多節段脊髓腫瘤的顯微手術治療體會

李天棟 白紅民 楊瑞鑫 鄒宇輝 公方和 戰俁飛 姚書敬 王國良

多節段脊髓腫瘤指腫瘤長度大于2個椎體節段的脊髓腫瘤，主張早診斷、早治療并強調早期手術[1，2]，盡量全切除腫瘤，但手術難度大，術后神經功能障礙的風險高。2010 年1 月至2020 年12 月顯微手術治療多節段脊髓腫瘤25例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料25例中，男10例，女15例；年齡9～62歲，平均38 歲。肢體肌力下降14 例，肢體麻木18例，感覺遲鈍或過敏14例，疼痛19例，膀胱直腸功能障礙3 例。病程0.7 個月～120 個月，平均28.5 個月。術前脊髓功能McCormick 分級[3]：Ⅰ級9 例，Ⅱ級11例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。

1.2 影像學表現術前MRI檢查顯示，腫瘤位于頸段5 例（包括延-頸段椎管內1 例），頸胸段5 例，胸段5例，胸腰段5 例，腰骶段2 例，胸腰骶段3 例；腫瘤累及3 個節段4 例、4 個節段2 例、5 個節段3 例、6 個節段7 例、7 個以上節段7 例；最長14 個節段。大部分腫瘤以長T1、長T2信號為主，2例呈短T1信號，增強后呈不均勻強化。

1.3 手術方法均采用后正中入路顯微鏡下手術切除腫瘤，術中全椎板切除或椎板回植及椎弓根釘棒固定[4]。術前X 線檢查標記確定腫瘤的位置。取俯臥位，經后正中入路，全部標準椎板切開，根據腫瘤大小切除所需節段的全椎板。椎板切開后，顯微鏡下切開硬脊膜并懸吊，探查、切除腫瘤。對髓內腫瘤，在脊髓中央或腫瘤最突出處銳性切開脊髓，以充分暴露腫瘤。根據術中快速冰凍病理檢查結果，選擇切除方式。對室管膜瘤，先充分暴露最突出的部分，再仔細向兩端分離。對星形細胞瘤且邊界不清者，將腫瘤分塊取出，避免損傷脊髓。對髓外硬膜下腫瘤，在硬脊膜膨隆及血管較少的部位縱行切開，向兩側懸吊硬脊膜，從腫瘤的下極向上極進行分離。對腹側的腫瘤，需切斷部分齒狀韌帶后牽拉旋轉脊髓，再切除腫瘤。對神經根的腫瘤，切除時盡量保留神經根的完整性。盡量采用分塊切除方式，不強求完整切除。術后嚴密縫合硬脊膜，根據情況行椎板成形椎板復位或椎弓根鏍釘-鈦棒系統固定并骨融合。

1.4 隨訪術后48 h 內復查MRI。術后通過門診、電話及書信等形式進行隨訪，內容包括臨床表現及MRI 表現，并行脊髓功能評分。所有病人隨訪至2022 年2 月28 日，隨訪時間18～140 個月，平均70.8個月。

2 結果

2.1 手術結果直接切除全椎板5 例，行椎板成形術13例；采用椎弓根鏍釘-鈦棒固定并骨融合7例。腫瘤全切除21例，部分切除4例。整塊切除2例，分塊切除23 例。無手術死亡病例，無腦脊漏、感染等并發癥。

2.2 病理結果室管膜瘤8例，星形細胞瘤4例，神經鞘瘤8例，血管母細胞瘤1例，脊膜瘤1例，神經纖維瘤1例，皮樣囊腫1例。

2.3 隨訪結果未發現脊柱變形或畸形現象。術后2例出現短暫的上肢麻木并肌力減退，術后12個月內明顯改善；其余病例臨床癥狀均改善。復查MRI 發現1例腰骶部室管膜瘤復發，再次手術；其余未見腫瘤復發或明顯脊髓橫向栓系。術后12 個月脊髓功能McCormick分級Ⅰ級10例，Ⅱ級9例，Ⅲ級5例，Ⅳ級1例，與術前相比，無顯著改善（P>0.05）。

3 討論

多節段脊髓腫瘤約占脊髓髓內腫瘤的1/10[5]，以室管膜瘤及神經鞘瘤常見，而血管母細胞瘤、脂肪血管瘤等少見。對脊髓腫瘤，主張早期手術，以手術創傷最小為前提，最大限度地切除病灶，為脊髓功能的恢復創造條件。當出現腫瘤壓迫脊髓表現時，脊髓組織可能出現繼發的缺血性改變，即使手術，脊髓功能也難以恢復[1，2]。有研究認為，腫瘤切除程度與節段多少沒有關系，而與腫瘤的病理性質相關，室管膜瘤等良性腫瘤邊界清楚，容易全切除；高級別膠質瘤及彌漫性膠質瘤則難以全切除，術后神經功能損害的機會也增大[5]。術前神經功能狀態是預測術后功能及生存預后的最重要指標[6～8]，相對于節段較少的脊髓腫瘤，多節段脊髓腫瘤術后神經功能恢復較差。本文病例術后脊髓功能與術前狀態相似，加重者很少，所以，我們支持早診斷、早治療（手術）的主張。

我們的體會：本文病例均采用后正中入路，切除腫瘤時，嚴格堅持對抗性分離、以銳性分離為主、鈍銳性結合的原則；遇脊髓前動脈分支供血時，著重保護主干血管不受損傷；腫瘤切除，大部分采取分塊切除的方式；針對髓內腫瘤，盡量不使用或少用雙極電凝進行止血；不牽拉脊髓，只牽引腫瘤；嚴格中線切開脊髓；對于髓內腫瘤切除后，不要求縫合軟脊膜及蛛網膜，但硬腦膜嚴密或減張縫合。我們認為分塊切除優于整塊切除，分塊切除可以減少過度牽拉損傷，同時銳性分離也能減少脊髓的損傷[9～11]。如果腫瘤與脊髓組織的界面分離困難，可殘留部分腫瘤組織，避免強行分離造成功能損害[10，11]。

近年來，進行脊柱和脊髓腫瘤等病變切除時，越來越重視對脊柱穩定性的維持，有條件者應該盡可能采用自體和（或）人工材料進行脊柱的重建或者內固定[1，9]。本文脊髓腫瘤涉及節段較多，腫瘤巨大，手術中多需廣泛多節段減壓，對正常脊椎骨性結構的破壞、對脊柱的穩定性產生一定程度的影響，多需結合多節段內固定行穩定性重建。我們采用椎管成形椎板回植術及椎弓根螺釘固定系統。除了胸段及經濟原因無法進行內固定外（5 例），20 例進行椎板回植或內固定，效果良好，隨訪未見脊柱不穩定的情況。椎管成形術可維持脊柱本來的解剖結構，特別是后柱的穩定，有利于復發的腫瘤的再次手術，不需額外取骨融合，術后檢查影像偽影很少，不足的地方是，它不是真正的固定融合，穩定性可能不太可靠[4，6]。椎弓根螺釘棒固定系統最大的優點是固定最牢靠，骨融合確實，但術后MRI 復查受影響，影像觀察困難，對于腫瘤未全切者，術后需密切追蹤檢查有一定的影響。

總之，多節段脊髓腫瘤在顯微鏡下均可獲得完全切除，嫻熟的顯微手術技巧、合理的腫瘤分離技術及正常脊髓血管的保護是獲得手術成功的關鍵，椎板復位與固定可避免或減少術后遠期脊柱畸形的發生率。