉,吳麗華,何雨婷

復旦大學附屬婦產科醫院產科,上海 200090

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠晚期常見的疾病,主要表現為黃疸、皮膚瘙癢和總膽汁酸(TBA)水平明顯升高。目前,對于ICP發生機制仍不清楚,主要與患者孕期體內的免疫功能失調和激素發生紊亂有明顯關系[1]。由于機體血清TBA水平異常升高,導致患者早產、胎兒宮內窘迫和胎兒宮內生長受限等母嬰結局不良發生[2]。因此,早期預測ICP患者發生妊娠結局不良,并進行適當干預對于改善妊娠結局具有重要臨床意義。缺氧誘導因子-1α(HIF-1α)水平升高引起機體血管內皮系統出現功能和形態改變,導致血管內皮損傷,激活內皮素-1(ET-1),參與病理妊娠的過程[3]。誘導型一氧化氮合酶(iNOS)可以通過產生一氧化氮,緩解血管痙攣,改善機體血液循環[4]。本研究通過檢測ICP患者血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平,觀察其對ICP患者發生妊娠結局不良的診斷價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年6月在本院就診的138例ICP患者作為ICP組,年齡24～40歲,平均(30.93±4.39)歲;孕周35～39周,平均(36.48±0.75)周;平均體質量指數(BMI,28.06±2.17)kg/m2;初產婦104例,經產婦34例。另選取同期在本院進行產前檢查的65例健康孕婦作為對照組,年齡24～40歲,平均(31.77±4.44)歲;孕周35～39周,平均(36.21±0.68)周;平均IBM(28.12±1.93)kg/m2;初產婦47例,經產婦18例。兩組年齡、孕周、BMI、產婦類型等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)單胎妊娠;(2)ICP患者符合《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南(2015)》[5]。排除標準:(1)子宮畸形和胎位不正;(2)非自然妊娠;(3)合并免疫性和腫瘤性疾病;(4)膽道疾病和肝臟疾病引起的ICP;(5)語言交流障礙者或精神性疾病患者;(6)合并嚴重心腦血管疾病的患者。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1血液標本收集和指標檢測 ICP患者入院后、健康孕婦體檢時采集肘靜脈血約5 mL,室溫下靜置約20 min,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑為15 cm,去上清液約3 mL,放置在-80 ℃冰箱中待測。采用全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清HIF-1α和ET-1水平;采用比色法檢測iNOS水平;采用免疫比濁法檢測TBA水平;采用酶循環法檢測甘膽酸(CG)水平。所有試劑盒均為配套試劑盒,按照說明書操作。

1.2.2分組 根據ICP嚴重程度將ICP組分為輕度組和重度組。以皮膚瘙癢為主要癥狀,無其他癥狀,CG為2.7～13.5 mg/L,TBA為10～40 μmol/L為輕度組(78例);除外嚴重皮膚瘙癢,并伴隨其他癥狀,CG>13.5 mg/L,TBA>40 μmol/L為重度組(60例)。妊娠結局不良主要包括產后出血、胎盤早剝、早產、HELLP綜合征、新生兒窒息和胎兒宮內生長受限等,歸為妊娠結局不良組(59例);否則為結局良好組(79例)。

2 結 果

2.1ICP組和對照組血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比較 ICP組血清HIF-1α、ET-1水平均明顯高于對照組,血清iNOS水平明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 ICP組和對照組血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比較

2.2輕度組和重度組血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比較 重度組血清HIF-1α、ET-1水平均明顯高于輕度組,血清iNOS水平明顯低于輕度組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 輕度組和重度組血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比較

2.3妊娠結局不良組和妊娠結局良好組各項臨床指標水平比較 妊娠結局不良組年齡≥35歲比例、合并妊娠期糖尿病、發病孕周<34周、ICP重度比例,以及血清ALT、AST、TBIL、HIF-1α和ET-1水平均明顯高于妊娠結局良好組,血清iNOS水平明顯低于妊娠結局良好組,差異均有統計學意義(P<0.05);妊娠結局不良組和妊娠結局良好組產婦類型、孕次和合并妊娠期高血壓比例比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 妊娠結局不良組和妊娠結局良好組各項臨床指標水平比較[n(%)或

2.4ICP患者發生妊娠結局不良的多因素分析 將單因素分析差異有統計學意義的指標進行賦值:年齡(≥35歲=1,<35歲=0)、合并妊娠期糖尿病(是=1,否=0)、發病孕周(<34周=1,≥34周=0)、ICP嚴重程度(重度=1,輕度=0)、血清ALT(>210.32 U/L=1,≤210.32 U/L=0)、AST(>181.59 U/L=1,≤181.59 U/L=0)、TBIL(>36.10 μmol/L=1,≤36.10 μmol/L=0)、HIF-1α(>21.44 pg/mL=1,≤21.44 pg/mL=0)、ET-1(>48.54 pg/mL=1,≤48.54 pg/mL=0)、iNOS(>2 835.83 μmol/L=0,≤2 835.83 μmol/L=1)。根據是否發生妊娠結局不良進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,ICP病情越嚴重、血清HIF-1α水平升高、血清ET-1水平升高,血清iNOS水平降低是ICP患者發生妊娠結局不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 ICP患者發生妊娠結局不良的多因素Logistic回歸分析

2.5血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平對ICP患者發生妊娠結局不良的診斷效能 血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平對ICP患者發生妊娠結局不良具有較高的診斷效能,根據ICP患者是否發生妊娠結局不良進行多因素Logistic回歸分析得方程Y=0.73×XHIF-1α+0.23×XET-1-0.004×XiNOS-17.31為聯合檢測指標,聯合檢測的靈敏度為94.9%,特異度為96.2%,受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.981,明顯高于HIF-1α(Z=3.937,P<0.001)、ET-1(Z=4.965,P<0.001)和iNOS(Z=4.338,P<0.001)單項檢測,而3項指標之間的AUC比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5、圖1。

圖1 血清HIF-1α、ET-1和iNOS對ICP患者發生妊娠結局不良的ROC曲線

表5 血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平對ICP患者發生妊娠結局不良的診斷效能

3 討 論

ICP患者若沒有采取有效的治療措施往往會導致妊娠結局不良,嚴重威脅母嬰健康。采用藥物治療可有效改善癥狀,但在實際應用中發現,部分患者效果并不理想,最終導致母嬰妊娠結局不良發生[6]。因此,盡早發現引起妊娠結局不良的影響因素,并根據這些因素采取干預措施,對于改善妊娠結局不良具有重要意義。流行病學研究發現,ICP發生的影響因素有年齡、孕周、受教育年限、ICP家族史、多胎妊娠及自身免疫性疾病[7-8]。本研究結果顯示,妊娠結局不良組合并妊娠期糖尿病比例、發病孕周<34周、ICP重度比例,以及血清HIF-1α、血清ET-1水平均明顯高于妊娠結局良好組,血清iNOS水平明顯低于妊娠結局良好組,差異均有統計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示,ICP病情越嚴重、血清HIF-1α水平升高、血清ET-1水平升高、血清iNOS水平降低是ICP患者發生妊娠結局不良的獨立危險因素(P<0.05)。

本研究結果顯示,ICP組血清HIF-1α水平明顯高于對照組,并且其水平隨著ICP嚴重程度升高而升高,說明HIF-1α與ICP的發生、發展和嚴重程度相關。HIF-1α是一種缺氧狀態下的轉錄因子,可以與受體結合發揮相應的生物學功能,在血管生成、發展和功能調節中具有重要作用,對于子癇前期缺氧調節和耐受性有重要作用[3]。本研究結果顯示,妊娠結局不良組血清HIF-1α水平明顯高于妊娠結局良好組,血清HIF-1α水平升高是ICP患者發生妊娠結局不良的獨立危險因素,與文獻[9]報道的結果一致。現有研究證實,子癇前期患者滋養細胞的侵襲能力與胎盤的含氧量下降有密切關系,含氧量下降是導致妊娠結局不良的重要誘因之一[10]。ICP患者血清HIF-1α水平越高,提示機體處于缺氧狀態,尤其是胎盤局部組織缺氧,抑制了滋養細胞對子宮內膜的浸潤,從而導致子癇前期及妊娠結局不良發生[11]。本研究結果顯示,血清HIF-1α最佳截斷值為21.54 pg/mL時診斷ICP患者發生妊娠結局不良的靈敏度為79.7%,特異度為82.3%,AUC為0.851,說明血清HIF-1α在ICP患者發生妊娠結局不良中具有較高的診斷效能。

本研究結果顯示,ICP組血清ET-1水平明顯高于對照組,并且其水平隨著ICP嚴重程度升高而升高,說明ET-1水平是反映ICP嚴重程度的指標,與文獻[12]報道結果一致。ET具有明顯的縮血管作用,其作為最強的縮血管因子,縮血管效果持久。在對ICP患者的研究中發現,治療后其血清ET-1水平明顯降低,并且能夠降低妊娠結局不良的發生率[13]。本研究結果顯示,妊娠結局不良組血清ET-1水平明顯高于妊娠結局良好組,血清ET-1水平升高是ICP患者發生妊娠結局不良的獨立危險因素。ICP患者由于出現HIF-1α的高表達,介導ET-1在微血管細胞內發生缺氧反應,使胎盤在縮血管因子中占主導地位[14];而ET-1是很強的縮血管因子,引起胎盤血管收縮,胎盤局部血壓升高,導致胎盤局部缺血、缺氧,導致妊娠結局不良發生[15]。本研究結果顯示,血清ET-1最佳截斷值為50.41 pg/mL時診斷ICP患者發生妊娠結局不良的靈敏度為69.5%,特異度為78.5%,AUC為0.798,說明血清ET-1在ICP患者發生妊娠結局不良中具有較高的診斷效能。

本研究結果顯示,ICP組血清iNOS水平明顯低于對照組,并且其水平隨著ICP嚴重程度升高而降低,說明血清iNOS水平是反映ICP嚴重程度的指標。現有研究證實,一氧化氮能夠使子宮平滑肌舒張,而iNOS能夠競爭性抑制子宮平滑肌收縮,當機體iNOS水平或活性降低時,可導致宮縮或早產發生[16]。本研究結果顯示,妊娠結局不良組血清iNOS水平明顯低于妊娠結局良好組,血清iNOS水平降低是ICP患者發生妊娠結局不良的獨立危險因素。ICP患者血清iNOS水平出現明顯降低,導致從胎盤進入子宮肌層內的一氧化氮明顯減少,使子宮肌層收縮平衡被打破,誘導子宮收縮,導致妊娠結局不良發生[17]。本研究結果顯示,血清iNOS最佳截斷值為2 545.86 μmol/L時診斷ICP患者發生妊娠結局不良的靈敏度為69.5%,特異度為91.1%,AUC為0.873,說明血清iNOS在ICP患者發生妊娠結局不良中具有較高的診斷效能。本研究發現,HIF-1α、ET-1和iNOS聯合檢測對ICP患者發生妊娠結局預后不良具有更高的診斷效能,其靈敏度為94.9%,特異度為96.2%,AUC為0.981,明顯優于HIF-1α、ET-1和iNOS單項檢測,說明3項指標在診斷妊娠結局不良中具有某種互補性,其具體機制尚需要進一步研究。本研究結果提示,對于ICP患者血清HIF-1α>21.54 pg/mL、ET-1>50.41 pg/mL和iNOS<2 545.86 μmol/L時發生妊娠結局不良具有較大風險,應對這類ICP患者采取進一步的治療措施,從而降低妊娠結局不良的發生率。

綜上所述,血清HIF-1α、ET-1和iNOS聯合檢測有助于提高對ICP患者發生妊娠結局不良的診斷效能。