中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值對急性顱腦損傷開顱手術患者術后發生肺部感染的預測價值

李晨光,鄧曉琳,李 華,陳曉鳴,李桂茹,屠偉峰

南京大學醫學院附屬蘇州醫院麻醉科,江蘇蘇州 215000

創傷性顱腦損傷(TBI)是指由外力造成的顱骨和腦損傷,多由交通事故、高空墜落和跌倒等外因所致[1],是神經外科常見的急危重癥。有研究表明,顱腦損傷術后肺部并發癥發生率為20%～50%[2],主要表現為肺部感染(PI),而PI是TBI患者住院時間延長和病死率增加的主要原因之一。腦出血術后發生PI的機制尚不完全清楚[3]。一項臨床研究推測,腦出血后發生PI的危險因素包括誤吸、吞咽困難、鼻胃管和機械通氣等[4]。然而,傳統肺炎預防和預防性抗菌藥物應用并沒有改善急性腦出血患者術后發生PI的臨床結局[5]。針對PI的早期預測及評估,對于顱腦損傷患者術后治療具有一定指導意義。中性粒細胞計數(ANC)與淋巴細胞計數(ALC)比值(NLR)是目前新興的炎癥反應指標,與傳統炎癥反應標志物比較,NLR更容易從血細胞計數中獲取,并且能夠準確反映炎癥反應和免疫狀態。目前NLR在多種疾病,如嚴重心血管疾病、缺血性腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、癌癥、膿毒癥及多種呼吸系統疾病中受到廣泛關注,對于其臨床結果有較好的預測價值。但NLR在顱腦損傷患者術后發生PI中的臨床價值尚未明確。基于以上研究結果,本研究主要評估術前NLR對顱腦損傷患者術后發生PI的預測價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年12月于本院因創傷性腦出血急診行開顱手術的92例患者作為研究對象。根據術后是否發生PI分為PI組(n=62)和非PI組(NPI組,n=30)。PI組選取術后7 d內發生PI的患者,且所有患者尚未進行氣管切開。診斷標準以《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[6]為依據,胸部影像學檢查顯示新發或進展性浸潤影,并具備下列條件中2項或以上者即可確診:(1)發熱,體溫>38 ℃;(2)白細胞計數(WBC),WBC>10×109/L或<4×109/L;(3)氣道內可吸出膿性支氣管分泌物;(4)聽診可聞及濕啰音;(5)痰培養連續2次分離到相同的致病菌。納入標準:(1)經頭顱CT檢查確診為顱腦損傷后腦出血,完善檢查后3 h內急診行開顱顱內血腫清除術的患者;(2)接受外科手術治療的患者;(3)臨床資料完整的患者。排除標準:(1)合并胸部或其他重要臟器損傷的患者;(2)術前合并PI、COPD、支氣管哮喘或其他肺部疾病的患者;(3)術前合并腫瘤等相關疾病的患者;(4)臨床數據資料不完整的患者。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審批通過,倫理編號(IRB2022025)。

1.2觀察指標 記錄所有研究對象入院時相關指標,(1)基本信息:性別、年齡、體質量指數(BMI)、格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史、飲酒史等。(2)所有患者入院及時行血常規等相關實驗室檢查,記錄術前患者外周血檢查結果:ANC、ALC、WBC、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血糖、肌酐等。

2 結 果

2.1PI組和NPI組患者性別、年齡、BMI、疾病史、吸煙史及飲酒史比較 兩組患者性別、年齡、BMI、疾病史、吸煙史及飲酒史比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 PI組和NPI組患者性別、年齡、BMI、疾病史、吸煙史及飲酒史比較[n/n或或n(%)]

2.2PI組和NPI組患者術前NLR、WBC、PCT、CRP、GCS評分、肌酐、ANC、ALC、血小板計數(PLT)、血紅蛋白、血糖、PLT與ALC比值(PLR)水平比較 PI組患者術前WBC、NLR、ANC及血糖水平均高于NPI組,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組患者術前PCT、CRP、GCS評分、肌酐、ALC、PLT、血紅蛋白及PLR水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 PI組和NPI組患者術前NLR、WBC、PCT、CRP、GCS評分、血糖、肌酐水平比較

2.3開顱手術患者術后發生PI的多因素Logistic回歸分析 將表2中差異有統計學意義的指標(WBC、ANC、NLR及血糖)作為自變量,術后是否發生PI作為因變量(賦值PI=1、NPI=0),進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,NLR水平升高是開顱手術患者術后發生PI的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 開顱手術患者術后發生PI的多因素Logistic回歸分析

2.4NLR對開顱手術患者術后發生PI的預測效能分析 NLR預測開顱手術患者術后發生PI的ROC曲線下面積為 0.803(95%CI:0.712～0.894,P<0.001)。NLR最佳截斷值為5.75時,預測開顱手術患者術后發生PI的靈敏度為72.6%,特異度為 73.3%。

3 討 論

目前創傷性顱腦損傷是神經外科常見的急危重癥,PI是顱腦損傷腦出血術后常見的并發癥,與高病死率、增加相關治療費用和預后不良等密切相關。在急性腦出血患者中,應激反應和血糖水平升高會削弱免疫功能,促進細菌生長和增殖,加重肺循環功能障礙,增加PI發生的風險[7]。ZHANG等[8]在動物實驗中觀察了小鼠腦出血發生過程中免疫系統的變化,發現急性腦出血小鼠的促炎和免疫抑制反應迅速失調,增加了它們對呼吸系統疾病的易感性。因此,相關炎癥及免疫指標檢驗結果有可能作為預測腦出血患者術后發生PI的可靠指標。

NLR是基于患者血液學檢查得到的指標,其中ANC增高表示存在非特異性炎癥反應和氧化應激反應。而ALC降低表示患者一般健康狀況較差,免疫反應失調。NLR將中性粒細胞增多癥和淋巴細胞減少癥整合在一起,作為一項炎癥反應指標,能更好地反映患者的基礎狀況。顱腦損傷患者除誤吸等原因外,因免疫抑制及腦和肺相互作用還會導致全身炎癥反應、肺損傷和PI[9]。因此,在腦出血繼發性損傷中,炎癥反應占主導地位。相關研究表明,在腦血腫周圍的炎癥反應細胞大多數來自外周血,血腫刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進,因此使外周血中ALC減少而ANC增多[10]。淋巴細胞作為反映機體免疫功能的指標,GIEDE-JEPPE等[11]發現外周血中ALC降低是腦出血患者發生感染的獨立危險因素,且感染引起機體氧耗增加、酸中毒等問題加重腦出血患者的病情。腦出血急性期患者ALC減少,導致免疫功能下降,同樣也增加了術后感染等并發癥,從而導致預后不良[12]。目前已有大量研究證實,NLR作為炎癥反應指標,與腦出血患者的病情及預后相關,其水平越高,患者病情越重,預后較差[13-15]。因此,NLR作為較早反映患者炎癥反應及氧化應激反應的指標,與患者術后PI的發生可能存在一定的相關性,并且可作為PI可靠的預測指標。

本研究通過對PI組和NPI組患者臨床資料及實驗室結果比較發現,PI組患者術前WBC、ANC、NLR水平均明顯高于NPI組,差異均有統計學意義(P<0.05),而PI組ALC雖然低于NPI組,但差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果與顧毓庭等[16]研究結果一致,猜測可能與淋巴細胞有多種亞型有關,因其作用不同因而在腦出血初期外周血ALC會有波動。同時,PI組和NPI組PLR比較差異無統計學意義(P>0.05),也可能與此有關。多因素Logistic回歸分析結果顯示,NLR水平升高是開顱手術患者術后發生PI的獨立危險因素(P<0.05)。相關研究表明,NLR與急性腦出血患者肺部感染有較好的相關性,與本研究結果一致[17]。且在2019年新型冠狀病毒感染期間,NLR被作為不同炎癥性疾病的預測因子,同時NLR可能是新型冠狀病毒感染嚴重程度的一項很好的指標[18]。

本研究結果表明,術前監測NLR對開顱手術患者術后發生PI有一定的預測價值,ROC曲線分析結果顯示,NLR在PI過程中有較好的靈敏度與特異度,是比較理想的預測指標。當NLR預測開顱手術患者術后發生PI的最佳截斷值為5.75時,對應的靈敏度為72.6%,特異度為 73.3%,提示急性腦出血患者入院NLR>5.75時,術后發生PI的風險更大。這可能與顱腦損傷后大量炎癥因子釋放,激活炎癥級聯反應,隨后導致免疫抑制及感染有關。而NLR作為反映機體炎癥反應及全身免疫情況的可靠指標,較高的NLR表明患者術前存在較重的炎癥反應及免疫失調,從而導致肺損傷及術后PI發生率更高。

綜上所述,NLR作為一種簡單易得的血清學指標,對于急性顱腦損傷開顱手術患者術后發生PI有一定預測價值,具有一定的臨床指導意義。但本研究為單中心研究,樣本量有限,缺乏動態研究。因此,臨床需根據患者臨床癥狀及影像學檢查等綜合評估患者發生PI的風險,未來需要大規模前瞻性研究進一步證明其應用價值。