孔源性視網膜脫離患者玻璃體切割術后黃斑微結構改變對臨床結局的評估價值

李秀婷,張 君

陜西省西安市西安愛爾眼科醫院眼底病科,陜西西安 710000

孔源性視網膜脫離(RRD)為臨床常見的視網膜脫離類型,屬于眼科急癥,以視網膜裂孔形成為主要特征。RRD具有發病急、進展快等特點,可見中心視力急劇下降、眼前黑影飄動等表現,若不能及時進行干預,病情可持續加重,一旦出現視網膜細胞變性或萎縮等問題,致盲風險將大幅度上升。有臨床資料顯示,RRD病例數量有逐年增加的趨勢,好發于中老年人群,男性發病率稍高,首次手術治療后6個月內復發率較高[1-2]。目前,RRD的治療方法以外科手術為主,對視網膜裂孔情況及移位情況等進行綜合研判后,需要以封閉裂孔、復位視網膜為原則,個性化選取玻璃體切割術(PPV)、鞏膜扣帶術等[3]。RRD患者術后視功能恢復情況存在較大差異,劉思源等[4]、吳園園等[5]研究認為,術前黃斑脫離時間、視力水平、手術方法、術后病情復發及黃斑并發癥等多種因素均可影響RRD患者的視功能恢復。為客觀評估個體化手術方案的預后,采取恰當措施改善RRD患者的臨床結局,有必要深入分析RRD預后的影響因素,明確可能增加不良預后風險或提示術后視功能恢復不佳的臨床指標。本研究分析PPV治療RRD的預后及影響因素,并重點探討黃斑微結構改變與臨床結局的相關性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年6月在本院就診的84例RRD患者作為研究對象。男48例,女36例;年齡19～75歲;發病時間2～57 d;左眼45例,右眼39例。納入標準:(1)初次發病,經眼部B超檢查、眼底照相等確診為RRD,符合相關診斷標準[6];(2)按1983年國際視網膜學會命名委員會的PVR分級標準進行評估,分級在C級及以下;(3)經綜合評估后,采用PPV治療方案;(4)單側眼患病;(5)由同一組醫療團隊完成手術治療;(6)臨床資料完整。排除標準:(1)糖尿病、先天性疾病、眼外傷等所致視網膜脫離者;(2)術前存在其他明確黃斑病變者;(3)既往接受眼部手術治療者;(4)需行聯合手術治療者;(5)隨訪期間失聯者。所有研究對象術前均對PPV方案及其風險知情并簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1手術方法 所有患者術前1 d均完善視力、光學相干斷層掃描(OCT)等必要眼科檢查。手術治療前用左氧氟沙星滴眼液[北京匯恩蘭德制藥有限公司,國藥準字H20213721,規格5 mL∶24.4 mg(按C18H20FN3O4計)]點術眼4～5次,行球后麻醉。分別于鼻上、顳上、顳下距離角鞏膜緣約3.5 mm處穿刺,置入光纖、玻切頭、廣角鏡等必要手術器械,切割中軸部玻璃體,充分顯露病灶情況后,對周邊玻璃體進行切割;采用PurePiont YZB激光光凝機對裂孔處進行處理,合理設置光斑大小、能量等關鍵參數,保證操作過程的安全性;完成氣液交換后,注入ARCADOPHTA SARL Arviolane 5500硅油5 mL,涂抹適量氧氟沙星眼膏(沈陽興齊眼藥股份有限公司,國藥準字H10940177,規格3.5 g∶10.5 mg),并對術眼進行包扎。所有患者術后均常規用藥,并進行復查。

1.2.2評估方法 術后3個月進行OCT檢查、視網膜復位檢查、視功能檢查,根據臨床結局進行分組,與治療前比較,視功能明顯好轉的59例患者納入好轉組,其余25例患者納入未好轉組,比較兩組患者基本資料及臨床資料,重點探討黃斑微結構改變與患者臨床結局的相關性。患者基本資料主要包括性別、年齡、發病時間、RRD波及黃斑情況、術前眼軸長度、術前最佳矯正視力(BCVA),眼軸長度采用IOLMAster(德國Garl Zeiss公司)進行測定,BCVA采用snellen視力表進行測定,并將結果轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力;臨床資料主要涉及術中采用造放液孔情況、視網膜橢圓體帶(EZ)缺損≥200 μm占比、EZ的完整性、外界膜(ELM)的完整性、外核層(ONL)厚度等。

2 結 果

2.1兩組患者基本資料比較 好轉組患者發病時間及術前眼軸長度均短于未好轉組,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組患者年齡、性別、患眼占比、屈光不正占比、RRD波及黃斑占比、術前BCVA比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較[n(%)或M(P25,P75)或

2.2兩組患者臨床資料比較 好轉組患者術后早期EZ缺損≥200 μm占比低于未好轉組,術中采用造放液孔、EZ完整及ELM完整占比均高于未好轉組,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組患者術后1個月ONL厚度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較[n(%)或

2.3多因素Logistic回歸分析 選取單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量,術中采用造放液孔、EM完整、ELM完整、術后早期EZ缺損≥200 μm、發病時間≥21 d、眼軸長度≥26.0 mm按“是=1”、“否=0”賦值,患者術后3個月病情是否明顯好轉作為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,發病時間、術前眼軸長度、術中采用造放液孔、術后早期EZ缺損≥200 μm與患者術后臨床結局有關,發病時間≥21 d、術前眼軸長度≥26.0 mm、術后早期EZ缺損≥200 μm占比較高為不良結局的危險因素(P<0.05),術中采用造放液孔占比較高為保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

RRD患者致盲率較高,確診后主要采取手術方式控制病情。隨著RRD病因、發病機制、視網膜復位技術及其他相關術式的不斷改進,RRD治療取得了較高的解剖學成功率。臨床研究證實,PPV、硅油填充術、鞏膜扣帶術對RRD患者有穩定病情的療效,但仍有部分患者術后視功能恢復效果欠佳[7-8]。本研究發現,不同臨床結局患者在發病時間、術前眼軸長度、術后早期EZ缺損≥200 μm、術中采用造放液孔、EZ完整、ELM完整占比均有明顯差異。多因素Logistic回歸分析結果顯示,發病時間過長、術前眼軸長度高于正常值、術后早期EZ缺損≥200 μm占比較高是RRD患者PPV治療后出現不良結局的危險因素(P<0.05),而術中采用造放液孔占比較高則是出現不良結局的保護因素(P<0.05)。

既往研究表明,玻璃體性質隨年齡增長而發生變化,年齡增大是RRD發病的危險因素,但年齡是否會對RRD患者術后視功能恢復情況產生影響,以及不同年齡段進行PPV治療的效果是否有差異,尚缺乏可靠證據[9]。本研究發現,不同臨床結局患者年齡無明顯差異,與李佳等[10]得出的結論基本一致,考慮PPV治療對多個年齡段適用,但研究所選病例主要為中老年人群,青年患者數量偏少,缺少兒童病例,后續有必要擴大樣本量與年齡范圍,深入分析各年齡段患者行PPV的療效差異。RRD病情進展迅速,發病時間可能與患者病情嚴重程度、手術治療難度等有關。本研究發現,兩組患者發病時間存在差異,多因素Logistic回歸分析結果證實,發病時間≥21 d是不良結局的危險因素(P<0.05)。眼軸長度與視功能密切相關,徐靜等[11]對屈光不正患者進行研究發現,眼軸增長及等效球鏡值變小是黃斑中心凹視網膜變波的主要原因。本研究結果顯示,術前眼軸長度≥26.0 mm為不良結局的危險因素(P<0.05),故術后管理階段有必要重視術前眼軸長度≥26.0 mm患者的視功能恢復情況,警惕各類負面因素導致的不良結局。

黃斑微結構改變是RRD患者術后病情管理的重點。EZ的連續性與光感受器細胞結構相關,有學者研究發現,部分視網膜病變患者經手術治療達到解剖復位后,仍有EZ異常、光感受器細胞丟失等問題,提示患者視力預后不佳[12]。本研究按術后早期EZ缺損是否超過200 μm對異常狀態進行劃分,結果提示,術后早期EZ缺損與術后不良結局存在相關性,術后早期EZ缺損≥200 μm占比較高是視功能恢復欠佳的危險因素(P<0.05),與上述結論基本一致。ONL厚度、ELM完整等指標對患者術后視力的預測有重要參考價值[13]。對RRD波及黃斑區的患者,有觀點認為,在行PPV治療期間,裂孔處排出的視網膜下液可能影響術后臨床結局,術中采用造放液孔,有利于抽吸視網膜下液,降低殘留風險[14]。本研究結果顯示,術中采用造放液孔占比較高為不良結局的保護因素(P<0.05),但手術時間仍需考慮造孔操作對患者視網膜的損傷,以及由此導致的術后并發癥風險及病情進展風險。

綜上所述,采用PPV治療RRD的整體療效較好,但發病時間≥21 d、術前眼軸長度≥26.0 mm及術后早期EZ缺損≥200 μm占比較高可能提示不良預后。對行PPV治療的RRD患者,術后有必要通過OCT檢查結果評估個體黃斑形態,重點關注微結構改變,并將其納入臨床結局的預測體系。但本研究也存在局限性,所選樣本量偏少,研究結果可能存在一定的偏倚;患者黃斑微結構改變相關檢查內容尚不完善,缺少術后遠期療效的跟蹤數據等。今后有必要圍繞黃斑形態與RRD患者臨床結局的相關性進行大樣本分析,結合各類手術治療病例的臨床數據,持續優化手術治療方案。