前列地爾聯合骨化三醇改善原發性膽汁性肝硬化患者輔助性T細胞17/調節性T細胞失衡

王文珊,陳 穎,何 靜,王英運

1.萬寧市人民醫院消化內科,萬寧 571500;2.萬寧市人民醫院肝病科,萬寧 571500;3.萬寧市人民醫院腎內血液凈化科,萬寧 571500

原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)是一種病因不明、多發于中年女性群體的肝內膽汁淤積性慢性病,該疾病與患者的自身免疫機制有關。維生素D與PBC、肝炎的發病有顯著相關性,補充維生素D對抑制肝纖維化、增強抗肝炎病毒的療效具有明顯的促進作用[1-2]。輔助性T細胞17(T helper cell 17,Th17)能介導機體炎癥反應,對機體防御反應等具有關鍵的作用;調節性T細胞(T regulatory cells,Treg)能控制機體免疫耐受反應,而Th17/Treg的平衡對機體保持正常免疫應答反應具有重要意義。Th17/Treg失衡與丙型肝炎病毒感染、肝硬化進展等的關系密切[3-4]。前列地爾是一種具有生物活性的前列腺素E1類物質,其能有效促進肝血液循環,改善肝損傷情況;而骨化三醇是維生素D補充劑,是機體關鍵的鈣調節激素,具有多種免疫調節功能,能有效抑制肝纖維化的進展、緩解肝損傷[5]。本研究納入200例PBC患者作為研究對象,探討前列地爾聯合骨化三醇改善Th17/Treg失衡及對PBC療效的影響,為臨床治療PBC提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入本院PBC患者200例,采用隨機數字表法分為前列地爾組(對照組)和前列地爾聯合骨化三醇組(研究組),各100例。研究組年齡為45.3～87.2歲,病程為1.2～4.0年;對照組年齡為46.2～88.5歲,病程為1.1～5.0年,2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。所有患者均同意本研究且簽署同意書,本研究獲得醫院倫理委員會的審批。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 納入標準與排除標準

納入標準:①患者均符合PBC診斷標準(參考2020年美國肝病學會實踐指導)[6];②臨床資料齊全,依從性良好;③認知情況良好,無智力障礙,可與醫護人員自主交流;④無前列地爾、骨化三醇等藥物變態反應或禁忌證;⑤患者均簽署試驗知情同意書。排除標準: ①合并心、腦、肺、腎、肝等重要臟器功能衰竭或器質性病變者;②心腦血管功能障礙者;③伴有酒精性、藥物性、病毒性等其他類型肝病者;④合并肝膽管梗阻性疾病者;⑤哺乳期婦女或有生育計劃的婦女;⑥在接受本研究治療半個月前曾接受糖皮質激素、免疫制劑等治療者。

1.3 治療方法

對照組:在10 mL生理鹽水中加入注射用前列地爾凍干粉(國藥準字H42022501,武漢愛民制藥有限公司,規格為100 μg)2 mL靜脈注射,每日1次,每月7次,持續治療3個月。研究組:在對照組用藥基礎上,加用骨化三醇(國藥準字H20030491,青島正大海爾制藥有限公司,規格為0.25 μg)口服治療,每次0.25 μg,每日3次,持續治療3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1臨床療效評價 ①顯效:治療3個月后,患者肝功能指標水平恢復正常,腹水減少,肝、脾大程度減輕,臨床癥狀消失;②有效:患者肝功能指標顯著好轉,腹水減少,肝、脾大程度減輕,臨床癥狀顯著改善;③無效:患者肝功能指標無改善甚至加重,腹水以及肝、脾大情況無好轉,臨床癥狀無改善。總有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

1.4.22組患者的T細胞亞群以及相關指標 觀察2組患者治療前后的表面抗原分化簇4受體(cluster of differentiation 4 receptors,CD4+)、表面抗原分化簇8受體(cluster of differentiation 8 receptors,CD8+)、CD4+/CD8+、白細胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)和白細胞介素-17(interleukin-17,IL-17)水平。在含有肝素或乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid, EDTA)的試管中采集每位患者2～3 mL晨禁食靜脈外周全血樣本(peripheral blood mononuclear cells, PBMCs),用Ficoll密度梯度離心法分離PBMC。在250 ℃條件下離心5 min后,根據試劑盒說明書固定懸浮細胞,隨后進行染色,并用流式細胞術進行處理。隨后使用FACS Calibur流式細胞儀(美國碧迪醫療器械有限公司)進行流式細胞術分析,并使用Cell Quest軟件(美國碧迪醫療器械有限公司)進行數據分析。

1.4.32組患者的Th17/Treg相關指標 觀察2組患者治療前后Th17細胞水平、Treg細胞水平以及Th17/Treg值。為了準確地對T細胞進行染色,本研究選擇了人Th17/Treg表型試劑盒(美國碧迪醫療器械有限公司)以避免其他細胞的干擾。

1.4.42組患者的肝纖維化指標 觀察2組患者治療前后透明質酸酶(hyaluronidase,HA)、Ⅲ型前膠原(procollagen type Ⅲ,PCⅢ)、Ⅳ型膠原(collagen type Ⅳ,Ⅳ-C)和層黏連蛋白(laminin,LN)的水平,于清晨抽取患者空腹靜脈血,應用免疫分析法檢測上述指標。

1.4.52組患者的肝功能指標 觀察2組患者治療前后總膽紅素(total bilirubin,TBil)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatasealkaline phosphatase,ALP)和谷氨酸轉肽酶(glutamate transpeptidase,GGT)的水平。采用酶聯免疫吸附試驗檢驗患者上述指標。

1.4.62組患者的不良反應 不良反應類型包括乏力、胃腸道反應、嗜睡、心力衰竭、肺水腫和休克等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者臨床療效的比較

研究組治療有效率為96.0%,顯著高于對照組的73.0%(χ2=20.194 7,P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床有效率的比較 (n=100)

2.2 2組患者T細胞亞群及細胞因子相關指標的比較

治療前,2組患者的T細胞亞群及細胞因子相關指標比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,研究組患者的CD4+、CD4+/CD8+、IL-2、TNF-α和IL-17水平均顯著降低(P<0.05),且研究組的CD8+水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者T細胞亞群及細胞因子相關指標的比較

2.3 2組患者Th17/Treg相關指標的比較

治療前,2組患者的Th17、Treg及Th17/Treg水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組上述指標均顯著降低(P<0.05),且研究組患者的Th17、Treg及Th17/Treg的改善程度顯著優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者Th17/Treg相關指標的比較

2.4 2組患者肝纖維化指標的比較

治療前,2組患者的HA、PCⅢ、Ⅳ-C和LN水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組上述指標均顯著降低(P<0.05),且研究組的HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者肝纖維化指標的比較

2.5 2組患者肝功能指標的比較

治療前,2組患者的TBil、ALT、AST、ALP和GGT水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組上述指標均顯著降低(P<0.05),且研究組TBil、ALT、AST、ALP和GGT水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者肝功能指標的比較

2.6 不良反應

治療3個月后,2組患者均未出現胃腸道反應、心力衰竭、肺水腫和休克等嚴重的不良反應,研究組出現1例嗜睡,1例乏力,不良反應發生率為2.00%;對照組出現1例嗜睡,不良反應發生率為1.00%,組間比較差異無統計學意義(χ2=0.309,P=0.543)。

3 討論

PBC多見于中老年婦女,目前治療該疾病通常采取熊去氧膽酸治療,研究結果顯示[7],熊去氧膽酸能有效抑制肝損傷,改善肝功能,延緩肝纖維化的發展,但其單一用藥的效果并不顯著。因此,探討有效的治療方法對改善PBC的臨床癥狀具有重要意義。前列地爾是一種新型血管活性類藥,其對溶酶體、細胞膜有良好的穩定作用,且能有效促進肝血液循環,抑制有害分子釋放,抑制肝硬化進展;骨化三醇是維生素D補充劑,與肝纖維化有關,其能減少 T 細胞活化,進而抑制免疫反應對肝組織的損傷,因此,推測2種藥物聯用可發揮協同作用,提高療效[8-9]。

研究顯示[10],PBC患者CD4+/CD8+值與肝損傷程度相關,肝損傷加重則該比值升高。本研究結果顯示,研究組患者的T細胞亞群改善情況優于對照組(P<0.05),充分表明聯合用藥能有效抑制PBC免疫系統功能亢進,與張國順等[11]的研究結果相符。T細胞活化會導致大量細胞因子生成,因此,PBC活動期時,患者機體內IL-2和TNF-α水平異常增高;IL-17是Th17的主要效應細胞因子,其可以將炎癥細胞聚集于肝臟中,并直接激活肝臟自然免疫系統,釋放細胞因子,加重慢性炎癥和肝纖維化[11]。本研究發現,研究組的IL-2、TNF-α和IL-17水平顯著低于對照組,這可能是由于前列地爾聯合骨化三醇治療可有效促進肝臟血液循環,抑制氧自由基的釋放,減少肝細胞凋亡并阻斷患者免疫功能與肝臟損傷之間的惡性循環[12-13]。

細胞免疫功能作為免疫系統的重要組成部分,其在清除病原菌和癌細胞方面起著重要作用,Th包含許多亞群,如Th1、Th2、Th17和Treg細胞等[14]。對于PBC患者來說,大部分肝損傷是由于免疫系統從肝細胞中清除感染而引起的,Th17和Treg細胞在這一過程中也起著重要作用。因此,Th17/Treg值與肝硬化存在顯著相關性[15]。本研究結果顯示,治療后,研究組患者的Th17、Treg以及Th17/Treg指標水平顯著低于對照組(P<0.05),表明前列地爾聯合骨化三醇可有效改善Th17/Treg失衡的情況,促進兩者趨于平衡,并緩解肝炎癥反應,抑制肝硬化發展,與王國戧等[16]的研究結果相符。

本研究結果顯示,研究組的肝功能指標水平顯著低于對照組(P<0.05),表明前列地爾聯合骨化三醇能有效改善患者的肝功能,緩解臨床癥狀。本研究結果顯示,治療后,研究組的肝纖維化指標水平顯著低于對照組(P<0.05)。研究顯示[17-19],PBC患者的HA、PCⅢ、Ⅳ-C和LN水平較高,其中HA能激活T 淋巴細胞(尤其是CD4+)并啟動免疫反應,在肝損傷過程中扮演著重要的角色。骨化三醇能有效抑制HA類因子的表達,進而降低肝內膽管的炎性損傷,因此,研究組肝纖維化指標水平的降低揭示了前列地爾聯合骨化三醇治療PBC可有效改善患者的免疫功能,糾正免疫調節異常的情況,改善肝功能。

此外,本研究結果顯示,研究組治療有效率為96.0%,顯著高于對照組的73.0%(χ2=20.194 7,P<0.05)。究其原因,這可能是由于前列地爾可顯著改善肝細胞炎癥反應情況,促進血液循環,再給予骨化三醇能顯著抑制肝臟纖維化,減輕肝損傷,療效更理想[20-21],且聯合用藥并未增加不良反應的發生率,安全性高。

綜上所述,前列地爾聯合骨化三醇能有效降低Th17/Treg水平,促使其趨向平衡,且聯合用藥可有效抑制免疫功能亢進,抑制肝損傷,提升治療效果。