急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療護理體會

牛鈺平 劉 紅 孔令瑞 宋 蔚

目前，腦卒中是導致人們死亡、殘疾的主要病因之一，其中急性缺血性卒中約占全部腦卒中的80%，治療的關鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶組織[1]。靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中的有效方法[2]。2019 年6 月至2022 年6 月靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中92例，取得良好的效果，現將護理經驗總結如下，以供臨床參考。

1 病例資料

1.1 一般資料92例中，男66例，女26例；年齡31～90歲，中位數66（56，75）歲。合并高血壓病80例、糖尿病22 例、高脂血癥25 例。發病至溶栓治療時間1～4.5 h。術前NIHSS評分中位數6（4，13）分。

1.2 治療方法及結果均采用靜脈溶栓治療。治療后出現的并發癥包括顱內出血4 例、腦過度灌注綜合征8 例、牙齦出血12 例。出院后隨訪3～6 個月，GOS 評分5 分22 例，4 分35 例，3 分23 例，2 分8 例，1分4例。

2 護理

2.1 急診室護理遵循“快速通道”激活急性腦卒中團隊。初始護理包括氣道、呼吸和循環的功能記錄，測量血壓、脈搏、氧飽和度和血糖，異常情況按醫生建議處理。評估GCS 評分，密切監測生命體征。盡快建立靜脈通道。急性尿潴留病人置導尿管。

2.2 緊急臨床評估考慮進行溶栓治療的病人需要臨床評估，記錄腦卒中發作的時間并確定病情的嚴重程度。臨床評估的一個重要部分是從親屬（或救護人員）處確認病史，建議親屬留在病人身邊，直到醫護人員與他們交談并在適當情況下獲得治療同意。在此期間，護理重點包括監測血氧飽和度，記錄血壓、脈搏和體溫。鼓勵病人親屬陪同病人，有助于嗜睡、失語的病人處理。護理人員可通過提供醫院信息、安慰和解釋，緩解病人和親屬的焦慮情緒。

2.3 頭部CT掃描 臨床評估符合溶栓治療的條件時，立即進行腦部CT 掃描。以病人舒適的方式轉運，例如使用輪椅、平車等。護理人員陪同病人，密切監測病人意識狀態，生命體征，并協助轉運。

2.4 治療前的監測進行溶栓治療前，需要重新檢查生命體征。如果血壓大于185/110 mmHg，不宜進行溶栓治療[2]。建議緊急降壓治療，但血壓不宜過低，以免降低腦灌注，加重腦缺血損害[3]。

2.5 治療期間和治療后的護理當病人符合條件并同意接受溶栓治療時，必須立即治療。治療開始時、治療30 min和治療結束1 h，應監測血壓和脈搏。我們的經驗表明，血壓袖帶有時會引起點狀皮下出血，因此，應該避免使用使用氣囊膨脹壓力過高的自動血壓計，建議在溶栓治療期間和治療后24 h 內使用手動血壓計。溶栓治療24～48 h內，密切觀察病人的神經系統狀況，評估GCS評分。如果GCS評分下降，應及時處理。如果神經功能癥狀惡化，或血流動力學不穩定，應停止輸注阿替普酶，并通知醫生。溶栓治療的主要風險是顱內出血。在治療期間或治療后，病人神經系統癥狀惡化，例如GCS 評分下降，應立即進行腦部CT掃描，以排除腦梗死出血性轉化或其他顱內出血。阿替普酶主要在血栓內發揮作用，在循環中半衰期非常短，但藥物可在血栓中發揮作用數小時[2]。因此，阿替普酶溶栓治療的潛在出血性并發癥可推遲24～48 h。在溶栓治療24～48 h 以后，出血的風險減少，建議再次腦部CT 掃描，以幫助排除顱內出血并發癥。如果沒有出血并發癥，建議開始使用阿司匹林等抑制血小板聚集藥物。

2.6 預防和治療并發癥

2.6.1 出血轉化 高齡、高血壓、心房顫動、抗凝治療都是溶栓治療后出血轉化的高危因素[4]。仔細觀察，及時發現出血跡象。如果病人血壓升高、四肢肌力降低、新發頭痛、惡心或嘔吐、意識水平改變，及時復查頭部CT，密切觀察皮膚、尿道、消化道等部位出血征象，應密切監測牙齦出血、靜脈穿刺部位、咯血、血尿、散在瘀斑等。如果可能，應避免侵入性操作，如導尿，以避免造成出血性創傷。在取出留置靜脈導管時，必須小心，因為有可能會導致出血。

2.6.2 癲癇發作 腦卒中病人并發癲癇發作較常見，病情嚴重程度、早期神經功能缺損、年輕病人、既往有癲癇發作史是腦卒中病人并發癲癇的高危因素[5]。密切觀察病人病情變化，及時行腦電圖檢查，一旦確診癲癇，及時給予抗癲癇藥物治療。

2.6.3 下肢深靜脈血栓形成 急性腦卒中2 d 就可以出現下肢深靜脈血栓形成，高峰期在發病2～7 d。高齡、女性、NIHSS 評分高、肢體不能活動、心房顫動、接受阿替普酶靜脈溶栓治療是并發下肢深靜脈血栓形成的高危因素[6]。應注意觀察足背動脈搏動、下肢有無疼痛腫脹及膚色膚溫情況，注意左右對比動態觀察；對于高危病人，可采用早期穿彈力襪、早期下肢康復治療、使用間歇充氣壓力泵等措施預防血栓形成；如發生血栓形成，應抬高患肢，禁止按摩，避免患肢輸液，根據醫囑進行治療[7]。

2.7 康復訓練急性缺血性腦卒中病人常有偏癱、失語等神經功能障礙。癱瘓肢體應盡早進行功能鍛煉，以促進神經功能恢復，注意肢體擺位，以對抗痙攣，防止關節脫位、攣縮，逐步進行關節被動運動、主動運動、床上鍛煉、離床鍛煉及生活自理能力訓練等[7，8]。對失語病人，應加強語言功能鍛煉，從單字、單詞到句子，從日常用語到閱讀快報等。康復訓練應注意勞逸結合，循序漸進。

3 討論

多數缺血性腦卒中病情會惡化發生在發病24 h內，高質量護理發揮至關重要的作用。急性期，監測氣道、呼吸和循環，進行神經功能損害的早期評估，預防低氧血癥、血壓管理、心律失常檢測，特別是心房顫動，治療高血糖和低血糖，肺部感染、尿路感染和營養不良監測，對改善病人預后發揮重要作用[9]。對急性缺血性腦卒中，阿替普酶靜脈溶栓治療是重要的恢復血流的方法，可顯著減輕病人神經功能障礙程度。藥物劑量配置及應用準確是安全治療的基礎，出血是最常見的并發癥。對清醒病人，需要更多傾聽病人的主訴，早期識別出血征象，及時采取積極有效的措施，改善病人的預后。臨床護理工作，除了借鑒他人經驗，應不斷總結臨床經驗。嚴密的病情觀察，科學的、個體化的護理能有效地減少治療相關并發癥，提高治療成功率，促進病人康復。