基于“少陽為樞”理論探討兒童孤獨癥譜系障礙發病機制

蒲保平 肖 靜 任雪雷 吳浩然 李建保

【摘 要】 ?孤獨癥譜系障礙是以社交與交流障礙、興趣狹隘及行為異常為主要臨床表現的疾病，目前本病發病機制未明，治療困難，多跟隨患者一生，對患者本人及其家庭均造成諸多不良影響。少陽為陰陽交會之樞軸，兒童體質屬“少陽”，少陽樞機與兒童精神、消化、睡眠等活動關系密切，通過對“少陽為樞”理論進行闡述，結合孤獨癥相關臨床表現，從少陽經脈及少陽肝膽、三焦等相關臟腑論述孤獨癥發病機制，進一步說明少陽樞機不利是孤獨癥發病的重要原因，從而為后續治療本病提供更多的臨床思路。

【關鍵詞】 ?孤獨癥譜系障礙；少陽為樞；發病機制；精神活動

【中圖分類號】R228 ??【文獻標志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2023）13-0001-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313001

Exploration of the Pathogenesis of Children with Autism Spectrum Disorder

Based on the Theory of “Shaoyang as the Pivot”

PU Baoping XIAO Jing REN Xuelei WU Haoran LI Jianbao*

Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610072， China

Abstract： Autism spectrum disorder is a disease with social obstacles， communication problems， narrow interests， and behavioral abnormalities. At present， the pathogenesis of this disease is unknown， the treatment is difficult， following patients forever， and has many adverse effects on patients and their families. shaoyang is the pivot of yin and yang， the strength of the children belongs to “shaoyang”， and shaoyang pivot is closely related to the childrens spirit， digestion， and sleep. by expounding the theory of “taking shaoyang as the pivot”， and combining with the main clinical manifestations of autism， then explains the pathogenesis of autism from the channel of lesser yang and liver， gallbladder， triple energizer， and further instructions shaoyang disadvantage is an important reason for the pathogenesis of autism，which provides more clinical ideas for the subsequent treatment of autism.

Key words： Autism Spectrum Disorder; Shaoyang as the Pivot; Pathogenesis; Mental Activity

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一種神經發育障礙疾病，臨床以性格孤僻、語言和非語言交流障礙、興趣狹窄及重復刻板行為等癥狀為主要表現，部分患兒可伴有智力發育障礙或癲癇等病癥，該病起病較早，近年來發病率不斷上升，是導致我國兒童精神殘疾的重要原因［1］。西醫學認為大腦環路及功能缺陷是神經發育障礙的基礎，目前對ASD的發病機制研究主要集中在遺傳、基因及環境因素等方面［2］，治療上尚缺乏具有明確靶向的特效藥物，主要通過行為干預療法以控制病情，或同時輔以抗精神病、抗抑郁、抗癲癇等藥物［3］。近年來，中醫藥治療ASD的有效性不斷被發掘，從藏象理論出發，對緩解臨床癥狀，減少并發癥有重要作用，故不斷深化中醫藥理論研究，多角度辨析ASD相關機制，謀求更多有效治療方法是進一步運用中醫藥手段治療本病的重點。

1 ASD的中醫認識

中醫古籍沒有關于ASD的確切描述，但根據臨床表現可將其歸于“五遲”“童昏”“目無情”等疾病范疇，這與先天腎氣發育相關，《靈樞·經脈》言：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！蹦I為先天之本，腎精是人體生長發育的重要基礎，腎精充足，髓海有所補益，則氣全神健，精神如故，若先天發育未全，腎精不足，髓海不充，日久則形氣頹萎，神無所倚，精神渙散。吳旭教授［4］認為本病多因先天稟賦不足，加之后天脾胃失調，心腦失養，神機失用以致，臨床倡導“調腸為先，治‘神為重”，將“腦-腸軸”理論與本病相聯系，通過調腸腑以恢復后天脾胃功能，令氣血有源，并暢達全身氣機，進而補髓安神，充養腦竅，恢復神明之用。心為五臟六腑之大主，主神明，開竅于舌；脾藏意，在志為思，開竅于口，二者共同作用于人的精神情志及口齒舌脈，對維系人的思維意識與語言行為有重要作用，又心主血脈，脾胃為氣血生化之源，血液在心脾的作用下順利生成并到達人體各個臟腑機竅，起到濡潤組織器官與提供生命活動所需原物質的作用，若心脾虧虛，氣血不足或循行不暢，神志及舌脈無以濡養，神失清明，舌體僵硬，隨即出現ASD患兒之反應遲鈍、性格孤僻、語遲等癥。汪受傳教授［5］認為心脾兩虛，神失所用是ASD主要病機，臨床重視健脾養心，益氣安神之外，并結合脾為生痰之源，痰濕易蒙蔽心竅這一特點，于方中加入豁痰開竅類藥物以醒神安意，在治療上取得較好成效。故目前對ASD的認識，主要集中于其病位在心腦，與肝、脾、腎等臟腑關系密切，臨床多從“虛”著手，認為本病系由臟腑精氣虧虛，髓海不足而生，治療上多采用補髓填精、養心安神等方法。

小兒臟腑嬌嫩，發育未全，形氣未滿，為“稚陰稚陽”之體，同時又具“純陽”性質，兒童生長發育處于較快的變化之中，在成長過程中新的陰陽平衡會不斷取代舊的平衡而存在，以適應各個時期生命活動所需，“少陽”為陰陽交會之樞紐，兼具“純陽”與“稚陽”兩種生理特性［6］，故兒童體質屬少陽，對維持兒童生理的陰陽平衡具有關鍵作用，樞機運轉如常則陰陽勻平，其形可充，精神安定。若樞機不利，陰陽不能及時隨生長發育達到新的平衡，各臟腑組織發育或功能發揮的過程出現問題，氣血精津生化乏源，形氣無以長養，疾病遂由此而生。樞機不利而致病的過程也與西醫學所提及的“神經發育障礙”機制相吻合，發育障礙包括發育的過程出現問題，而非簡單的發育不足，且發育不足可由發育障礙進一步而成，神經發育障礙即陰陽平衡未及時“更新”的結果。故少陽樞機不利是ASD發病的關鍵所在，基于“少陽樞機”理論探討ASD的發病機制，對于進一步認識及治療該病具有較重要的臨床指導意義。相關學者基于“少陽為樞”理論探討青少年抑郁癥發病機制，在該理論指導下運用針刺治療該病并取得了較好療效［7］；王省等［8］通過論述少陽樞機與抑郁癥發病相關機理，指出運用“樞轉少陽”相關治法是實現快速抗抑郁的重要方法，以上均證實了“少陽樞機”在情志類疾病發病與治療中的重要價值。

2 “少陽為樞”理論釋義

樞，《說文解字》中意為“戶樞也，戶所以轉動開閉之樞機也”。“少陽為樞”最早見于《黃帝內經》，《素問·陰陽離合論》言：“圣人南面而立，前曰廣明……陽明根起于厲兌，名曰陰中之陽。厥陰之表，名曰少陽，少陽根起于竅陰，名曰陰中之少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！敝赋鲈谌栯x合中，太陽與陽明以“開”與“闔”的形式存在，少陽發揮著協調二者開闔的關鍵作用，三者相互作用，以共同協調人體陰陽的出入平衡?！吨苌鼾S遺書》云：“陰極則陽生，陽之初生而始發，則從膽，膽為轉陰至陽之地，為少陽，是陽之樞也?！碧岢鲈陉庩栂嗷マD化的過程中，少陽發揮著樞紐作用，是陰極至陽的關鍵。顧植山教授［9］認為少陽是太陽陽明、厥陰出表及陽證入陰的樞機，指出了少陽在疾病傳變、轉歸過程中的重要性，實踐中多通過運用柴胡桂枝干姜湯調節少陽樞機來達到治療目的。故樞機實具“關鍵”之意，少陽是由相應臟腑、經絡、血脈構成的完整系統，肝膽是氣機升降出入的樞要，三焦是水火運行上下的通道，經脈是氣血循環的路徑，以共同組成少陽的樞機作用，影響全身上下內外。因此，少陽樞機不利即臟腑、經脈功能單獨或共同失調。

3 少陽樞機與ASD的關系

3.1 少陽經脈運行氣血，氣血虛滯則神識閉鎖、腑氣失調 足少陽膽經循行經過頭面頸、胸腹、下肢等多個部位，行于人身之側，溝通人體前后上下內外，全身氣機的正常運行、陽氣的布散、陰陽二氣的交匯均有賴少陽經脈的正常運行，出入廢則神機幻滅，升降息則氣立孤危，若少陽經脈運行不暢，氣機升降出入失常，陰陽二氣開闔不利，陽氣不得布散，神機失用，清竅不利，則出現自閉、交流障礙、興趣狹隘等表現。手少陽經脈主氣所生之病，膻中為氣會，同時也是心包經的募穴及多條經脈的交會穴，被稱為氣之海，在與諸氣相關疾病的診斷及治療中發揮著重要作用，《靈樞·經脈》曰：“經脈者，所以能決死生、處百病、調虛實，不可不通。”若經脈虛滯不通，膻中、心包失其所用，氣機不調暢，情志表達異常，則見淡漠、精神不濟、懶言少語等癥?！鹅`樞·脹論》言：“膻中者，心主之宮城也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膻中者，臣使之官，喜樂出焉。”此兩處“膻中”代心包絡，心包為心之宮城，代心行事，心在志為喜，心主神明之喜樂通過“膻中”進行表達，手少陽三焦經與手厥陰心包經相表里，可通過心包絡影響心之所主，心開竅于舌，主血脈，經脈阻遏，血行滯澀，舌不利則見少言失語。《醫學求是·血證求原論》云：“少陽在半表半里之間，為中氣之樞紐，樞軸運動，中氣得以運行?！笔肿闵訇柦浢}過胸腹，共同影響脾胃氣機調暢，少陽樞機不利，脾胃升降失司，中氣運轉失調，飲食物受納及運化異常，則出現腹脹痛、便秘、泄瀉等多種消化系統癥狀，現代流行病學調查亦顯示ASD患兒大多兼有不同的胃腸道癥狀［10］，且相關癥狀可能自出生后持續存在，不隨年齡增長而緩解［11］。

3.2 少陽肝膽調暢氣機，氣機紊亂則上下皆受其擾

3.2.1 膽者，中正之官，決斷出焉 人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐，“決斷”亦屬人的思維意識范疇，膽為中正之官，具有不偏不倚、剛正果斷的特性，心與膽相通，膽的決斷作用使心主神明功能得到正常發揮，且肝膽互為表里，膽主決斷與肝主謀略相互配合，共同調節人的情志活動，故膽腑通暢，膽氣疏泄如常是情緒正常表達的重要條件。膽主決斷功能異常，機體對外界事物不能做出正確判斷與反應，心膽氣虛或肝膽氣虛，則出現性格膽小、目光回避、不愿與人交流等自我封閉癥狀。膽失決斷，不僅導致疾病內生，也無法消除外界因素所帶來的不良影響，易受驚恐、恫嚇等情緒刺激，日久可兼見眠差、多夢、焦慮等癥，甚或共患癇病、狂證等?！端貑枴ち澆叵笳摗费浴胺彩徊厝Q于膽也”，強調膽在臟腑生理功能正常發揮中的重要性，膽主決斷使余臟腑功能得以正常表達，膽和胃同為六腑，以降為順，共同幫助飲食物的消化排泄，若膽胃不和，膽木不降而克胃土，腑氣不暢，則見食欲不振、消化不良等癥。

3.2.2 膽氣春升，萬物化安 六腑以通為用，膽為六腑之一，膽氣的和順有利于氣機調暢，如此則飲食物傳導消化正常，同時膽內盛精汁，具有與五臟藏精相似的特性，故又屬奇恒之腑。李東垣在《脾胃論》提出“膽氣春升”理論，重點論述了膽氣春升對脾胃系統疾患的影響，膽氣春升主要體現于“春生”與“升清”兩方面，在中氣升降過程中發揮重要作用［12］，《黃帝內經素問集注·六節藏象論》提到：“膽主甲子，為五運六氣之首，膽氣升，則十一臟腑之氣皆升。”膽氣通于春，少陽春升之氣為陽氣運行之始，其余臟腑皆順承膽氣，膽氣春升如常，臟腑陽氣充沛調暢，萬物化安，從而五臟安定，以養形神，血脈和利，精神乃居。陽氣者，精則養神，柔則養筋，中焦之氣運轉，水谷精微上輸以轉化為陽之精，則神有所養，思緒如常，若膽失春升，中焦運轉不利，氣血生化乏源，精微輸布異常，五臟不得其用，陽之精無所化，神失所養，則五臟之怒喜思悲恐均可轉化為病理表現。

3.2.3 肝藏血，血舍魂 《靈樞·本藏》曰：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也?！本?、血、津液是構成人體及維持生命活動的物質基礎，神是生命活動的外在表現，調控各個臟腑功能的和諧以及思維意識活動的進行，神的產生以氣血津液等為物質基礎，即《素問·六節藏象論》云：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。”《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神，不可不謹養?！毖伤染⑽镔|化生而成，具有濡養筋骨及化神的作用，故血氣充盛是小兒精神充沛、思維靈敏的重要基礎?！饵S帝內經太素·臟腑之一》言：“魂者，神之別靈也，故隨神往來，藏于肝，名曰魂?！备尾匮?，魂由肝血所化生濡養，肝血充足，則魂有所安而不妄動，精神如常，意識清晰，肝血不足，則無以奉神魂，精神不安，意識恍惚，久可見神情萎靡、失眠多夢、口中喃喃自語等。肝儲藏血液，兼調節血量，人有五臟化五氣，肝在志為怒，血有余也為怒，肝藏血功能正常，則其所主情志能對外界刺激進行正常程度的反應，若肝氣過亢，易出現情緒激動、多動、過怒等癥狀，肝血不足則情志抑郁而易怒。楊蔣偉等［13］基于“肝藏魂”理論通過運用調肝安魂之法治療孤獨癥譜系障礙患兒，有效改善了患兒納眠及神情冷漠等癥。

3.2.4 肝主疏泄，氣機紊亂而生百病 《格致余論》云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！敝赋龈文I開闔以共同控制生殖之精的藏與泄［14］，隨著后世醫家的拓展發揮，現在所提及肝主疏泄之功能，主要體現在對全身氣機的調暢。肝屬木，通于春氣，木性曲直，故肝能疏通、暢達全身氣機。“神者，水谷之精氣也”，脾胃為中土，與肝之疏泄關系密切，氣機調暢，則脾胃之氣升降無異，氣血津液生化有源，則精氣充足，神識如常；又肝藏血與主疏泄功能相輔，氣機暢達，血液正常輸布以奉生身，則情志舒暢，心情平和開朗，故津血充足與氣機調暢是情志活動正常表達的重要條件。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，內寄相火，主升主動，兒童生長發育迅速，小兒的陰陽平衡是以陽為主導、陰為從屬的平衡［6］，這與肝主升主動特性相呼應，故肝之疏泄對兒童生長發育具有重要意義?！夺t學求是·血證求原論》言：“木以疏泄為性，愈郁而愈欲疏泄，則一但怒發而上沖?！比舾螝馍l疏泄太過，多見肝氣上逆、肝陽上亢等，表現為面紅目赤、煩躁易怒等癥，肝木乘土則見胃痛、嘔吐不適等胃腸道癥狀。“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，朱丹溪認為“郁”是諸病產生的主要原因，百病生于氣，六郁以氣郁為先，若肝氣疏泄不及，氣機紊亂，首要表現為氣郁，氣機郁結則見抑郁、目光回避、孤僻獨行等癥，脾土壅滯則出現腹部脹滿、不思飲食等不適。

3.3 少陽三焦運行水火，以供身心所需 三焦是水液及氣機運行上下的通道，《難經·三十八難》云：“有原氣之別焉，主持諸氣。”腎精產生的元氣自下而上通過三焦輸布于胸中，并散布全身，宗氣又通過三焦下行以資先天元氣。陽氣主升主動，頭面部為諸陽之會，《臨證指南醫案·眩暈門》提出“頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅”，由此可見，在肝膽的疏泄作用下，五臟六腑之清氣皆上行以濡養頭面諸竅，使耳目聰明，神志思維靈敏，即“清陽出上竅”，陽氣在人體上下輸布，三焦通利，則陽氣順利上行以供頭面所需，三焦壅滯則清陽不能上升，濁陰上泛，蒙蔽清竅，出現反應遲鈍、目光回避、呼之不應等癥。三焦氣治，則脈絡通而水道利，人體津液的正常轉輸依賴肺脾腎三臟的調節，但三焦通利是其必備條件，三焦氣化失司，則全身水液代謝異常，《類經·藏象類》云：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便?！彼焊咴瓌t蒙蔽清竅，清竅不利，日久故思維不清，目不明、耳不聰；水留中脘則濕困脾胃，脾胃功能失調，飲食物受納腐熟出現問題，氣血生化乏源，出現腹脹、脘痞以及神疲乏力等不適；水亂二便即見小便不利、腹瀉、便秘等癥。

4 治則治法

少陽位于半表半里，是太陽陽明、機體陰陽、氣血溝通交流之關鍵，故治療要點在于和解少陽，《傷寒論》少陽病篇遣方用藥為此提供了具體治法用藥，對相關經脈臟腑均起到調和作用，然發病過程總有側重，病機關鍵所在即治療所在，故具體又有調經脈、補瀉臟腑之異。

4.1 調經脈之虛實，令其條達而致和平 經脈所過，主治所及，少陽經脈循行之處所見疾患均能通過調其經以達到治療目的，且針刺在ASD治療中的應用已廣泛得到應用。大氣一轉，其氣乃散，通過局部腧穴的放射與經脈的傳導作用，發揮其和陰陽、調氣血之功，調動全身的氣機，如此則脈道通利，氣血調暢，心主神明之功用能正常進行，腦腑神機得用，則精神平和，諸癥自除。此外，柴、芩合用以清瀉少陽邪熱，不僅能疏散在經之邪氣，且能調暢經氣，氣血運行無礙，則精神如故。ASD病程較長，久病經脈虛滯，氣血運行受阻，病理產物隨之產生，故疾病后期可見痰飲瘀血成為主要矛盾，也是病情纏綿難愈的重要原因，此時遵“菀陳者除之”，酌加活血通絡、豁痰開竅或蟲類藥以增強化痰通絡、行滯祛瘀之功。

4.2 疏泄肝膽，解其郁滯 肝膽互為表里，共同調控思維情志，影響中焦脾胃運化與心之所主，與精神、飲食、睡眠關系最為密切，故疏泄肝膽是調節少陽樞機最重要的環節。柴胡劑能同時兼顧臟腑經脈之特性，是調節少陽樞機基礎用方，具體如何運用，則結合患者臨床癥狀，根據病機選方用藥?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證第一》言： “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！盇SD多合并消化道相關之納呆、食少、便溏等癥，由木郁克土所致，可予柴胡桂枝干姜湯清解少陽同時兼顧太陰脾虛。兼見陽明燥熱之腹脹、便秘、精神躁動不安，可選方大柴胡湯以通腑瀉熱，但久用傷正，在腑氣通降后即可停用。若心神不寧見眠差、精神渙散、膽小等癥，予柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽兼以安神定志。此外，還需重視風藥在疏泄肝膽中的應用，風氣內應于肝，其輕清之性與膽氣春升相應，不僅解經表郁滯之邪，又有疏肝利膽之用，如此則氣機調暢，百病弗生。

4.3 暢達三焦，責令水火氣機運行無虞 三焦以通為用，郁滯則水火運行無權，故其治療總以暢達氣機為主，吳鞠通創三焦辨證，并提出具體治法：“治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權（非重不沉）”。治療時根據上中下病位不同而有所側重，風能勝濕，在上以輕清宣散為主，如防風、羌活、藿香等藥；燥能除濕，在中以辛苦燥烈為主，如半夏、黃連、厚樸一類；淡能滲濕，在下以甘寒滑利為要，如茯苓、澤瀉、薏苡仁之屬。

5 小結

兒童體質是以少陽為要的陰陽平衡，ASD作為小兒常見的神經發育障礙疾病，各臟腑或系統異常均可導致其發病，然少陽樞機在此過程中發揮關鍵作用，并通過相關經脈臟腑進行表達，少陽病兼證頗多，涉及各個臟腑系統，而與中焦脾胃及機體氣血狀態關系最為密切，這與ASD神志異常且多兼睡眠、消化等癥狀相符，故和解少陽、運轉樞機是針對ASD的有效治療方式。陽氣充足是神志安寧的基礎，肝膽疏泄是思維靈活的動力，經脈聯絡全身氣血陰陽，三焦為氣機與水火運行的通道，肝膽之氣上升，五臟六腑之精隨之上輸以供養頭目，三者各司其職，如此則精神如故。故治療上需重視兒童以“少陽樞機”為核心的生理特點，通過調經脈、疏泄肝膽、通達三焦等法恢復少陽樞機功能，以協調各臟腑器官之氣血陰陽，進而達到陰平陽秘，精神如常。

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（收稿日期：2022-10-22 編輯：劉 斌）