阿替普酶溶栓治療急性缺血性腦卒中的效果及對神經功能和腦血管儲備功能的影響

馬 飛,余龍伍,姜 勇,王 靜

1.中國人民解放軍海軍安慶醫院神經內科,安慶 246001;2.中國人民解放軍海軍安慶醫院介入與血管外科,安慶 246001

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是由顱內、外大血管急性閉塞引起的急性腦血管疾病,是中老年人常見的腦血管疾病[1]。相關研究指出,在時間窗內予以超早期靜脈溶栓治療可進一步提高治療效果[2]。阿替普酶(alteplase intravenous thrombolysis,rt-PA)為溶栓藥物,由糖蛋白組成,可與賴氨酸與纖維蛋白結合,選擇性地激活纖溶酶原,降解纖維蛋白,改善血管閉塞程度,迅速恢復局部腦血管血流灌注[3]。本研究旨在探究rt-PA對AIS的具體治療機制,為臨床治療該疾病提供參考。

1 臨床資料

納入我院治療的AIS患者128例。納入標準:①符合有關AIS的診斷標準[4];②患者均知情并簽署同意書;③發病至治療時間≤4.5 h;④首次出現腦卒中者;⑤有靜脈溶栓治療適應證者。排除標準:①腦CT顯示存在顱內出血者;②已出現大面積腦梗死影像學改變者;③存在顱內腫瘤及動、靜脈畸形者;④存在活動性內出血傾向者;⑤嚴重肝、腎功能異常者;⑥近3個月內有頭顱外傷史者。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組,2組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料的比較

2 方法

2.1 治療方法

對照組參照相關指南[4-5]給予常規治療,主要包括抗血小板、脫水、擴張腦血管等對癥治療。觀察組在對照組治療的基礎上給予阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG,規格為50 mg)靜脈溶栓治療,總劑量為0.9 mg·kg-1(不超過90 mg),先靜脈推注總劑量的10%,5 min內注射完,剩余90%加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注,于45～60 min內滴注完。治療后24 h給予清除氧自由基、降脂、營養神經等藥物治療。

2.2 療效評價

參照相關指南[4],以美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分降低率評估治療療效,治愈:NIHSS評分降低率≥90%;顯效:45%≤NIHSS評分降低率<90%;有效:8%≤NIHSS評分降低率<45%;無效:NIHSS評分降低率<8%。

2.3 觀察指標

(1)神經功能:采用NIHSS評估患者治療前及治療14 d后的神經功能[6],主要包括意識水平、凝視等12個項目,分值范圍為0～42分,得分越高表示患者的神經功能缺損越嚴重。(2)生活能力:采用Barthel指數(BI評分)評價患者治療前及治療14 d后的日常生活能力[7],包括進食、穿衣等10項,分值范圍為0～100分,得分越高表示患者的生活能力越強。(3)紅細胞相關指標:采集治療前及治療7 d后的空腹靜脈血3 mL,采用飽和鹽水比濁法檢測患者的紅細胞聚集指數(erythrocyte aggregation index,AI)、紅細胞變形指數(erythrocyte deformation index,DI)、紅細胞剛性指數(erythrocyte rigidity index,IR)。(4)腦血管儲備功能:應用瑞華電子RH-3200型經顱多普勒超聲診斷儀檢測患者治療前及治療7 d后的腦血管儲備功能(cerebrovascular reserve,CVR)、屏氣指數(breath holding index,BHI)、搏動指數(pulsatility index,PI)。(5)血管內皮功能:采用放射免疫法檢測患者治療前及治療7 d后的內皮素-1(endothelin-1,ET-1)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、一氧化氮水平。

2.4 統計學方法

3 結果

3.1 2組臨床療效的比較

觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效的比較 (n=64)

3.2 2組治療前后NIHSS及BI評分的比較

治療前2組NIHSS及BI評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組NIHSS評分低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.05);治療后2組BI評分高于治療前,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NIHSS及BI評分的比較

3.3 2組治療前后AI、DI及IR的比較

治療前2組AI、DI及IR比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組DI大于治療前,且觀察組大于對照組(P<0.05);治療后2組AI、IR小于治療前,且觀察組小于對照組(P<0.05),見表4。

表4 2組治療前后AI、DI及IR的比較

3.4 2組CVR指標的比較

治療前2組CVR、BHI及PI比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組CVR、BHI大于治療前,且觀察組大于對照組(P<0.05);治療后2組PI小于治療前,且觀察組小于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后CVR指標的比較

3.5 2組血管內皮功能的比較

治療前2組ET-1、VEGF及一氧化氮水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組ET-1水平低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.05);治療后2組VEGF及一氧化氮水平高于治療前,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后血管內皮功能的比較

3.6 2組不良反應發生率的比較

觀察組出現顱內出血1例,對照組未出現明顯不良反應,2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

4 討論

快速恢復缺血性腦組織正常功能、使其梗死面積縮小是治療AIS的主要目的[8-9]。臨床上針對AIS的治療方案非常有限,時間窗內靜脈溶栓治療是該類疾病的首選治療方案。rt-PA是一種纖溶酶原激活劑,可激活纖溶系統,水解血栓或栓塞內的纖維蛋白,加速血栓溶解,促進腦血管再通,恢復腦組織血流灌注,從而減輕對神經功能的影響[10]。本研究發現,rt-PA靜脈溶栓治療AIS的臨床療效較高,且患者神經功能及日常生活能力均得到明顯改善,這主要是因為rt-PA靜脈溶栓治療可減輕血管閉塞程度,改善局部缺血、缺氧狀況,及時修復受損神經細胞,改善神經元代謝功能,進而改善神經功能[11]。

DI可反映患者凝血功能,AIS患者腦組織及神經功能損傷,可引起循環系統、中樞神經系統等的異常,最終引起凝血功能障礙,DI值增大。相關研究指出,對腦梗死患者給予靜脈溶栓治療,可改善其凝血功能[12]。本研究發現,觀察組治療后DI大于對照組,AI、IR小于對照組,表明rt-PA靜脈溶栓治療可改善AIS患者的凝血功能。其原因在于,rt-PA的主要成分為糖蛋白,經靜脈進入機體后,聚集在纖維蛋白血栓處,可與纖溶酶原結合而溶解血栓。另外,rt-PA可抑制凝血因子激活,延長凝血時間,進而起到改善機體凝血功能的作用[13]。

CVR是指急性腦損傷后中樞對生理改變的反應,即患者在腦損傷情況下的腦血管自動調節腦部血流灌注的能力[14-15]。既往有研究指出,AIS患者存在CVR降低現象[16-17]。AIS患者因腦組織局部血液循環障礙,缺血、缺氧而導致腦組織軟化性壞死,CVR降低。本研究結果顯示,CVR可改善局部血流灌注,故筆者認為其或可起到提高CVR的作用。本研究結果顯示,對AIS患者給予rt-PA靜脈溶栓治療,可改善患者CVR,這主要與用該方法治療可改善腦部血液循環有關。

內皮損傷是AIS患者病程中重要的病理特征[18-19]。在腦梗死發生后,會損傷血管內皮,使一氧化氮生成量減少,血管舒張功能減弱而加速血小板聚集,進一步刺激內皮細胞釋放ET-1;VEGF存在于血管內皮細胞中,可激化血管內皮增生,促進血管新生,改善缺血腦組織血供[20]。本研究發現,觀察組治療后ET-1水平低于對照組,且VEGF、一氧化氮水平高于對照組,表明對AIS患者給予rt-PA靜脈溶栓治療,可減輕血管內皮損傷,這主要與靜脈溶栓治療可更快地恢復腦部血流灌注、清除自由基有關。

綜上所述,rt-PA靜脈溶栓治療AIS的臨床療效較高,可抑制紅細胞聚集,提高CVR及血管內皮功能,改善患者神經功能,提高患者生活能力。