血清sCD73、NGAL和ACR對妊娠合并膿毒癥患者早期發生腎損傷的診斷價值

惠宏宇,傅 萍,李金芋,居 蕾

復旦大學附屬婦產科醫院重癥監護室,上海 200090

膿毒癥是感染性疾病的嚴重并發癥,孕婦合并膿毒癥僅占膿毒癥疾病的一小部分。由于孕婦的特殊性,其嚴重性較普通膿毒癥更為明顯,是造成孕婦死亡的第3或第4位因素[1]。妊娠合并膿毒癥可以導致多器官功能障礙和感染性休克等嚴重并發癥,其中急性腎損傷(AKI)是膿毒癥常見并發癥之一,其引起的病死率高達67.3%,是妊娠合并膿毒癥常見的死亡原因[2]。目前膿毒癥引起AKI的病理機制仍不清楚,早期無法做出準確診斷,臨床主要依靠尿量和血清肌酐等指標的變化進行判斷,對早期AKI的識別缺乏足夠的靈敏度和特異度,因此,盡早發現膿毒癥AKI的標記物是早期識別膿毒癥AKI的關鍵。尿清蛋白檢測簡單,但易受尿液稀釋和濃度等因素的影響,而尿清蛋白/尿肌酐(ACR)相對恒定,能夠較為準確地反映AKI的情況[3]。中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL)是活化的中性粒細胞分泌的多功能蛋白質,在感染和AKI中血清NGAL水平出現明顯升高,是最初作為AKI的標記物之一[4]。血清可溶性CD73(sCD73)是一種可以催化一磷酸腺苷水解腺苷的酶,主要來自淋巴細胞,具有抗炎和抑制免疫等功能,在膿毒癥免疫抑制方面發揮重要作用,可作為膿毒癥預后評估的重要指標[5]。本研究通過聯合檢測妊娠合并膿毒癥患者血清sCD73、NGAL和ACR水平,觀察其對AKI的早期診斷價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年1月在本院就診妊娠合并膿毒癥的107例患者作為妊娠合并膿毒癥組,年齡23～45歲,平均(27.93±3.14)歲;其中腸道感染8例,肺部感染63例,尿路感染18例,皮膚感染4例,宮內羊膜腔感染14例。另選取同期在本院建檔的65例健康妊娠期婦女作為妊娠組,年齡22～43歲,平均(27.48±2.86)歲。選取同期在本院門診行健康體檢的55例育齡期婦女作為對照組,年齡23～44歲,平均(28.02±3.18)歲。納入標準:膿毒癥患者符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]的診斷標準至少2項或以上,(1)呼吸頻率>20次/分或二氧化碳分壓<32 mm Hg;(2)心率>90次/分;(3)體溫>38 ℃或<36 ℃;(4)外周血白細胞計數<4×109/L或>12×109/L或未成熟細胞>10%。排除標準:(1)有原發性腎臟疾病的患者;(2)先天性免疫缺陷病毒感染、自身免疫性疾病和免疫抑制的患者;(3)心腦血管性疾病患者;(4)血液性疾病和腫瘤性疾病患者;(5)精神性疾病和智力障礙患者。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1血液標本留取和檢測 患者入院后、孕婦健檔時、育齡期婦女入院體檢時抽取肘靜脈血約5 mL,采用離心機以3 000 r/min離心10 min,離心半徑為9 cm,取上清液置于-70 ℃冰箱待測。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清sCD73、NGAL水平,試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司,嚴格按照說明書操作。采用全自動生化分析儀檢測血清肌酐(SCr)水平;采用邁瑞全自動血液分析儀對靜脈血進行血常規檢測。均采用配套試劑盒檢測。

1.2.2分組 根據膿毒癥嚴重程度將妊娠合并膿毒癥患者分為輕度組(38例)、重度組(46例)和休克組(23例)。膿毒癥患者序貫器官衰竭檢測評分(SOFA)≥2分為輕度;符合床旁快速SOFA中至少有2項,有器官功能障礙存在為重度組;在充分擴容和復蘇后,仍然持續低血壓,需要活血管藥物維持平均動脈壓,血乳酸水平>2 mmol/L為休克組。根據《改善全球腎臟病預后組織(KDIGO):腎移植候選者評估和管理臨床實踐指南(2020版)》解讀[7]評判AKI:在7 d發生AKI,SCr水平增加基礎值的1.5倍以上;尿量<0.5 mL/(kg·h)并且持續在6 h以上;48 h內SCr水平上升0.3 mg/dL以上。最終妊娠合并膿毒癥患者合并AKI有26例為AKI組,其余81例為非AKI組。

1.3觀察指標 比較各組血清sCD73、NGAL和ACR水平;比較妊娠合并膿毒癥患者血清sCD73、NGAL和ACR水平與妊娠合并膿毒癥嚴重程度和AKI的關系,以及其對妊娠合并膿毒癥患者發生AKI的診斷效能。

2 結 果

2.1對照組、妊娠組、妊娠合并膿毒癥組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較 妊娠合并膿毒癥組血清sCD73、NGAL和ACR水平均明顯高于妊娠組和對照組,妊娠組又高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較

2.2輕度組、重度組、休克組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較 休克組血清sCD73、NGAL和ACR水平均明顯高于重度組和輕度組,重度組又明顯高于輕度組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較

2.3AKI組和非AKI組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較 AKI組血清sCD73、NGAL和ACR水平均明顯高于非AKI組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較

2.4血清sCD73、NGAL和ACR水平對妊娠合并膿毒癥患者發生AKI的診斷效能 血清sCD73、NGAL和ACR水平對妊娠合并膿毒癥患者發生AKI具有較高的診斷效能,根據妊娠合并膿毒癥患者是否發生AKI進行多因素Logistic回歸分析,得方程Y=1.45×XsCD73+1.35×XNGAL+0.23×XACR-33.60為聯合檢測指標,其靈敏度為96.2%,特異度為92.6%,ROC曲線下面積(AUC)為0.972,明顯高于sCD73(Z=2.900,P=0.004)、NGAL(Z=3.448,P=0.001)和ACR(Z=2.486,P=0.013)單項檢測,而3項指標之間的AUC比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4、圖1。

圖1 血清sCD73、NGAL和ACR水平對妊娠合并膿毒癥患者發生AKI的ROC曲線

表4 血清sCD73、NGAL和ACR水平對妊娠合并膿毒癥患者發生在AKI的診斷效能

2.5妊娠合并膿毒癥患者血清sCD73、NGAL和ACR水平的相關性 妊娠合并膿毒癥患者血清sCD73與NGAL、sCD73與ACR、NGAL與ACR均呈正相關(r=0.672、0.618、0.721,P<0.05)。

3 討 論

膿毒癥發病率呈逐年上升趨勢,具有病情重、病死率較高等特點。隨著我國二孩和三孩政策開放,高危孕產婦越來越多,妊娠合并膿毒癥是產科重癥的主要死亡原因之一,在發達國家產科膿毒癥是孕婦死亡的首要原因,其病死率達20%～60%。膿毒癥患者常常由于感染引起炎癥介質大量釋放,形成炎癥因子風暴,最終導致多器官功能衰竭綜合征發生。其中,最常見的合并臟器功能障礙主要為AKI,準確判定膿毒癥合并AKI對于改善患者預后具有重要意義。傳統腎臟檢測指標如SCr等出現異常時,腎小球濾過率下降已超過50%,常錯過最佳治療時機,故尋找敏感預測膿毒癥合并AKI的指標對于改善妊娠合并膿毒癥預后具有重要臨床意義。

本研究結果顯示,妊娠合并膿毒癥組血清sCD73水平明顯高于妊娠組和對照組,其水平隨著膿毒癥嚴重程度升高而升高,說明sCD73水平與膿毒癥的病情嚴重程度有密切聯系。CD73可以將一磷酸腺苷進行去磷酸化,主要表達在內皮細胞和淋巴細胞的細胞膜上,通過腺苷通路參與多種疾病的發生和發展過程[8]。在炎癥因子的刺激下,血清sCD73水平出現明顯升高,通過催化一磷酸腺苷去磷酸化形成腺苷,通過結合相應受體,抑制機體的過度炎癥反應,避免過度免疫細胞激活,從而減少器官和組織損傷[9]。本研究結果顯示,AKI組血清sCD73水平明顯高于非AKI組,當血清sCD73最佳截斷值為7.90 μg/L時,其診斷妊娠合并膿毒癥患者發生AKI的靈敏度為84.6%,特異度為69.1%,AUC為0.841,說明血清sCD73水平對妊娠合并膿毒血癥患者發生AKI具有較高的診斷效能。sCD73對妊娠合并膿毒血癥患者發生AKI診斷效能的報道較少,有報道顯示,其對單純膿毒血癥合并AKI患者28 d發生死亡具有較高的診斷價值[10]。有研究顯示,sCD73水平升高是對膿毒癥的保護性反應,降低血清sCD73水平可能會導致休克患者病死率升高,適度上調sCD73水平可以通過腺苷通路對膿毒癥患者的器官發揮保護作用,并認為sCD73可以作為評價預后的新型指標。

本研究結果顯示,妊娠合并膿毒癥組血清NGAL水平明顯高于妊娠組和對照組,其水平隨著膿毒癥嚴重程度升高而升高,說明NGAL水平與妊娠合并膿毒癥的病情嚴重程度有一定聯系。NGAL是中性粒細胞分泌的蛋白質,其水平在感染時明顯升高,并且與基質金屬蛋白酶結合形成復合物,維持基質金屬蛋白酶的活性,進而對基質進行降解,促進炎癥反應進一步播散[11]。NGAL是膿毒癥嚴重程度和預后的重要指標,一項研究表明,調整腎功能和其他影響因素后,血漿NGAL水平升高是患者出現死亡和其他臟器功能障礙的獨立危險因素[12]。本研究結果顯示,AKI組血清NGAL水平明顯高于非AKI組,當血清NGAL最佳截斷值為5.63 μg/mL時,其診斷妊娠合并膿毒癥發生AKI的靈敏度為76.9%,特異度為70.4%,AUC為0.790,說明NGAL對妊娠合并膿毒癥患者發生AKI具有較高的診斷效能,與文獻[13]報道血清NGAL是膿毒癥AKI靈敏指標的結果類似。在一項膿毒血癥合并AKI的患者研究中發現,血清NGAL水平與AKI嚴重程度有關,是評價膿毒血癥發生死亡的重要指標[14]。已知NGAL主要由近曲小管細胞和活化的中性粒細胞分泌,在生理狀態下分泌較低,主要生物學功能是促進腎祖細胞分化為腎小管細胞。在病理狀態下,腎臟出現灌注不足引起應激反應,引起腎小管上皮細胞損傷,導致大量NGAL分泌[15],腎小管上皮細胞腎損傷可以促進浸潤的中性粒細胞出現凋亡,減輕AKI程度,血清NGAL對AKI具有一定保護作用。

本研究結果顯示,妊娠合并膿毒癥組ACR明顯高于妊娠組和對照組,其水平隨著膿毒癥嚴重程度升高而升高,說明ACR與妊娠合并膿毒癥的嚴重程度有關。本研究結果顯示,AKI組ACR明顯高于非AKI組,當ACR最佳截斷值為56.03時,其診斷妊娠合并膿毒癥患者發生AKI的靈敏度為92.3%,特異度為77.8%,AUC為0.878,說明ACR對妊娠合并膿毒癥患者發生AKI具有較高的診斷效能。ACR在妊娠合并膿毒血癥方面的研究較少,主要集中在膿毒血癥在預測AKI方面,在一項ICU重癥合并膿毒血癥的研究中發現,ACR是反映膿毒血癥嚴重程度的指標[16],并且作為重度膿毒血癥在ICU患者早期預后的預測指標[17]。尿微量清蛋白是臨床上最廣泛用于檢測AKI的指標,但由于影響因素較多,結果誤差較大。后來學者采用肌酐對尿微量清蛋白進行校正得出ACR,消除尿液濃度對尿微量清蛋白的影響,能更準確反映腎臟功能的情況。在膿毒癥的研究中發現,ACR是膿毒癥嚴重程度和預后的重要指標,其對預測ICU出現死亡的分辨度與SOFA評分及急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評分接近[18]。本研究結果顯示,血清sCD73、NGAL和ACR聯合檢測對妊娠合并膿毒癥患者發生AKI有更高的診斷效能,其靈敏度為96.2%,特異度為92.6%,AUC為0.972,明顯高于sCD73、NGAL和ACR單項檢測,說明各項指標之間在診斷膿毒癥患者發生AKI中具有一定的互補性,各項指標之間可能具有一定聯系。相關性分析結果顯示,妊娠合并膿毒癥患者血清sCD73與NGAL、sCD73與ACR、NGAL與ACR均呈正相關(P<0.05),其具體機制需要進一步研究。

綜上所述,血清sCD73、NGAL和ACR是反映妊娠合并膿毒癥嚴重程度的指標,3項指標聯合檢測有助于提高對妊娠合并膿毒癥患者發生AKI的診斷價值。