枸櫞酸舒芬太尼注射液聯合氟比洛芬酯注射液在鼻內鏡手術患兒中的鎮痛和鎮靜效果分析①

張永杰,衛肖肖,謝小娟

(河南科技大學第一附屬醫院麻醉科,河南 洛陽 471000)

鼻內鏡手術創傷小、術野清晰、恢復快,已被廣泛應用于臨床治療各類鼻腔疾病中[1]。成人鼻內鏡手術大多在局部麻醉下完成,但兒童鼻腔鼻竇解剖、病理及生理結構與成人具有一定差異,且局麻不能完全阻斷神經傳導,所以鼻內鏡手術中患兒多進行全身麻醉,以保證患兒不會因緊張、恐懼影響手術過程。但術后因創面損傷及堵塞異物感,可能會導致患兒出現異常疼痛和躁動不安等應激反應,嚴重影響患兒創傷恢復[2]。因此選擇較好的鎮痛、鎮靜藥物對患兒全麻鼻內鏡術后進行及時的鎮痛鎮靜處理是十分必要的。目前臨床上多采用阿片類藥物和非甾體類抗炎藥物進行鎮痛鎮靜處理,其中舒芬太尼作為強效阿片類鎮痛藥被廣泛應用[3]。舒芬太尼具有較好的親脂性能迅速分散透過血腦屏障達到有效濃度,但作用時間短血漿殘留量較多,且具有成癮性[4]。氟比洛芬酯是臨床上常用的非甾體抗炎藥,具有抗炎、清熱、止痛的作用,氟比洛芬酯注射液屬于脂微球制劑,可包裹藥物控制釋放,使藥效作用靶向性明確,持續時間更長[5]。臨床上常將阿片類藥物與非甾體抗炎藥聯合使用,但氟比洛芬酯與舒芬太尼聯合應用于小兒鼻內鏡手術中的鎮靜、鎮痛效果尚未可知[6]。因此本研究主要探討舒芬太尼聯合氟比洛芬酯應用于小兒鼻內鏡手術中鎮痛、鎮靜效果及不良反應發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018-06～2020-07本院實施鼻內鏡手術的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患兒131例資料。(1)納入標準:①經臨床相關檢驗確診是慢性鼻竇炎伴鼻息肉,符合中國2018版《慢性鼻竇炎診斷和治療指南》[7]相關的確診標準;②符合美國麻醉醫師協會(ASA)提出的麻醉耐受分級Ⅰ級或Ⅱ級者;③無貧血及凝血功能障礙;④經規范鼻滴、負壓置換、抗炎等治療無效者;⑤年齡4～12歲兒童。(2)排除標準:①對受試藥物過敏者;②胃腸道功能障礙者;③伴有嚴重心腦血管及肝腎疾病者。根據鎮痛方法不同,將患者分為對照組(枸櫞酸舒芬太尼注射液)和觀察組(枸櫞酸舒芬太尼注射液+氟比洛芬酯注射液),其中觀察組共65例患兒,對照組共66例患兒。經統計學發現兩組患兒一般資料可比(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 麻醉方法

所有患兒術前8h禁止飲食,入室后使用無創生命體征檢測儀(PHILIPS MP20)檢測患兒脈搏、血壓、血氧飽和度等生命體征。開放靜脈通道,迅速進行麻醉誘導,靜脈注入丙泊酚注射液(西安力邦制藥,規格為10mL:100mg,國藥準字H20010368)2.0mg/kg,枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業,規格為1mL:50μg,國藥準字H20054171)0.3μg/kg,咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業,規格為2mL:20mg,國藥準字H10980025)0.05mg/kg,注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,規格為10mg,國藥準字H20060869)0.18mg/kg。麻醉誘導結束后采用靜吸復合進行麻醉維持,持續吸入濃度0.5%～1%吸入用七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司,120mL,國藥準字H20070172),靜脈泵注咪達唑侖0.025mg·kg-1·h-1,苯磺順阿曲庫銨0.1mg·kg-1·h-1。手術結束前30min停止七氟醚、苯磺順阿曲庫銨。對照組于手術結束前15min予以靜脈緩慢注射舒芬太尼注射液0.5μg/kg。觀察組手術結束前15min予以靜脈緩慢注射舒芬太尼注射液0.3μg/kg聯合氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司,5mL:50mg,國藥準字H20041508)25mg。手術結束前10min停止靜脈泵注咪達唑侖。手術結束后將患兒推入麻醉復蘇室,患兒出現意識后將氣管導管拔除,帶上氧氣面罩,囑咐患者用口呼吸,待患者完全蘇醒安返病房。

1.3 觀察指標

(1)兩組患者術后鎮痛效果。鎮痛效果采用Wong-Baker面部表情量表[8]和視覺模擬評分(VAS)[9]于兩組患兒術后1h、3h、6h進行疼痛評分,Wong-Baker面部表情量表通過6種從微笑到哭泣的不同表情來描述疼痛,0:非常愉快沒有疼痛感;2:有一點疼通感;4:輕微疼痛感;6:疼痛感明顯;8:疼痛感較嚴重;10:劇烈疼痛。VAS是將刻度面背向患兒,患兒根據自身情況在尺上標出代表自己疼痛的相應位置,尺面共有10個刻度,分數越高說明疼痛感越強。(2)兩組患者術后Ricker鎮靜-躁動評分(SAS)[10]。記錄兩組患兒術后1h、3h、6h SAS評分,共記1～7分,7:危險躁動,在床上輾轉掙扎;6:非常躁動不能勸阻,需要保護性束縛;5:躁動,勸阻可安靜;4:安靜,容易喚醒;3:鎮靜,出現嗜睡,輕微刺激可喚醒;2:深度鎮靜,存在刺激反應但不能交流;1:不能喚醒,對刺激無反應或輕微反應。(3)兩組患者術后不良反應發生情況。記錄兩組術后6h患兒 心慌頭暈、嘔吐惡心、嗆咳、失眠等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后鎮痛效果

觀察組患兒術后1h、3h、6h時VAS評分、Wong-Baker面部表情量表評分均較對照組患兒低,差異明顯(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術后鎮痛效果分)

2.2 兩組患者術后鎮靜SAS評分

觀察組患兒術后1h、3h、6h時SAS評分較對照組患兒低,差異明顯(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術后鎮靜SAS評分分)

2.3 兩組患者術后不良反應發生情況

觀察組總不良反應出現概率較對照組患兒低(12.3%vs34.9%,P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術后不良反應發生情況[n(%)]

3 討論

慢性鼻竇炎是鼻科常見病,多發低齡兒童或年老體弱人群,病因復雜嚴重時可引起肺、眼、顱腦并發癥,嚴重影響患者的身心健康及生活質量[11]。對慢性鼻竇炎患兒多采用藥物治療,但在經過長時間系統、規范的藥物治療無效后需考慮手術治療,防止患兒病情惡化。目前手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉常使用鼻內鏡手術,相比傳統手術治療,鼻內鏡手術可調整鼻內鏡直徑,能更順利的進入患兒鼻腔看清病變部位,照明充分視野清晰療效顯著[12]。但術后患兒鼻腔因止血堵塞、創傷疼痛等產生不適感,使患兒躁動不安、創面疼痛加劇,容易發生意外傷害及各種并發癥。當患兒出現躁動往往伴隨交感神經興奮,使心率加快、血壓升高,導致創面出血,嚴重影響預后。

舒芬太尼是μ阿片受體強激動劑,通過引起膜電位極化減少神經遞質釋放,從而達到良好的鎮靜、鎮痛作用[13]。同時舒芬太尼具有較好脂質溶解性能迅速透過血腦屏障達到有效濃度,但其藥物滯留量大、不良反應多、具有成癮性[14]。氟比洛芬酯屬于非甾體靶向鎮痛藥,通過抑制外周及脊髓環氧化酶作用,減少前列腺素合成,而降低疼痛感[15]。同時氟比洛芬酯注射液制劑是由脂微球包裹氟比洛芬酯組成,親脂性高可促進炎癥部位對藥物的吸收,減少起效時間[16]。其還可控制藥物聚集于炎癥部位水解為氟比洛芬,使藥效增強、持續時間增加,常用作為輔助鎮痛藥應用于臨床[17]。

本研究結果中顯示觀察組患兒術后1h、3h、6h時VAS評分、Wong-Baker面部表情量表評分均低于對照組,說明手術結束前予以枸櫞酸舒芬太尼注射液聯合氟比洛芬酯,能有效改善因全麻藥物停用后的鎮痛不全,且藥效持續時間長,與張艷閣[18]學者相關研究報道結果相符。原因可能是因為氟比洛芬酯抑制前列腺素生物合成,維持促炎性細胞因子平衡,緩解了患兒術后的免疫損傷和炎癥反應,從而達到減輕疼痛的目的。同時舒芬太尼激動阿片受體阻滯神經傳導產生鎮痛作用。本研究結果中顯示觀察組患兒術后1h、3h、6h時SAS評分低于對照組,說明枸櫞酸舒芬太尼注射液聯合氟比洛芬酯具有良好的鎮靜效果。原因可能是因為患兒術后躁動如由于術后創傷炎癥反應、鼻內腫脹等疼痛,造成患兒不適所引起的精神癥狀,而氟比洛芬酯具有解熱、消炎、鎮痛的作用[19]。其以脂微球為介質到達炎癥部位釋放,無中樞神經抑制作用,不延長蘇醒及拔管時間,減輕患兒的因氣管拔管和手術創傷疼痛的刺激,從而緩解患者躁動增加鎮靜效果。同時舒芬太尼作為阿片激動劑,使內阿片肽及多巴胺釋放,刺激相關細胞,產生神經鎮靜作用。本研究結果中顯示觀察組不良反應發生情況低于對照組,說明枸櫞酸舒芬太尼注射液聯合氟比洛芬酯不良反應較少,與張春誼[20]等學者相關研究報道結果相符。原因可能是因為氟比洛芬酯使舒芬太尼用量減少且對中樞神經無抑制作用,減少阿片類藥物引起的呼吸抑制等不良反應。同時氟比洛芬酯脂微球制劑,選擇性的在炎癥部位聚集,可減少因藥物刺激導致的不良反應。

綜上所述,枸櫞酸舒芬太尼注射液聯合氟比洛芬酯在鼻內鏡手術中對患兒鎮痛、鎮靜效果良好,不良反應小,值得臨床推廣。本研究不足之處在于納入的樣本量不夠多,且為單中心研究,待后續增加樣本進行更細致、全面的多中心研究。