基于“脾虛、毒侵、瘀阻”論治胃息肉

覃凌娜 稅典奎 馬高峰 黃菲菲 張悅

【摘 要】 ?胃息肉的治療方法目前以西醫鏡下治療為主，但西醫治療不能有效預防息肉復發。文章基于“脾虛、毒侵、瘀阻”理論從既病防變和愈后防復的角度論治。脾虛是起病之源，毒侵是發病之變，瘀阻是惡變之機，抓住病機演變的主要矛盾，治療或重在健脾醒脾，或解毒化濁，或通絡活血，以調整機體內在環境，降低胃息肉的復發與惡變機率。

【關鍵詞】 ?胃息肉；病機特點；中醫論治

【中圖分類號】R228 ??【文獻標志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2023）13-0010-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313003

Treatment of Gastric Polyps Based on “Spleen Deficiency， Poison Invasion and Blood Stasis”

QIN Lingna1 SHUI Diankui2 MA Gaofeng1 HUANG Feifei1 ZHANG Yue1

1.Guangxi Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Liuzhou 545001，China；

2.Guangxi Liuzhou Liutie Central Hospital，Liuzhou 545001，China

Abstract： The treatment of gastric polyps is currently dominated by Western medicine under the microscope，but western medicine treatment cannot effectively prevent polyp recurrence. Based on the theory of “spleen deficiency，poisonous invasion，and blood stasis”，this paper discusses the treatment from the perspective of preventing changes in the disease and preventing relapse after recovery. Spleen deficiency is the source of the disease， toxicity is the change of the disease， stasis is an opportunity for malignant transformation，grasp the main contradiction in the evolution of pathogenesis，treatment or concentration of spleen and dampness，or detox，or dredging collaterals and promoting blood circulation，in order to adjust the internal environment of the body，reduce the recurrence and malignant transformation probability of gastric polyps.

Key words： Gastric Polyps；Pathogenesis Characteristics；Traditional Chinese Medicine

胃息肉（gastric polyps，GP）是由于多種因素刺激，導致胃黏膜及黏膜下層發生局部隆起性病變，內鏡下表現為病灶有蒂或無蒂，局限性向腔內生長，可單發或多發［1］。胃息肉從組織病理角度可分為炎性息肉、腺瘤性息肉、增生性息肉以及胃底腺息肉4種亞型。多數胃息肉為良性病變，但仍有少部分具有癌變可能，其中腺瘤性息肉上皮細胞內含有大量異型增生的杯狀細胞、潘氏細胞和壁細胞，因此其發生惡變的機率較高，更是被視為癌前病變。機體產生胃息肉病變時，往往缺乏特異性臨床表現，不能及時就診，多在合并其他消化道疾病時可表現為上腹部隱痛、飽脹、惡心等。隨著胃鏡普查率增加，胃息肉的檢出率呈逐年上升趨勢。現代醫學對于胃息肉治療方法主要包括活檢鉗除術（biopsy）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）、內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、高頻電凝切除法術［2］。但內鏡下治療不能有效抑制胃息肉復發，且反復多次的鏡下治療可誘發息肉惡變［3］。在中醫“治未病”理論思想的指導下，近年來多項證據表明中醫藥療法在預防胃息肉復發具有一定療效［4-5］。

1 治病求本，審明病機

中醫學記載息肉一詞始見于《黃帝內經》，書中載：“寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得榮；因有所系，瘀而內著，惡氣乃起，息肉乃生。”［6］之后的《證治準繩·雜病》中也論述：“今寒客于大腸，故衛氣不榮，有所系止而結瘕在內貼著，其延久不已，是名腸蕈。”［7］中醫學對胃息肉尚無統一病名，由于古代檢查手段的局限性，根據其臨床表現及病理特征可歸屬于“腸蕈”“積聚”“胃脘痛”“腹痛”等范疇。其病位在胃，與肝脾腎相關。雖然目前中醫各家對息肉病因病機尚無統一認識，但大致可歸納為外感六淫邪毒，嗜食肥甘厚膩，情志失調，氣機不利，脾失健運，濕濁內生，郁而不解，蘊而化熱，熱壅成毒，濁毒內結，壅滯氣機，血行不暢，瘀毒膠著，久滯胃腑，乃成息肉［8］。這一病因病機包括了“脾虛、毒侵、瘀阻”的病理演變過程。“脾虛”是胃息肉發病的初始階段，此時的脾胃之虛多表現為胃脾氣虛及脾陽虧虛，梁峻尉等［9］研究也證實了胃息肉常見的中醫體質分型多為陽虛質、濕熱質、氣虛質等。吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受。”［10］先天稟賦不足，加之后天失養，導致脾胃虛弱，脾氣虧虛，脾陽不足，中焦運化無權，脾升胃降功能失司，水谷積滯，水濕內停，日久生痰，痰濕互結而成濁毒。在脾胃內生濁邪的基礎上，若存在幽門螺桿菌感染、膽汁反流、炎癥刺激、食用高溫食物、飲酒等胃息肉發生發展的相關危險因素，使之特性重濁黏膩、膠結穢濁的中焦濁邪與迅猛劇烈、燔灼頑固的外侵毒邪相結合，加速了胃黏膜的損傷和病變，故“毒侵”是胃息肉發生發展的關鍵階段。脾胃為氣機流轉之樞機，脾胃為病，氣行乏力，推動無力，氣滯血瘀，瘀阻脈絡而成積成癰。清代唐宗海《血證論·瘀血》言：“瘀血在經絡臟腑之間，則結為癥癖。”［11］徐復霖［12］于臨床對存在消化道息肉的患者觀察后發現，其肢節末端及甲床血流緩慢；血液流變學提示血小板集聚力與血液黏稠度增高，從微循環及血液流變學角度證實了脾虛導致血瘀的病理過程。“病初氣結在經，久病則血傷入絡”，胃息肉的形成并非朝夕之事，是由氣入血，由經入絡的變化過程。通過鏡下觀察胃息肉可見其表面黏膜粗糙、潮紅，腺體擴張、紊亂，西醫鏡下特征與中醫脈絡瘀阻表現相契合。胃絡瘀阻，氣血不暢，胃失榮養，病癥遷延日久，反復難愈。故“瘀阻”是胃息肉形成的最后階段，也是胃息肉多次復發的原因。

2 論治原則

2.1 脾胃虛弱，濁邪內生，治當以醒脾助運 胃息肉病位雖在胃腑，但與脾臟關系密切，脾胃二氣相為表里，經絡氣血流轉相互聯系。中醫學以陰陽五行為理論基礎，藏象學說為體系，臟腑之間通過經絡相聯系。胃足陽明之脈，下膈屬胃絡脾；脾足太陰之脈，入腹屬脾絡胃，足陽明胃經與足太陰脾經互為表里，經絡上胃與脾相互溝通聯絡，經絡有運行氣血，溝通表里上下，聯絡臟腑肢節的作用，故認為胃與脾在病理、生理上是相系互通的。通過臨證觀察，胃息肉患者多舌質暗淡，苔白厚，脈細沉，伴神疲乏力，大便黏膩，部分患者同時存在其他部位的息肉，如腸道息肉、膽囊息肉、子宮息肉等，多為脾虛濕蘊所致，正如朽木易生菌類同理。六腑之胃，以通為用，以降為順。脾主運化，秉性喜燥惡濕。脾胃位于中焦，五行屬土。黃元御《四圣心源》中言：“然土分戊己，中氣左旋則為己土，脾也；中氣右旋則為戊土，胃也。”［13］脾土惡濕濁，而喜芳香，故治當以健脾助運、醒脾燥濕、祛痰化濁為法，用藥以健脾益氣與芳香辛散合用，健脾之品以復脾胃之用，芳香之氣以散中焦濁邪。臨床上常用白術、蒼術、茯苓、人參等補氣健脾之品。白術為“脾臟補氣健脾第一要藥”，性溫味甘苦，入脾胃二經，健脾燥濕利水，以補為重。白術對胃腸活動具有雙向調節的功用，并且能促進胃黏膜細胞增殖、分化以及修復［14］。蒼術芳香辛散，化濁燥濕，可散中焦濁邪，以散為長，二藥相濟，補運同舉，功可運脾氣、安中焦、辟濕邪，治療脾胃虛弱，濕濁內生之證可謂恰如其分。若脾胃濕濁膠著難解者可加厚樸、草豆蔻、藿香、佩蘭、薏苡仁之品，以上藥味不僅可醒脾開胃，又能祛濕化濁、清熱解毒。在自然界中可觀察到蘑菇菌類多長于陰暗潮濕之處，而對于人體而言，若中焦脾胃被濕濁之邪所困，濕遏熱伏，日久則易生痰、生濕、生癰，內生病變。機體處于陰陽平衡時，生命運動才會協調有序地進行，“陽化氣”不足，“陰成形”過盛是形成胃息肉的主要病機［15］。病痰飲者，病性屬寒邪惡，治當以溫藥和之。若陽虛較重者，可佐桂枝、干姜等辛溫之品，起到溫陽化氣、通絡散寒之效。在此階段及時扶助正氣，可從源頭上肅清濕、毒、瘀的形成條件。

2.2 濕熱互結，毒邪漸甚，治當以解毒清熱化濁 胃息肉的發生是量變到質變的一個漸進過程，“毒侵”是這一進程的關鍵致病因素。中醫學認為所有可損傷機體，導致陰陽失衡，臟腑功能紊亂的一切致病因素均可稱為廣義的“毒”，從來源可分為內生之毒和外侵之毒。針對胃息肉這一病變而言，內生之毒是脾胃虛弱，運化失調，濕濁內生；外侵之毒主要指幽門螺桿菌感染、膽汁反流、飲酒等危險致病因素。胃息肉發病與胃脾肝三個臟腑密切相關，胃為陽腑，或因感受外邪，或過食肥甘厚味，或情志不暢，則易化熱化火，導致濕熱內生。太陰脾土主運化水液，脾失健運，易生水濕，日久不化，氤氳成毒。處于此疾病階段，臨證可見胃脘部灼痛、噯腐吞酸、大便秘結、口中黏膩及口中穢臭，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數等表現。用藥可選蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、連翹等清熱解毒利濕之品。蒲公英，入陽明及太陰經，功可化熱毒散氣，消惡腫結核。清代《本草新編》言：“其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服久服而無礙。”［16］因其長于解毒消癰，故尤宜治療胃息肉伴黏膜充血及糜爛者，此鏡下黏膜變化均可視為熱毒內蘊的微觀表現。白花蛇舌草、半枝蓮可清熱祛濕、散結消癰，二藥也常作為清除幽門螺桿菌的經典藥對［17］，Hp感染被視為胃息肉的致病危險因素，胃內環境長期處于濕熱狀態可增加Hp感染機率，脾胃之濕熱邪毒，譬如溝渠污濁積久不流，則濕熱諸蟲生于其中。因此白花蛇舌草和半枝蓮二藥同用，不但可肅清中焦內邪，還可清除外侵毒邪。連翹味苦性平，用于本病既可解毒散結，且可化中焦食積之熱。現代藥理學研究［18］表明，連翹中所含的連翹酯苷A可顯著改善胃腸運動障礙。根據兼證不同，用藥各異。若見熱毒較重者，可予黃連、茵陳、黃蜀葵等，此時胃腑郁熱較甚，清熱苦寒之藥需當投用，以宣解郁熱，暢和脾胃。若熱結腸腑，癥見大便秘結者，投以大黃、虎杖，可蕩滌陽明實熱，使得毒邪從后陰利出。若熱毒勢甚煎灼陰津者，可配伍石斛、玄參、麥冬、生地黃等養陰生津之品。“毒侵”階段是胃息肉形成的關鍵病理節點，一旦毒邪入絡入血，血瘀脈絡不暢，毒邪附于瘀血之上，方可形成有形實邪。正如《中藏經》所言：“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣，非獨營衛壅塞而發者也。”［19］

2.3 瘀毒互見，濁毒之變，治當以通絡活血散結 胃息肉的形成是一個長期的病變過程，此階段濁毒深入，伏于血分，傷及脈絡。“病初氣結在經，久病則血傷入絡”，或因情志失調，氣滯血瘀；或因寒滯胃中，寒凝血瘀；或熱擾胃腑，煎灼血絡；或久病邪甚，血絡受阻。多種致病因素相互作用，以致血流遲緩，血液運行不暢而成血瘀，胃腑脈絡瘀阻，胃體失養，瘀久不消，則變為積聚癥瘕，生為息肉。這表明“瘀阻”在胃息肉形成過程中的重要作用。臨床可見胃脘部刺痛、面唇甲床紫暗、舌質暗、脈沉遲或澀。內鏡下可觀察到胃黏膜呈顆粒或結節樣改變，胃息肉表面可見腺體紊亂或血管顯露，伴潮紅，這些都是瘀阻脈絡的微變表現。故此階段治則當以通絡活血散結為法。臨證用藥可予川芎、半夏、當歸、三七等行氣散結、活血祛瘀之品。“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”，氣運于血，血隨氣行，周流臟腑，氣凝血亦凝矣。氣為血之帥，氣行則血行，川芎功可行氣調達、活血通絡，以治生發不及而致肝木抑郁者，調理氣血運行以養胃絡。三七活血祛瘀生新，三七具有行血不傷新，止血不留瘀的優點。胃息肉同時可伴見其他部位的息肉、乳腺增生、子宮肌瘤者，因痰瘀郁結臟腑，而癥瘕積聚，故予王不留行、橘絡、絲瓜絡、半夏之品，通絡散結消癰。基于中醫取類比象理論，橘絡、絲瓜絡為縱橫交錯的線狀結構，與人體之經絡形象相似，可通經絡氣滯脈脹，驅皮里膜外痰積。若熱毒煎熬營陰，而成瘀血者，可予丹皮、丹參、赤芍等涼血散瘀之品。丹參一物，功同四物，可活血養血，丹參可入血之陰分，活血之功屬陽用，屬陰中之陽也。若胃息肉反復者，可伍以山慈菇、貓爪草解毒散氣、化痰散結；二藥散堅消結，化痰解毒之力頗峻，二藥也是張聲生教授治療胃息肉的常用藥對［20］。

3 病案舉隅

患者，男，37歲，2021年3月16日一診。主訴：反復胃息肉3年。2018年在外院行電子胃鏡診斷：胃多發息肉；慢性非萎縮性胃炎，胃鏡下描述息肉約（0.3～0.6）cm×（0.5～0.8）cm，息肉形態大部分為山田I型，各別為山田III型，山田I型息肉鏡下予行氬離子束凝固術，山田III型鏡下予行高頻電凝電切術并將胃黏膜組織送行病理檢查。胃黏膜病理提示：（胃體）腺瘤性息肉，碳14呼氣試驗提示陰性。而后定期每年復查胃鏡均提示胃多發息肉并行鏡下息肉切除治療。患者長期嗜食辛辣厚味之品；每周飲酒2～3次；夜寐不規律，多于凌晨零時后入睡。問診：時有胃脘部脹滿不適，頭身困重，自覺口中黏膩，納呆，夜寐欠佳，小便尚可，大便黏膩不成形，日行1～2次，量少。視診：頭面部油垢，形體肥胖；舌質淡暗，邊有齒痕，舌尖稍紅，苔白膩。脈診：左脈弦，右寸關脈滑微數。西醫診斷：胃多發息肉切除術后；慢性非萎縮性胃炎。中醫診斷：癥積（脾虛濕蘊證）。治以健脾助運，解毒化濁，通絡散結。方藥以理中通絡化濁湯加減，組方如下：干姜15 g，人參15 g，白術10 g，法半夏15 g，厚樸15 g，茯苓20 g，草豆蔻15 g，川芎12 g，蒼術12 g，炙甘草8 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。囑其忌食膏粱厚味，避免飲酒。

2021年4月2日二診：患者訴食藥后大便較前成型，余癥狀較前無明顯變化。舌質淡暗，齒痕較前消退，苔膩微黃。左脈弦，右關脈滑稍數。在一診方藥基礎上加用黃芩12 g、醋香附15 g、白花蛇舌草25 g，14劑，煎服法同前。

2021年4月18日三診：患者訴胃脘部脹滿癥狀較前明顯改善，頭身困重減輕，口中黏膩及納寐改善，頭面部油垢減少，日解1次成型軟便。舌質紅，苔白稍膩，脈弦滑。在二診方藥基礎上將黃芩減量為5 g，加用橘絡20 g、三七10 g、延胡索12 g，14劑，煎服法同前。

2021年5月4日四診：患者訴上述癥狀均有明顯改善，舌紅苔白，脈平滑。三診方藥續服14劑后訴諸癥自除，囑其日常忌飲酒、寒涼、厚味、辛辣之品，規律作息，調暢情志。

2022年4月14日復查電子胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎，未見新生胃息肉。囑患者12個月后再次復查胃鏡，胃鏡結果提示未見新生息肉形成。

按語：結合患者主訴及四診合參，中醫診斷為癥積；脾虛濕蘊證。病機為患者日常嗜食肥甘厚味及飲酒，飲食不節，損傷脾胃之氣，脾胃受濕邪所困故為“脾虛”；患者飲酒致中陽被遏，脾弱則食不化，食積與內生濕濁膠著纏綿，加之廣西地處亞熱帶季風氣候，降水充沛，夏季時長，火熱外邪夾雜致病，是為“毒侵”；內外毒邪，耗傷津液，胃陰虧虛，胃熱熾盛，灼傷胃絡，煎熬營陰致津枯血澀，血凝成瘀，瘀在經絡臟腑之間，則結為癥癖，發為息肉，此為“瘀阻”。加之患者胃黏膜病理提示：（胃體）腺瘤性息肉，屬于中醫“絡病”范疇；故治則應予以健脾助運，解毒化濁，通絡散結。方藥理中通絡化濁湯，其中人參、白術、干姜、甘草為張仲景《傷寒論》理中丸原方，具有散寒溫中、補益脾胃之功，正如《臨證指南醫案》有言道：“太陰濕土，得陽始運。”配伍性味辛溫之草豆蔻、蒼術、厚樸功可健脾燥濕、行氣除滿之品，復右路陽明燥金肅降之氣。患者胃息肉反復發作，病邪由氣及血，久病入絡。故予川芎行氣活血通絡，半夏祛痰散結消癰。二診患者癥狀未見明顯改善，舌脈象提示中焦郁熱未解，故加用黃芩、白花蛇舌草清中焦濕濁熱毒；醋香附入厥陰經，可疏肝行氣活血，以宣發左路生發不及而致肝木抑郁，與厚樸配伍，一升一降，中焦樞紐如常，四維如輪，軸運輪行，以復中軸驅動之力。三診患者熱象較前減輕，故減少黃芩用量，以防苦寒用久扼傷脾陽。加橘絡、延胡索通暢胃絡，以行氣血，滋養胃體。四診時患者諸證已愈，囑續服中藥鞏固療效，并從日常飲食調護預防胃息肉復發。全方用藥切合胃息肉虛、濕、瘀的病機，治療重點在于“理脾虛”“祛濕毒”“通胃絡”，故效如桴鼓。

4 小結

胃息肉的病因病機復雜多變，總體而言，脾虛是起病之源，毒侵是發病之變，瘀阻是惡變之機，治療上主張以西醫鏡下治療切除為主，續以中藥健脾化濁，通絡消瘀預防復發，臨證需抓住疾病發展變化的核心，用藥長驅直入，直達病變臟腑，才可收效甚喜。胃息肉特別是組織病理學提示腺瘤性息肉時，其發生惡變的機率將大大增高，此病理階段具有雙向轉化的特點，運用中醫藥來治療胃息肉，預防復發，降低癌變率等方面具有顯著優勢和廣闊的應用前進。

參考文獻

［1］??GODDARD A F，BADRELDIN R，PRITCHARD D M，et al．The management of gastric polyps［J］．Gut，2010，59（9）：1270．

［2］李轉，蘇紅霞，路紅，等．胃息肉的診治進展［J］．胃腸病學和肝病學雜志，2020，29（1）：93-98．

［3］張波，邸雅南，彭德銀，等．結腸息肉生物學特性與年齡的相關性研究［J］．國際消化病雜志，2017，37（2）：125-127．

［4］陳貴婧，孫建慧，王蕊，等．國醫大師李佃貴基于濁毒論治胃息肉的經驗擷菁［J］．中華中醫藥雜志，2022，37（2）：790-793．

［5］趙恩惠．行氣化瘀利濕方治療胃息肉的效果及對復發率的影響［J］．臨床醫學研究與實踐，2021，6（24）：151-153．

［6］佚名．黃帝內經素問［M］．北京：人民衛生出版社，2005：125．

［7］明·王肯堂．證治準繩之雜病證治準繩［M］．北京：人民衛生出版社，2014：79．

［8］陳貴婧，孫建慧，王蕊，等．國醫大師李佃貴基于濁毒論治胃息肉的經驗擷菁［J］．中華中醫藥雜志，2022，37（2）：790-793．

［9］梁峻尉，白文筠，王曉燕，等．胃息肉中醫證候與中醫體質相關性的研究［J］．時珍國醫國藥，2021，32（7）：1679-1681．

［10］ 清·吳瑭．溫病條辨［M］．北京：人民衛生出版社，2005：117-118．

［11］清·唐宗海．血證論［M］．北京：人民衛生出版社，2005：112．

［12］徐復霖，田道華，王慶．健脾益康湯治療腸息肉［J］．云南中醫雜志，1990（1）：21-22．

［13］清·黃元御．四圣心源［M］．北京：中國中醫藥出版社，2009：89．

［14］祝金泉，張焜和，黃德強，等．白術對胃粘膜上皮細胞功能作用的實驗研究［J］．中國內鏡雜志，2003（2）：21-23．

［15］張芬，劉持年，王均寧．基于“陽化氣，陰成形”探討胃息肉疾病的中醫證治［J］．天津中醫藥大學學報，2019，38（3）：234-236．

［16］清·陳士鐸．本草新編［M］．北京：中國中醫藥出版社，2008：207．

［17］阮祥美，余瑩，胡玲．“半枝蓮-白花蛇舌草”藥對治療胃癌的網絡藥理學作用機制分析［J］．中華中醫藥學刊，2020，38（11）：176-180，289．

［18］畢娉娉，陳斯琪，張廣龍，等．連翹酯苷A對化療模型小鼠胃腸動力障礙的改善作用［J］．中國實驗方劑學雜志，2021，27（1）：105-111．

［19］佚名．中藏經［M］．北京：中國中醫藥出版社，2018：74．

［20］王郅宜，趙魯卿，李丹艷．張聲生從毒瘀互結論治胃癌前病變［J］．環球中醫藥，2022，15（4）：622-625．

（收稿日期：2022-10-20 編輯：劉 斌）