從氣血津液辨證論治急性放射性食管炎*

郇瑞華，汪欣文，張曉男，李欣雨

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024

2 山西省中醫藥研究院 山西太原 030012

目前，約有50%的癌癥患者適于單獨放療或與其他治療方式（如手術、化療、免疫治療和靶向治療）聯合治療[1]，尤其頸胸部惡性腫瘤，能有效控制疾病，改善生活質量，延長生存期。然而，盡管現在放療技術不斷進步可以精準對準靶區，卻因正常食管組織的不可避及以及個體對放射線的耐受性不同，導致急性放射性食管炎（acute radiation-induced esophagitis，ARIE）的發生。ARIE極大影響患者的心理以及放療的連續性，限制放療療效，甚至可能中斷導致疾病進展。目前對于治療ARIE的標準方案及特效藥依舊缺乏，西醫大多對癥治療，且副作用明顯；中醫藥治療ARIE有一定的優勢，能夠改善患者癥狀，提高放療完成率控制病情。本文通過氣血津液理論辨證ARIE，以期為臨床實踐提供辨證施治思路。

氣血津液與急性放射性食管炎的關系

1 氣血津液理論

氣血津液是構成和維持機體生命活動的物質基礎[4]，也是臟腑生理功能的基本要素。生理上，氣血津液之間相互依存，相互制約，保持動態平衡，保證機體五臟六腑正常運行。氣為血之帥，血為氣之母，正如《難經·二十二難》所說：“氣主煦之，血主濡之”。另外，津液的生成、輸布和排泄，全賴于氣的升降出入及氣的氣化、溫煦、推動和固攝作用；而氣在體內的存在，也同樣依附于津液。血和津液之間，其生成均來源于水谷精氣，可謂有“津血同源”之稱。在病理上，氣血津液亦是相互牽涉，互相影響，一方失衡，平衡即被打破致病。氣血津液致病，可將其分為以下3種情況：一則氣血津液自身運化失常而致病；二則自身疾病損其氣血津液，產生異變[5]；三則外邪侵襲所致氣血津液失衡致病。本文中ARIE就是由外邪放射線引起的氣血津液的失衡所致疾病。

2 急性放射性食管炎的病因病機

在歷代古籍文獻中，并沒有明確記載ARIE這一病名，根據其吞咽不暢、食后即吐、胸骨后燒灼疼痛感等癥狀，常將其歸于中醫“噎膈”“膈證”“反胃”或“翻胃”的范疇[2]，如《臨證指南醫案·噎膈反胃》曰：“氣滯痰聚日擁，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至”。現大多中醫學者認為，放射線屬火毒之邪，與中醫“火”“熱”等病邪相似。

AREI病因病機方面，喉為呼吸之門戶，放射線熱毒火邪侵襲咽喉，氣機升降失常，一方面或氣滯留于咽嗌，久而成痰；另一方面，或因放療導致機體氣虛的發生，如《醫宗必讀·積聚》中：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之”，《素問·舉痛論篇》云：“寒則氣收，炅則氣泄”。近代張錫純《醫學衷中參西錄·論胃病噎膈治法及反胃治法》說：噎膈“不論何因，其賁門積有瘀血者十之七八”。火毒之邪由表及里侵犯臟腑，損傷血絡，阻礙血脈，致血脈壅滯、瘀血內阻，葉天士亦認為邪氣傷人“初為氣結在經，久則血傷入絡”。《重訂廣溫熱論》所言：“毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血”，火毒之邪，最易傷津耗氣，氣虛無力推動血液運行，停留而成瘀。放療初始射線損傷經絡，津液不能上承下達，停聚于食管導致局部水腫。另外，隨著放療的持續及體內劑量的增加，津液耗損嚴重，傷陰耗氣，可謂“熱極逼入營陰，則陰液耗，而陰亦病”[3]，火毒之邪長久侵襲機體，傷津耗氣，氣血津液俱虛，終形成津虧熱結之證。放療日久，損傷正氣，正不勝邪，加之飲食難下，正氣得不到補充，虛證逐漸表現出來，病性由實轉虛，病情由輕轉重。因此，認為ARIE是以實證為主，虛癥為輔。

通過以上理論可知，ARIE病因病機與氣血津液致病機理息息相關。放射線等火熱之邪侵襲咽嗌，導致機體氣血津液發生一系列病理反應。火毒致氣滯，氣滯致痰阻；火毒致血瘀，血瘀致脈阻；火毒致津虧，津虧致血虛，血虛致氣散。因此，急性放射性食管炎運用氣血津液理論辨證是極其符合的。

從氣血津液理論辨證

1 氣病辨證——痰氣交阻證

食管與胃同屬脾胃，ARIE雖病位在食管，但亦屬脾胃病，與肝膽關系密切，同時與肺相關。正如《諸病源候論》所載：“咽喉為脾胃之候”。氣的運動歸于升降出入，肺主氣司呼吸，脾主升清，胃主降濁，在氣道通暢的前提下，氣機才可在五臟六腑中發揮作用，若氣滯于食道，則肺呼吸不暢，脾胃升降失和，氣機進一步阻滯中焦，胃氣上逆，導致胸悶、嘔吐；氣機不通，不通則痛，胸骨后燒灼疼痛；日久，脾胃虛弱，而脾虛又易生痰濕，痰濁循經上犯于食道，進一步阻礙了脾胃氣機的升降。癌癥所謂的“不治之癥”，使患者心情郁悶不暢，郁亦生痰，眾因相合形成痰氣交阻證。“脾胃乃痰飲之本”，ARIE痰氣交阻型的病理產物即是痰飲，而其也是重要的致病因素。痰的形成，中醫常責之“肺”“脾”及“腎”三臟——“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺”[6]。因此，對于ARIE痰氣交阻型的基本病機為氣機阻滯，痰氣交阻，升降失司，胃氣上逆，關鍵在于氣機阻滯。

2 血病辨證——瘀血內結證

王清任言：“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也”。對于ARIE患者瘀血內結證的形成，可分為以下4種情況：一則腫瘤本身具有血瘀證的屬性；二則放療射線為火毒之邪，經照射后患者體內火熱亢盛，熱邪灼傷津液，使血液黏稠運行不暢而成瘀血；三則因素體本就陰虛，加之火毒，津液不足，陰血化生無源，血行不暢，停而為瘀[7]；四則痰濕致瘀，或放射線并未有影響，但機體本就脾胃虛弱患者，因嗜食肥甘厚味，脾胃功能受損，脾虛無以運化水濕，水濕聚而成痰，痰濁隨氣機上升于食道，痰阻又致氣機運化失常，進而致瘀。熱毒深入血脈引起血熱迫血妄行，患者出現面色晦暗，肌膚甲錯；血被煎熬成瘀，瘀熱膠結，胸膈疼痛明顯且固定不移，此時熱毒煎灼，郁蒸血液從而患者表現為唇甲青紫、舌色暗絳。

3 津液病辨證——津虧熱結證

何謂“津液”？《靈樞》有云“汗出涔涔是謂津；谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄澤補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”。《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。在ARIE患者中，大劑量放射線的火熱之毒照射腫瘤，火為陽邪，其性炎上，損傷津液，津液虧耗，以致上不至脾肺，導致患者口干咽燥、胃脘灼熱，消瘦等；下不輸膀胱，小便短赤；津液虧虛未能榮潤全身，全身皮膚可見干燥、脫屑等。正如《溫病條辨》[8]有言：“溫熱陽邪也，陽盛傷人之陰也。”《溫熱經緯》[9]亦言：“蓋熱病未有不傷陰者”。傷津耗氣，津液不能循經上乘，可見舌面光紅，少津少苔。因此，津虧熱結證的基本病機為熱盛傷津，陽盛傷陰。

4 氣血兼病辨證--氣虛血瘀證

《素問·刺法論篇》說：“正氣存內，邪不可干”，《外證醫案匯編》言：“正氣虛則成巖”，均可反映癌癥的發生是正氣不足的結果[10]，天地間萬物皆是由氣的運動變化而來，“人之生，氣為聚也。聚則為生，散則為死”。對于ARIE患者來說，當人體正氣不足加之熱毒侵襲之時，氣散更甚，氣行則血行，氣虛則血停，故氣虛則伴有血瘀，正如《醫林改錯》所言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。元氣不足，氣血不能濡養五臟六腑，可表現出神疲乏力，少氣懶言之象，并且氣虛運血無力，血不能行，脈絡瘀阻，可見面色晦暗，舌淡紫甚有瘀斑瘀點，脈絡不通，不通則痛，則伴有吞咽刺痛。因此，神疲乏力，局部刺痛，舌淡紫等氣虛之證與血瘀之證則可作為氣虛血瘀證的辨證要點。

從氣血津液理論論治

1 氣病論治——理氣化痰，降逆和胃

對于ARIE痰氣交阻證，《金匿要略臨證發微》[11]指出：“此證多由情志不暢，氣郁生痰，痰氣交阻，上逆于咽喉之間而成。治用半夏厚樸湯解郁化痰，順氣降逆。”。痰氣交阻正是治療痰飲、氣滯這兩種病理因素，半夏厚樸湯具有行氣散結，降逆化痰之功效，方中半夏辛溫入肺胃為君，燥濕化痰，降逆止嘔，《藥性論》謂：“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿；下肺氣，主咳……氣虛而有痰，加而用之”。厚樸燥濕消痰，下氣除滿為臣，助半夏散結降逆，《本草匯言》[12]述其“寬中化滯，平胃氣之藥也。凡氣滯于中……濕郁積而不去，濕痰聚而不清，用厚樸之溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣也”，由此，二藥相合可痰氣共治。另外，張園園[13]臨床觀察發現，理氣化痰通噎顆粒聯合“紫杉醇+順鉑”（TP）方案化療可以改善Ⅲ期不可切除老年食管鱗癌（痰氣交阻型）患者放療前的中醫癥候和生活質量，能夠減輕化療所致的骨髓抑制、消化道反應等毒副反應，且不增加肝腎功能損害。另外，張春梅等[14]發現，應用具有健脾理氣、燥濕化痰的茯苓湯聯合放療治療中晚期痰氣交阻型食管癌時有較好的療效，可以改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量，延長患者遠期生存率。因此，治療ARIE痰氣交阻型當治以理氣化痰，降逆和胃。

2 血病論治——活血化瘀，滋陰養血

腫瘤患者大多血液呈高凝狀態與血瘀亦相關，放療也加速了瘀血內結的程度。對于ARIE瘀血內結型其基本是活血化瘀，滋陰養血之法。通幽湯首載于《脾胃論》[15]：“治幽門不通，上沖，吸門不開，噎塞，氣不得上下，治在幽門閉，大便難，此脾胃多受熱中，多有此證，名之曰下脘不通”，書中記載該處方藥味分別為桃仁泥、紅花、生地黃、熟地黃、當歸身、炙甘草、升麻，合方具有養陰活血，潤燥通幽之功。《景岳全書》記載在原方的基礎上調整組方，加入大黃，歸身變為歸梢，瀉下攻積、破血逐瘀之力增強。由此，通幽湯破血行瘀之效被廣大醫者臨床應用。劉利利等[16]通過臨床觀察發現通幽湯可提高瘀血內結型食道癌的近期療效、生活質量及減少放射性125I粒子植入術后血象及全身的不良反應。另外，載于《外科證治全生集·卷四》的犀黃丸，現代用于惡性腫瘤、某些感染性疾病以及某些證屬痰火熱毒積聚的疑難雜癥，具有清熱解毒，活血祛瘀，消腫止痛之效，在臨床加減化裁也被醫家用于瘀血內結型治療，如彭昭文等[17]發現犀黃丸可改善鼻咽癌患者（火毒血瘀型）的臨床癥狀，提高患者生活質量，減少放射治療的不良反應。

3 津液病論治——養陰生津，解毒消腫

放療射線，其性峻烈，最易耗液傷陰，加之隨著放療劑量逐漸累積，熱邪入里，津虧嚴重，因此，ARIE津虧熱結型的治法當以養陰生津，解毒消腫為基本，尤以顧護津液為根本，正所謂“壯水之主，以制陽光”，臨床多以沙參麥冬湯、一貫煎、及芷冰芍沖劑等方加減化裁。如魯君巢等[18]通過臨床觀察發現其自制的及芷冰芍沖劑可改善津虧熱結型急性放射性食管炎患者的中醫癥狀，縮短治療時間。另外，某些單藥也發揮重要作用，如西洋參、生地等。王磊等[19]研究發現西洋參作為益氣滋陰、生津潤燥的代表藥，可通過益氣固表、滋陰潤燥、養陰生津等功效改善放射治療的旁效應損傷。除此之外，鑒于“津液被火灼竭，則血行愈滯”“津血同源”之說，在“存津液”的思想中還應注意補血行血之法，適當選用當歸、赤芍、丹皮、丹參、紅藤、虎杖等活血祛瘀之品。

4 氣血兼病論治——益氣活血，通絡止痛

氣虛血瘀證當以益氣活血之法。癌癥患者由于年齡大、腫瘤消耗、長程治療等因素，其免疫力往往下降，表現為氣短乏力、少氣懶言，益氣類中藥可以扶助人體正氣，改善免疫功能，抑制細胞增殖、促進細胞凋亡等抗腫瘤作用[10]。同時，癌癥患者血液大多呈高凝狀態，發生血栓事件不在少數，通過益氣活血之法改善患者的血凝狀態也具有重要意義。常選用黃芪、黨參、當歸、赤芍、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、川芎、地龍、白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿、龍葵等[20]。除此之外，在ARIE患者中，氣虛血瘀證還需通絡止痛。放療期間，放療射線損傷局部黏膜，毛細血管的壓力及通透性增加，組織間隙滲液不能回流，經絡阻滯，不通則痛[21]。比如，翟祁瑞[22]觀察益氣通絡解毒方聯合同期放化療，較單純同期放化療能明顯改善氣虛痰瘀型食管癌患者中醫癥候、提高生活質量與客觀療效、減輕毒副反應并降低其發生率。

驗案舉隅

程某，男，61歲，2022年 7月 1初診。主訴：咳嗽咳痰伴痰中帶血1周。患者2022年6月10日就診太鋼某醫院CT示：左肺下葉肺門處軟組織影增厚，支氣管管腔變窄、鼻塞，伴左肺下葉阻塞性炎癥，縱隔淋巴結增大，考慮肺癌，并侵犯鄰近肺靜脈可能，穿刺病理診斷：左肺下葉基底段：肺非小細胞癌，結合免疫組化結果示鱗狀細胞癌。免疫組化：MCK（+），Vimentin（-），CK5/6（+），P63（+），CK7（-），TTF-1（-），NapsinA（-），CD56（-），SyN（-），CgA（-），CD117（-），Ki67（+，約 50%）。彩超：雙側頸部 I、II區淋巴結（考慮炎性反應性淋巴結）。為求進一步中西醫結合治療，由門診入住我院。入院后患者及家屬拒絕手術遂予以同步放化療，放療16次患者訴吞咽梗澀感伴有疼痛，刻診：咳嗽，少痰，不易咳出，胸部憋脹不適，吞咽梗澀感伴有疼痛，進食偶有嗆咳，心煩，口干口苦，胃脘灼熱，放療皮膚局部色素沉著，小便短赤，大便干結，舌紅少津，苔少，脈細數。西醫診斷：左肺鱗癌；中醫診斷：肺癌。中醫辨證：津虧熱結證。治法：清熱養陰，解毒消腫。方以及芷冰芍沖劑加減治療，處方：白及 30g，白芷 18g，冰片 1g，三七粉 6g，阿膠12g，兒茶3g，白芍、金銀花、連翹、沙參、麥冬、威靈仙各20g，冬凌草30g，半夏10g，浙貝母30g。7劑，日1劑。

2022年7月8日二診。患者少咳，痰量減少，易咳出，吞咽梗澀感緩解，胸部憋脹不適尚可，仍口干口苦，大便干結難下，小便調，舌紅，苔少，脈細數。一診方基礎上沙參、麥冬加至30g，黃芩18g，大黃6g，繼服7劑，日1劑。

2022年7月15日三診。患者偶咳，無痰，吞咽無梗澀感，疼痛消失，胸悶不適消失，口干尚可，出現神疲乏力，易汗出，二便調，舌紅，苔薄，脈細數。患者此時放療已結束，二診方基礎上加黃芪18g、太子參、茯苓各 30g，白術 10g。7 劑，1 劑 /d。

按：患者經大劑量放射線的火熱之毒照射，傷津耗氣，津液虧耗，以致上不至脾肺，導致患者口干、咳痰不利、胃脘灼熱等；下不輸膀胱、腸道，使小便短赤，大便干結；津液虧虛未能榮潤皮膚，可見局部皮膚色素沉著；氣散則肺氣不宣，出現咳嗽。舌紅少津，苔少，脈細數，均屬津虧熱結之象，故予及芷冰芍沖劑為基礎方辨證施治。本例患者胸部憋脹不適，是放療損傷局部黏膜水腫所致，以白及、白芷、冰片三藥為君，寒溫并用，清熱消腫且不傷正氣，研究表明[23-25]此三味藥均有調節免疫、消炎抗腫瘤的作用，另外，《神農本草經》中白芷還可“長肌膚，潤澤其顏色，可作面脂”，白及能夠促進傷口愈合、抗潰瘍；威靈仙、冬凌草緩解患者吞咽梗澀疼痛，同時助君藥消腫；患者因放療津液虧損嚴重，予麥冬、沙參養陰生津；同時放射線為火熱之毒，傷津的同時還易耗血，煉液成痰，予金銀花、連翹、冰片清熱解毒之時三七、阿膠、兒茶養血止血，浙貝母清熱化痰，散結解毒。二診患者吞咽梗澀感緩解但仍口干口苦，且放療未結束，在一診方基礎上加量沙參、麥冬增強養陰生津之效，緩解口干口苦不適感，大便干結難下加黃芩、大黃清上焦實熱，瀉下攻積，保證患者生活質量的同時不影響放療療效，三診放療結束，出現神疲乏力，易汗出，余癥狀緩解，予以黃芪補中益氣，繼續養陰生津，清除體內余熱，并且加入太子參、白術、茯苓，取四君子湯之意，健脾扶正，增強患者免疫力抑制腫瘤復發。

小 結

放療可以一定程度抑制腫瘤復發，但其副作用使大多患者不能耐受。ARIE是頸胸部惡性腫瘤放療常見的不良反應，嚴重可使放療暫停甚至中斷，影響抑瘤效果。目前，關于ARIE的中醫證型尚無統一標準。結合氣血津液理論，可將其主要分為痰氣交阻型、瘀血內結型、津虧熱結型以及氣虛血瘀型，同時根據患者疾病的個體化辨證施治，預防和減少腫瘤的復發進展，緩解患者不適癥狀，提高患者生活質量，將中醫藥發揮最大優勢。