以PHLF分級為基準的針對性管理在肝癌肝切除術患者術后康復中的應用及其對肝功能及營養水平的影響#

黃倩倩 許怡 韓依汝

（河南科技大學第一附屬醫院胃腸外科，河南 洛陽 471000）

肝切除術是目前治療肝癌的首選方法，尤其對于早期肝癌患者，手術切除的遠期療效相較于其他任何治療方式均具有明顯優勢[1]。肝臟是人體的重要器官，具有較強的代償能力和再生能力。因此，在實施肝臟部分切除術后，肝臟仍能夠繼續生長，并維持原有的功能。但部分患者因病變部位較大，需要行大量肝切除。此類患者于術后極易發生肝切除術后肝功能衰竭（PHLF）[2]。PHLF是肝切除術后導致患者死亡的重要因素之一，對其的預防和處理一直被各國學者所關注。相關研究指出，對于肝癌肝切除術患者在術后進行科學規范的專業化管理對預警PHLF的發生并及時給予有效治療具有關鍵性作用[3]。目前臨床于患者術后多實施常規干預措施，主要以觀察、記錄患者生命體征、遵醫囑給藥并觀察患者恢復狀態及其他各項指標為主，針對PHLF的干預措施大多憑借工作經驗進行，規范性相對欠缺[4]。國際肝臟外科觀察小組于2011年提出了PHLF分級標準[5]，將PHLF分為輕、中、重三級，分別以A、B、C表示，便于臨床依據該標準制定針對性管理措施，以規范工作流程。本研究收集90例肝癌肝切除術后患者臨床資料，旨在研究常規干預措施聯合以PHLF分級為基準的針對性管理對肝癌肝切除術患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020 年3 月至2022 年3 月期間90例肝癌肝切除術后患者隨機分為對照組和觀察組。對照組45 例，男/女（26/19）；年齡42～59 歲，平均年齡49.44±3.66 歲；合并基礎肝病：乙型病毒性肝炎33 例，丙型病毒性肝炎12 例。觀察組45 例，男/女（28/17）；年齡41～59 歲，平均年齡49.65±3.45 歲；合并基礎肝病：乙型病毒性肝炎31 例，丙型病毒性肝炎14 例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：均成功完成肝切除術；符合肝癌診斷標準[6]；術前肝功能儲備Child-Pugh分級為A級；住院時間≥1 m；研究獲得本院醫學倫理委員會批準，與患者簽訂知情同意書。排除標準：合并意識障礙；合并嚴重心、肺、腎等臟器疾病；存在溝通障礙；研究期間死亡；研究中途因各種原因無法繼續參與。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規干預措施，包括：監測患者生命體征，重點觀測患者術后精神恢復狀態，保持腹腔引流管路暢通，記錄引流液性狀和量的變化，觀察液體入量和尿量是否平衡，遵醫囑給藥并密切觀察患是否存在藥物不良反應，記錄患者排氣、排便狀態，掌握患者手術切口愈合情況。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上聯合以PHLF分級為基準的針對性管理，所有患者均于術后即刻開始PHLF分級評估，評估頻率5 d·次-1。PHLF的診斷標準：凝血酶原活動度＜50%，總膽紅素＞50%，且持續5 d未恢復，此類患者需納入PHLF A/B/C級的人群重點觀察。分級標準：A級：患者術后肝功能較術前異常，但無需特殊治療干預；B級：患者術后肝功能較術前異常，需要治療，但無需有創性治療，非創傷性治療包括應用利尿藥物、輸注凝血因子、輸注白蛋白等；C級：患者術后肝功能較術前異常，需要有創性治療，如人工肝支持、機械通氣、急癥肝切除等。所有患者術后均存在一定PHLF發生風險，對于未發生PHLF患者和PHLF A級患者，均針對術后感染、膽瘺、肝臟低灌注、過度炎癥反應、出血等誘發PHLF高危因素制定干預措施：①仔細觀察腹腔引流液性狀的變化，若在觀察過程中發現引流液短時間迅速減少的情況，及時檢查引流管是否暢通；若觀測到血凝塊且伴隨血壓降低等情況，需及時上報醫生，警惕手術部位出血；注意觀測是否存在膽汁性引流液；渾濁膿性引流液需考慮手術部位感染的可能，及時上報醫生。②密切監測體溫變化，繪制體溫曲線，掌握患者熱型。③準確記錄液體出入量，尤其在術后72 h內，需準確記錄患者每h尿量、胃腸減壓引流量、腹腔引流量。對于明確診斷的PHLF B/C級患者，針對肝腎綜合征、肝性腦病、腸麻痹、肝肺綜合征等嚴重PHLF合并癥，強化針對性干預措施：①注重監測血氧水平，患者合并PHLF可出現一定程度氣體交換障礙，若已提高吸氧濃度，但血氧水平仍較低，在排除肺部感染、肺淤血等情況時，建議醫生進行動脈血氣分析，警惕肝肺綜合征發生。②警惕隱匿性肝性腦病，該疾病早期癥狀隱匿，加強與患者的直接交流，在無明顯撲翼樣震顫和意識障礙狀態下，需明確掌握患者精神狀態的變化，發現異常應及時上報醫生。③警惕肝腎綜合征，重點觀察患者對于提高血膠體滲透壓治療和利尿治療的反應，若患者對于治療反應較差，需及時上報醫生，必要時給予血液凈化治療。④保護胃腸道功能，及時詢問患者腹痛、腹脹等主觀癥狀變化，重點觀察患者腹圍的改變，記錄患者排氣、排便與進食的具體情況，警惕腸麻痹發生，發現異常及時上報醫生并遵醫囑予以治療。

兩組患者均持續干預1 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 胃腸功能恢復情況

記錄兩組患者首次肛門排氣排便和腸鳴音恢復時間。

1.3.2 營養狀況和肝功能

干預前和干預1 m后采集兩組患者晨間空腹靜脈血4 mL，采用全自動生化分析儀檢測營養狀況指標（血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP））和肝功能指標（谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、谷草轉氨酶（AST））水平。

1.3.3 術后并發癥

于術后即刻對患者進行PHLF的分級評估，記錄兩組患者干預1 m內PHLF B/C級、切口感染、腹腔感染、手術部位出血等并發癥發生情況，記錄兩組患者PHLF平均診斷時限（指疾病發生至確診的時間）。

1.4 統計學工具

數據使用SPSS23.0軟件進行統計學分析。計數資料以n（%）表示，采用χ2校驗；計量資料以±SD表示，采用t校驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 胃腸功能恢復情況

觀察組排便時間、排氣時間、腸鳴音恢復時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復情況對比（±SD，h，n=45）

表1 兩組胃腸功能恢復情況對比（±SD，h，n=45）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 排便時間 排氣時間 腸鳴音恢復時間對照組 98.78±7.44 76.54±6.33 64.80±5.70觀察組 92.43±6.80a 68.64±5.75a 54.46±5.42a

2.2 營養狀況

與干預前相比，兩組ALB、TP水平均升高（P＜0.05），其中觀察組變化更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組營養狀況對比（±SD，g·L-1，n=45）

表2 兩組營養狀況對比（±SD，g·L-1，n=45）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與干預前比較，bP＜0.05。

組別 ALB TP干預前 干預后 干預前 干預后對照組 32.44±2.55 36.68±3.11b 49.87±3.43 59.66±4.36b觀察組 33.02±2.76 46.58±4.21ab 50.13±3.52 72.14±5.21ab

2.3 肝功能

與干預前相比，對照組干預后的ALT、TBIL、AST水平均升高（P＜0.05）；觀察組干預后的ALT、TBIL水平略有升高，而AST水平明顯降低（P＜0.05）。且干預后，觀察組各指標均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肝功能對比（±SD，n=45）

表3 兩組肝功能對比（±SD，n=45）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與干預前比較，bP＜0.05。

組別 ALT（U·L-1） TBIL（μmol·L-1） AST（U·L-1）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 44.74±3.33 58.76±4.68b 22.04±4.42 30.66±4.65b 45.44±3.36 53.22±4.55b觀察組 45.25±3.13 46.63±3.44a 21.65±4.65 23.15±4.26a 45.80±3.17 41.28±2.89ab

表4 兩組術后并發癥對比（n(%)或±SD，n=45）

表4 兩組術后并發癥對比（n(%)或±SD，n=45）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 發生PHLF B/C級 手術切口感染腹腔感染術后即刻 干預1月內手術部位出血PHLF平均診斷時限(d)對照組 0 10(22.22%) 2(4.44%) 4(8.89%) 1(2.22%) 6.12±0.76觀察組 0 12(26.67%) 1(2.22%) 3(6.67%) 2(4.44%) 5.09±0.80a

2.4 術后并發癥

兩組患者術后即刻和干預1 m后發生PHLF B/C級比較，差異無統計學意義。

兩組手術切口感染、腹腔感染、手術部位出血等并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組PHLF平均診斷時限短于對照組（P＜0.05）。

3 討論

PHLF導致大量腹腔積液形成，加重腹腔壓力，對于腹腔臟器的血液循環造成不利影響，尤其是腸道，極易發生腸麻痹，導致腸道菌群紊亂，不利于胃腸功能的恢復，嚴重影響患者對營養物質的吸收和利用[7]。本研究發現，觀察組排便時間、排氣時間、腸鳴音恢復時間均短于對照組，ALB、TP水平均高于對照組，提示以PHLF分級為基準的針對性管理能夠有效促進患者胃腸功能恢復，改善患者營養狀況。以PHLF分級為基準的針對性管理中明確提出了需要在術后注重患者胃腸道屏障功能的保護，通過及時詢問患者腹脹、腹痛、排便、排氣、進食等情況，以及觀察和測量患者腹圍變化，及時發現并處理腸麻痹的危險誘發因素，避免患者胃腸道功能受損，提高患者對營養物質的吸收和利用率，快速提高機體營養水平[8]。

肝切除術雖能夠盡可能保留患者肝臟結構的完整性，最大化保留肝臟功能，但手術的創傷性依舊會在降低患者肝功能[9]。本研究發現，觀察組干預后，ALT、TBIL、AST水平均低于對照組，提示以PHLF分級為基準的針對性管理能夠有效促進患者肝功能恢復。以PHLF分級為基準的針對性管理能夠依據PHLF分級實施相對應的針對性干預措施，有效避免了對患者病情把握不準的現象發生，尤其是針對PHLF A級和已確診PHLFB/C級的患者，具有明確的干預流程和措施，有效促進患者肝功能恢復[10]。本研究發現，兩組患者干預1 m后發生PHLF B/C級比較，差異無統計學意義；兩組患者手術切口感染、腹腔感染、手術部位出血等并發癥發生率比較，差異無統計學意義，提示兩種干預方式均為肝切除術后的有效措施。但觀察組PHLF平均診斷時限短于對照組，說明以PHLF分級為基準的針對性管理在預警PHLF發生和早期診斷方面優于常規干預方式，二者聯合應用能夠有效改善患者預后，降低醫療花費，加快患者康復速度。

綜上所述，對于肝癌肝切除術后患者，以PHLF分級為基準的針對性管理效果明顯，能夠預警PHLF發生，促進胃腸功能恢復，改善肝功能和營養狀況。