濕化高流量鼻導管通氣在≥80歲老年ERCP術患者中的價值

雷 達,楊 蕊,王 鋼,李永利,王 濤

寶雞市中心醫院肝膽胰脾外科二科,陜西寶雞 721008

隨著內鏡技術的發展,經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)術在胰膽管疾病的診斷中表現出重要價值,在胰膽管疾病的治療中,ERCP術也逐漸代替了部分手術治療[1-2]。低氧血癥是ERCP術的常見并發癥,可引起心律失常、心肌缺血等,目前有研究認為,低氧血癥的發生主要與患者年齡、心肺功能和麻醉劑等因素有關[3-4]。ERCP術操作較為復雜且技術難度大,大部分接受ERCP術治療者為高齡患者,可能存在多種合并癥,在ERCP術中麻醉風險較高,低氧血癥發生率將進一步提高[5-6]。由于ERCP術中患者體位和手術方法的影響,面罩和氣管插管等方法給氧不易進行,鼻導管吸氧目前仍是麻醉中給氧的重要方式[7]。濕化高流量鼻導管通氣是一種輔助呼吸治療的新方法,本研究旨在比較該方式與傳統鼻導管吸氧用于ERCP術對低氧血癥的影響,以期為ERCP術氣道管理提供指導,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年1月在本院行ERCP術聯合經十二指腸鏡乳頭切開取石術治療的100例膽總管結石患者(≥80歲)作為研究對象。納入標準:(1)年齡≥80歲;(2)經彩超、腹部CT檢查確診為膽總管結石,行ERCP術聯合經十二指腸鏡乳頭切開取石術治療。排除標準:(1)對丙泊酚過敏;(2)有肺部手術史;(3)合并上呼吸道梗阻;(4)氧合指數(PaO2/FiO2)≤300 mm Hg,術前已發生低氧血癥;(5)合并心、肺等重要器官功能障礙。采用單純隨機抽樣法分為觀察組和對照組,每組各50例。兩組患者性別、年齡、體質量指數(BMI)等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。所有研究對象及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審核通過(倫理批號:2018-23號)。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)或

1.2方法 術前所有患者均禁水2 h、禁食8 h,含服利多卡因凝膠對咽喉部進行表面麻醉,3 min后吞咽。入室后常規監測患者心電圖、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等生命體征。建立外周靜脈通路,靜脈滴注乳酸鈉林格注射液。患者取俯臥位,將頭偏向術者一側。觀察組患者采用高流量加溫加濕吸氧,設定氧濃度100%、溫度37 ℃、加濕度100%,吸入氧流量為30 L/min。對照組患者采用鼻導管吸氧,設置氧流量為5 L/min,固定好吸氧導管后,兩組患者均放置內鏡咬口器。以丙泊酚靶控輸注模式靜脈輸入1%丙泊酚注射液,初始濃度為1 μg/mL,逐漸提高濃度,患者睫毛反射消失時不再提高濃度,追加0.5～1.0 μg/mL芬太尼,確定患者無不良反應后,從咬口器置入內窺鏡并行ERCP術。手術過程中依據患者生命體征調整丙泊酚濃度,依據十二指腸蠕動情況適當追加15～20 mg丁溴東莨菪堿。將十二指腸乳頭切開,采用球囊擴張膽總管并取出結石。術后依據患者病情送至重癥監護室或麻醉恢復室。

1.3觀察指標 (1)圍術期指標:比較兩組患者手術時間、麻醉時間、丙泊酚用量。(2)血流動力學指標:記錄麻醉前(T0)、進鏡入咽部(T1)、麻醉后30 min(T2)、退鏡時(T3)、蘇醒時(T4)兩組患者HR、RR、MAP、SpO2水平。(3)血氣分析指標:采用雷杜米特醫療設備(上海)有限公司的ABL90型血氣分析儀檢測T0、T2、T4的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值。(4)記錄兩組患者手術過程中(麻醉誘導時、經咬口器置入內窺鏡時、術中取石時)低氧血癥發生率。低氧血癥:200 mm Hg≤PaO2/FiO2≤300 mm Hg定義為輕度低氧血癥,PaO2/FiO2<200 mm Hg定義為中、重度低氧血癥。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者丙泊酚用量多于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者手術時間、麻醉時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2兩組患者不同時點血流動力學指標比較 觀察組患者T1、T2、T3 SpO2水平均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組患者各時點HR、RR、MAP比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點血流動力學指標比較

2.3兩組患者不同時點血氣指標比較 觀察組患者T2 PaCO2水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者T0、T2、T4 PaO2、pH值比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時點血氣指標比較

2.4兩組患者低氧血癥發生情況比較 觀察組患者低氧血癥發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(χ2=5.316,P=0.021)。見表5。

表5 兩組患者低氧血癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

低氧血癥是上消化道內鏡檢查中的常見并發癥,在ERCP術中更為常見,低氧血癥的發生與多種因素有關,(1)ERCP術中患者取側俯臥位,易導致患者胸腹部受壓從而影響其呼吸[8];(2)ERCP手術時間較一般內鏡治療更長,對于深層次鎮靜的需求更高,易增加低氧血癥風險[9];(3)由于麻醉、內鏡在口咽通道,在一定程度上影響了麻醉醫生的氣道管理[10];(4)患者年齡、麻醉藥物用量、合并癥等因素也可能影響低氧血癥發生[11]。本研究在ERCP術中應用濕化高流量鼻導管通氣進行氣道管理,觀察其對于低氧血癥風險的影響。

本研究結果顯示,觀察組患者低氧血癥發生率明顯低于對照組,且觀察組患者T1、T2、T3 SpO2水平均高于對照組,提示濕化高流量鼻導管通氣有利于維持SpO2高水平,降低低氧血癥發生率。低氧血癥主要表現為PaO2和SpO2水平降低,SpO2是評估呼吸循環的重要生理參數,也是評估低氧血癥危險程度的重要指標[12]。觀察組患者采用濕化高流量鼻導管通氣具有以下優勢,一方面,鼻咽腔經過30 L/min高流量的氧洗刷能夠降低生理死腔量,提高功能殘氣量[13];另一方面,通過輸送高流量純氧,有利于提高肺泡呼氣末壓力,肺泡中稀有氣體被完全沖洗,從而改善了氧貯備[14]。老年人由于鼻翼塌陷,易存在呼吸道梗阻的情況,如果長期張口呼吸極易導致下呼吸道感染,濕化高流量鼻導管通氣通過對氧氣加溫加濕,有利于改善老年患者的呼吸道纖毛活動,提高呼吸道排出分泌物的效率,并且降低發生支氣管痙攣的風險[15]。胡夏娟等[16]研究探討胃鏡檢查中30、50、70 L/min 3種氧流量快充式經鼻濕化高流量通氣預防低氧血癥的價值,其結果顯示,3種流速均有利于預防低氧血癥,該結論與本研究結果互為印證,另外該研究結果還顯示,流速為70 L/min時可進一步降低亞臨床呼吸抑制發生率,該結論用于ERCP術是否仍有相似價值還有待考證。本研究結果顯示,兩組患者手術時間、麻醉時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05);而觀察組患者丙泊酚用量多于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。其原因可能是在沒有麻醉深度檢測的情況下,觀察組患者由于T1、T2、T3 SpO2水平較高,麻醉醫生提高了丙泊酚靶濃度[17]。

本研究結果顯示,觀察組患者T2 PaCO2水平高于對照組,觀察組患者通過高流量輸氧,術中經鼻呼氣末CO2的數據采集可能受影響,PaCO2高水平可能被SpO2的高數值掩蓋[18]。另外,由于觀察組患者T1、T2、T3 SpO2處于高水平,麻醉醫生相對安心,丙泊酚用量較大,從而對潮氣量或RR造成影響[19]。有研究結果提示,盡管濕化高流量鼻導管通氣具有較好的氧合效果,但麻醉醫生仍應密切關注手術時間,手術時間過長易導致CO2蓄積,可能引發高碳酸血癥,還可能出現不良心血管事件,如心肌缺血和心律失常等,因此老年患者手術時間較長時,應加強血氣指標監測[20]。

綜上所述,濕化高流量鼻導管通氣用于≥80歲老年ERCP術患者中能提供充分的氧供,維持較高水平的SpO2,降低低氧血癥風險;另一方面隨著手術時間延長,可能導致PaCO2水平升高,增加CO2潴留的風險,若ERCP術時間較長,應加強血氣指標監測。此外,本研究為單中心研究,樣本選擇存在一定偏倚,樣本量較小,可能影響研究成果的推廣,未來仍需擴大樣本量,進行多中心臨床研究,進一步探討濕化高流量鼻導管通氣在ERCP術中的應用價值。