中醫學與儒教探微*

胡建鵬，李佩佩，郜巒

安徽中醫藥大學新安醫學教育部重點實驗室 安徽合肥 230038

儒教，源于中國，以夏商周的五教和祭禮為本源，尊孔子為先師，“儒學”“儒家”“儒教”均為儒教文化產物。儒教以“儒家思想”為最高信仰，映射著中國傳統文化的思想，其圣經是十三經。儒教正典化始自孔子治六經，《游俠列傳》曰：“魯人皆以儒教，而朱家用俠聞”。孔子為儒教先師，自漢武帝始董仲舒獨尊儒術，其所倡導的天人三策的核心內容就是“天人感應，君權神授”。儒教的主旨是“圣人神道設教”，其基本信仰是“仁”，即人人友愛，“禮”是實現“仁”的基本途徑。宋·朱熹創建宋明理學，尊四書、循“孔孟之道”，從格物致知入手，歸結為求仁，成賢成圣。明·陳獻章開啟明代心學先河，倡導涵養心性、靜養“端倪”之說，逐漸實現了由理學向心學的轉變。儒教的形成和發展有其深刻的社會歷史文化根源，以“仁”為中心，倡導“仁”“禮”并重，倡導“中庸”“致中和”的思想，完成了儒教特有的價值體系的構建，是中國哲學思想的主流和基礎[1]。其主要代表人物孔子、孟子、荀子等人。孔孟之學成為后來中國儒教思想的正統形態，是影響中國哲學思想文化發展的重要因素，對傳統中醫思維方式、倫理思想和診治影響深遠。儒教天人合一觀、中和觀、變易觀、順勢觀和司外揣內觀及“舍生取義”“仁愛之道”“孝悌之道”思想，在傳統中醫學的醫理、醫術、醫德等方面均充分彰顯。

儒教思想對中醫思維方式的影響

中醫思維是以中國傳統文化為背景，以中醫理論為依據，對生命活動相關的感性材料進行加工處理的方法和途徑[2]。儒教以“儒家思想”為最高信仰，是中國傳統文化主體思想。思維方式為相對固定的思維表現形式，包括思維結構、思維形式、思維方法等方面的總稱[3]。儒教的“天人合一”觀、“中和”觀、“變易”觀、“順勢”觀和“外揣內”司觀，對中醫思維方式影響深遠。

1 “天人合一”觀

“天人合一”的觀點萌芽于西周時期的“天命論”，在戰國時期被孟子、莊子等從不同的角度進行闡述和發展，直至被漢代大儒學家董仲舒發展為“天人合一”的儒教思想。《論語·顏淵》中子夏曰：“死生有命，富貴在天。”尚遺留“天命論”的思想，《論語·泰伯》曰：“大哉堯之為君也！巍巍乎，唯天為大，唯堯則之”。孔子對堯效法天道的行為十分崇敬，且孔子不僅提出“五十而知天”“不知命，無以為君子”，而且還要“畏天命”“敬天命”，也是孔子關于天人關系的思想認識充分體現。孟子在《孟子·盡心上》曰： “知其性，則知天矣。”提倡“知性”“知天”。漢·董仲舒在其著作《春秋繁露·深察名號》明確提出“天人合一”的觀念：“天人之際，合而為一”。在《春秋繁露·陰陽義》又曰：“天亦有喜怒之氣，哀樂之心，與人相副。以類合一，天人一也。” 《淮南子·精神訓》曰：“天地運而相通，萬物總而為一。”指出萬物運動方式的同氣相求。傳統中醫經典著作《黃帝內經》中，也不乏此類描述，《靈樞·刺節真邪》曰：“與天地相應，與四時相副，人參天地” 。《素問·氣交變大論篇》曰：“善言天者，必應于人”。宋明理學家朱熹提出：“天即人，人即天。人之始生，得之于天；既生此人，則天又在人矣。”理學家張載在《正蒙》中首次提出“天人合一”術語：“儒者則因明致誠，因誠致明，故天人合一。”隨著儒教思想的發展，“天人合一”的觀念不斷得以強化。“天人合一”也成為傳統中醫學整體觀念的重要組成部分。

1.2 病理上相互影響 《素問·四氣調神大論篇》提出：“故陰陽四時者，萬物之始終也，死生之本也。逆之，則災害生，從之，則苛疾不起。”自然界四時變化的規律，萬物皆必須遵循，逆之則發生災損，順應者不生疾病。《素問·金匾真言論篇》曰：“長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧”。不同季節時容易患病證有所不同。《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“失百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚。”人體的陽氣存在著生、長、收、藏的規律，自然界的晝夜變化，對疾病也有影響，因而出現相應的變化。隋·巢元方在《諸病源候論·時氣病諸侯》曰：“從春分以后至秋分節前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也，一名時行傷寒”。闡述了自然劇烈氣候變化對陽氣盛衰、病情發生發展的影響。

1.3 治療和養生上相互順應 中國有諺語說的“春捂秋凍，不生雜病”，《素問·八正神明論篇》提出“因天時而調血氣”，倡導得時而調之的原則。清·吳瑭在《溫熱條辨·解兒難》中提出：“順天應時測氣之偏、適人之情、體物之理”。清·高士宗在《素問直解》中曰：“四氣調神者，隨春夏秋冬四時之氣，調肝心脾肺腎五臟之神志也”。體現人體得時而調之觀點。《素問·五常政大論篇》中曰：“必先歲氣，無伐天和”。治病時必須與大自然相適應。《素問·六氣正紀大論篇》中曰：“用涼遠涼，用熱遠熱，用寒遠寒，用溫遠溫”。提出具體用藥時還要注意病人與四時氣候的關系。在四時調攝養生方面，《素問·上古天真論篇》曰：“虛邪賊風，避之有時。”《素問·移精變氣論篇》提出“動作以避寒，陰居以避暑”。《素問·四氣調神大論篇》提出了“春夏養陽，秋冬養陰”等論述。春溫、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒的四季變化特點及春生、夏長、長夏化、秋收、冬藏生長規律，提出人應順應四時的養生規律。明·吳崑在《素問吳注》曰：“言順于四時之氣，調攝精神，亦上醫治未病也。”

儒教“天人合一”觀作為一種哲學思維認識方法，被吸收到傳統中醫理論中，并在臨床實踐中不斷地得到了充實與發展，為中醫思維方法增添了具有樸素唯物辯證法的內容，使宇宙萬物與人類社會達到共同可持續、穩定、和諧的發展狀態。

2 “中和”觀

“中和”觀深刻影響中醫思維方式，《國語·鄭語》載史伯曰：“夫和實生物，同則不繼”。《禮記·中庸》曰：“致中和，天地位焉，萬物育焉”。《說文解字注》云：“中，內也，從口一，下上通也”。“和，相應也。”《禮記·中庸》亦曰：“中也者，天下之大本也。和也者，天下之達道也。”《禮記·中庸》又曰： “舜執其兩端，用其中于民”，都是表示做事應該取中道意。《論語·雍也》中子曰：“中庸之為德也，其至矣乎！民鮮久矣。” “致中和，天地位焉，萬物育焉。”漢·董仲舒認為“中和”乃天下之至德、大道，在其所著的《春秋繁露》中明確提出：“中者，天下之所終始也；而和者，天地之所生成也。夫德莫大于和，而道莫正于中……中者天地之用也，和者天地之功也。”從以上記載可以看出，中，即不偏不倚，無太過、無不及的平衡狀態。《尚書·大禹謨》中提出：“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執厥中。”而“允執厥中”即指言行應當不偏不倚，方能符合中正之道。和，是一切有內在聯系的事物之間協調、和諧、穩定的狀態。宋明理學家張載在其所著《正蒙·太和篇》提出：“有象斯有對，對必反其為；有反斯有仇，仇必和而解。”《黃帝內經》作為傳統中醫學經典著作，強調天與人、自然與社會、身體與精神及人體各組成部分作為和諧統一的有機生命整體存在，正屬“中和”觀的指導范疇。

2.1 生理上和實萬物 《淮南子·泰族訓》中曰：“天地四時，非生萬物也，神明接，陰陽和，而萬物生之……故陰陽四時，非生萬物也；雨露時降，非養草木也。”《荀子·天論》中曰：“萬物各得其和以生，各得其養以成。”《素問·上古天真論篇》中曰：“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”由此可見，“和”是“生物”和“能有子”的基礎和條件。將“和實生物”的觀念與人的生命的孕育結合起來，追尋的結果是生命之源在于“和”。傳統中醫認為人體正常生理活動，是陰陽保持相對平衡的結果，即所謂“陰平陽秘，精神乃治”“內外調合，邪氣不能害”。《靈樞·終始》中曰：“所謂平人者不病……形肉血氣必相稱也，是謂平人。”“平”即是身體的“和”，包括氣血和、經脈和、臟腑和等。北宋·司馬光在其所著《溫國文正司馬公文集》中提出：“陰陽必得中然后能和，然后能育萬物。”認為只有“中”，才能“和”，“和”則孕育萬物。

2.2 病理上失“中和”為病 生命孕育源于“陰陽和”及“和實生物”，陰陽失調是人體發病的關鍵病機之一。“中和”觀在傳統中醫病因病機學中表現為“失中為病”和“失和為病”。《黃帝內經》認為時氣失常、情志過激、起居過用、飲食失節、藥物過用、勞逸失度都屬于失中的表現。《素問·六節藏象論篇》中曰：“未至而至，此謂太過，則薄所不勝而乘所勝也，命曰氣淫……至而不至，此謂不及，則所勝妄行而所生受病，所不勝薄之也，命曰氣迫。”闡述時氣不及和太過，所致時氣失常，失其“中和”而病。而如果出現陰陽失和，就會導致《素問·陰陽應象大論篇》所提出“陰盛則陽病，陽盛則陰病；陽盛則熱，陰盛則寒；……重寒則熱，重熱則寒。”的陰陽失和表現。“陰平陽秘”為陰陽處于“中和”的狀態；而“陰陽離決”為陰陽處于嚴重失“中和”的狀態。《素問·生氣通天論篇》中指出：“凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度。”強調陰陽調和。《呂氏春秋·盡數》中指出：“畢數之務，在乎去害。何謂去害? ……五者充形，則生害矣……五者接神，則生害矣……故凡養生，莫如知本，知本則疾無由至矣。”五味和情志太過，都可成為致病因素。《黃帝內經》中提出“生病起于過用”的病因觀，主要包括飲食不節、飲食偏嗜、七情太過、勞逸過度、藥物過用等，被視為傳統中醫病因學的基本觀點[4]。

2.3 治療上“執中致和” 在傳統中醫治療學中的治則、治法及遣方用藥上始終貫穿著調整陰陽平衡的法則，“中和之道”的思維方式被廣泛滲透到中醫治療學中。“調和陰陽”“中病即止”和“以平為期”被認為是中醫治病的基本法則，中醫治病遣方用藥這一基本法則的思想理論基礎則是儒教的“中和”思想。治療原則上的“執中致和”藥物應用上的“補偏救敝”等，無不是“中和”思維的具體應用。《素問·生氣通天論篇》中指出：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和……因而和之，是謂圣度。”強調身體的健康關鍵是陰陽一個“和”字。《素問·至真要大論篇》中曰：“謹守病機，各司其屬……盛者責之，虛者責之。必先五臟，疏其氣血，令其調達，而致和平。”在生命生長的過程中，陰陽和則為“平人”。《素問·至真要大論篇》強調治療需“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。很顯然中醫的所有治法，包括攻邪，也是包含在廣義“和”的范疇之內的。臨證治療，根據疾病治法的需要，針對性選擇“和法”與“和劑”，但治療中的八法，在具體應用時也都是力求以“中和”為度，如汗而勿傷等。在具體組方用藥時，以“中和”為法則遣方用藥，通過“和”的合力，以達到治病的目的，如《傷寒論》中的小柴胡湯，被譽為傷寒和解少陽證的基本方，清代醫家柯韻伯稱之為“少陽機樞之劑，和解表里之總方”[5]，即強調事物內部的協調統一。漢·張仲景《傷寒論》中指出：“凡服下藥，用湯勝丸，中病即止，不必盡劑也。”體現下而勿損的“執中致和”觀，不僅“下藥”如是，其它諸法治病都不可過而失度，正如劉禹錫《鑒藥》明確指出“過當則傷和”。

2.4 養生上心平氣和及五味和調 《素問·上古天真論篇》中指出：“其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄勞作……度百歲乃去。”闡述了中醫的養生法則，凸顯了中醫養生的“中和”思想。《春秋繁露·循天之道》中提出：“故仁人之所以多壽者，外無貪而內清凈，心和平而不失中正。”闡述了心和平而不失中正的“中和”思想，也是儒教所謂“仁者壽”的關鍵所在。南朝·陶弘景在《養性延命錄·序》中曰：“若能游心虛靜，息慮無為，養精神服元氣于子后，時導引于閑室，攝養無虧，兼餌良藥，則百年耆壽是常分也。”宋·嚴用和《濟生方》曰：“善攝生者，謹于和調。”元·忽思慧在《飲膳正要》中提出“飲食有節”“五味適中、不可偏食”等觀點，體現出飲食與人體需求與承受能力相“和諧”，通過飲食達到養生保健效果。

第一、教育扶貧。“通過教育扶貧脫貧一批”。將所有建檔立卡貧困戶家庭中有就讀高中、中專、大學的子女納入補助范圍，對在內地上學的大學生第一次的交通費進行補助，絕不讓一個貧困家庭學生因貧失學。筆者所在的學校就有皮山縣的大學生在享受此類補助。目前貧困戶家庭的大學生每年可以得到1 500元的地方補助。

因此，在傳統中醫基本思想和理論的形成過程中，受到大的思維環境儒教思想的影響是無法避免的，“中和”思想作為儒教思想的核心觀點，為傳統中醫學所吸納。“中和”觀一直貫穿于傳統中醫的理、法、方、藥及養生之中。

3 “變易”觀

“變易”觀，是指從變化的觀點出發考察一切事物的思維方式[6]。一切物質，包括整個自然界和人類社會，都處于永恒的無休止的運動之中，“動而不息”是自然界和人類社會的根本規律。孔子《論語·子罕》曰：“子在川上曰：逝者如斯夫，不舍晝夜”。把自然界的變化視作江河之水流動的連續過程。傳統中醫學“變易”觀將生命、健康和疾病看作是運動變化著的過程，不僅重視疾病病機的傳變轉化，而且重視治療的應變而動。《素問·移精變氣論篇》中指出：“變化相移，以觀其妙，以知其要。”自然界萬物都包含著變易之理，人的生命過程也在不斷地變化。疾病的產生、發展、轉歸與預后，即是一個不斷變化的動態過程，病位、病性、病因、病機、治法、方藥等，也將隨著內外環境的不斷改變而發生相應的變化，所以這使得中醫的病證都表現為“動態化”狀態。《黃帝內經》稱氣的運動為“變”與“化”，《素問·天元紀大論篇》曰：“物生謂之化，物極謂之變。”“動靜相召，上下相臨，陰陽相錯，而變由生也。”世間萬物的變化根源在于氣的升降出入運動，而氣的運動的源泉在于氣本身具有物質和運動的功能。正如《素問·六微旨大論篇》所指出：“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者謂天，降已而升，升者謂地……高下相召，升降相因，而變作矣。”“變易”觀在傳統中醫學中，具體體現在以下方面。

3.1 人體氣機的運動變化 《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏。”《格致余論·相火論》曰：“天之生物，故恒于動，人之有生，亦恒于動。”人體氣的升降出入運動所表現氣機運動變化是永恒的，人體生命活動處于體內陰陽動態平衡，以及人體與外部環境陰陽動態平衡的狀態之中，把人體的生命節律、氣機動態變化與自然界四季及時日更迭聯系起來進行綜合判斷，為臨床治療把握正確的時機提供綜合和動態的信息。

3.2 疾病的傳變轉化 傳統中醫學認為機體發病后，隨即機體處于持續的防御和修復變化之中，正邪相互交爭，決定著疾病的發展、轉歸及預后。疾病的發展變化是有規律的，認為氣機的逆亂反常，陰陽平衡失調，均會導致疾病的發生和發展。《素問·玉機真臟論篇》指出：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。”因此，五臟疾病的傳變包含著五行之間生克制化的規律。《素問·熱論篇》闡述了外感疾病的發生發展一般要經過太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六個階段的演變規律。東漢·張仲景在其基礎上，在《傷寒論》提出了六經辨證及其傳變，闡述了疾病在遷延過程中的變化與轉歸。清·葉天士提出溫病的衛、氣、營、血辨證及傳化規律，認為病情會隨著病邪的不斷深入而逐漸加重；吳鞠通提出溫熱病上、中、下三焦傳變特點，闡釋了溫熱病變由淺人深、由輕而重的三焦傳變規律。疾病的發生發展是不斷進行的、動態變化的，相互之間可多有傳變，“變易”觀也是貫穿其中。

3.3 治療的應變而動 中醫診治疾病的特點之一是辨證論治，倡導根據疾病發展的不同階段，而采用相應的治療方法。傳統中醫學要求醫者必須隨時掌握患者發生的新情況、新變化，以此預判疾病發展傳變的特點，進而及時調整處方用藥，以期藥證相合、藥病相應。臨床疾病的傳變轉化，瞬息萬變，《素問·至真要大論篇》中曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之。”以此不變以應疾病過程中之萬變。影響疾病及其證候的演變因素具有多樣性的特點，常常內外交集，且呈現出復雜多變的態勢。醫者應根據具體情況靈活權變，洞悉三因制宜。治未病是中醫預防醫學的特色，對已經發生的疾病，當及時治療，防止其發生傳變，而且治療過程中應隨著病情的變化而適時調整。《難經·七十七難》曰：“見肝之病，則知肝傳之于脾，故先實脾。”提出未病先防、既病防變的治未病思想，即要求醫者用“變易”的觀點預防疾病，阻斷疾病傳變。此外，中醫治療學中的三因制宜也包含了這種動態性和相對性的認識，體現了靈活的、個體化的診療思路和“變易”觀。

4 “順勢”觀

“順勢”觀，是指在觀察、分析和解決問題時，應順應事物發展變化的趨勢，遵循事物發展的客觀規律的認識方法。順，表順應、順從之意；勢，指趨勢，規律。中國傳統文化，尤其儒教遵循“天人合一”的整體觀，進而形成因循天道的思維方式。《國語·越語下》中指出：“因陰陽之恒，順天地之常，柔而不屈，強而不剛。”又指出：“天因人，圣人因天。”這里的“因”，有遵循、順應之義，提倡圣人的決策、行事必須遵循自然界事物發展的規律。帛書《黃帝四經》中明確提出了“審知順逆”“審時”“得時”“當天時”的觀點。而《淮南子》中進一步充實“因”的哲學思想，提出“因資”，就是要遵循客觀規律，借助于客觀條件行事；“因時”，就是要善于捕捉解決問題的時機。《孟子·萬章政》指出孔子遵循“可以仕則仕，可以止則止，可以久則久，可以速則速”的原則，因時而行，乃“圣之時者也”，故曰圣人。《荀子·天論》曰：“天行有常，不為堯存，不為桀亡”。《勸學》曰：“順風而呼，聲非加疾也，而聞者彰。”《易傳》更是倡導“因時”，《彖傳》在解卦時常強調有某卦“之時義大矣哉”某卦“之時用大矣哉”的提示。因此，應順應事物變化之勢、自然之規律、人倫之常理，凸顯時間之要素，也就是說“順勢因時”為中國古代哲學思維的普遍特征。《易傳》認為圣人效法天地，順從大化流行，所必備的品德即是“順”。《周易·豫·彖傳》曰：“天地以順動，故日月不過，而四時不武；圣人以順動，則刑罰清而民服。”《易經·說卦傳》曰：“昔者圣人之作易也，將以順性命之理”。《乾卦·象》曰：“天行健，君子以自強不息。”指出天地運行的規律具有不可抗拒性，君子行事當如此一般而自強奮斗，剛毅堅卓。“順”之意，即順變化之勢、順天地之道和順性命之理。這一思維特征深刻影響著中醫學思維方式的形成和發展。《靈樞》中曰：“順天之時，而病可與期，順者為工，逆者為粗。”傳統中醫學十分珍視“順勢”思維方法，在臨床上主要表現為治療疾病和養生防病兩個方面：

4.1 治療中的“順勢”而治 疾病的發生與發展及其演變，是在內外環境因素的綜合影響下，邪正雙方斗爭所致機體的陰陽失調，臟腑經絡氣血津液等功能紊亂的病理過程。《孫子兵法·勢篇》曰：“故善戰者，求之于勢。”《史記·孫子吳起列傳第五》進一步提出：“善戰者因其勢而利導之。”《靈樞·師傳》中提出：“夫治民與自治，治彼與治此……未有逆而能治之也，夫惟順而已矣。”傳統中醫治療疾病，深受傳統“順勢”思維的影響，倡導應綜合考慮多種因素。《靈樞》也曰：“順天之時，而病可與期，順者為工，逆者為粗。”《金匱要略》總論，則用“先后病”作篇命題，且設立四時加減法，體現了中醫學重“時”“以時為道” 的重要觀點。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內。”提出順應病勢變化而治。《靈樞·逆順》中指出：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也。下工，刺其方襲者也，與其形盛者也……”提出順應正氣祛邪之勢而治。《素問·異法方宜論篇》曰：“醫之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？”“地勢使然也。”《備急千金要方》曰：“凡人居止之室，必須周密，勿令有細隙，致有風氣得入。”《景岳全書》曰：“以五方風氣有殊，崇尚有異，圣人必因其所宜而為之治。”《素問·移精變氣論篇》曰：“閉戶塞牖，系之病者，數問其情，以從其意。”《靈樞·師傳》曰：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便。”順應地理差異之勢而治。《素問·臟氣法時論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用卒補之，酸瀉之。”《素問·六元正紀大論篇》 中有：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，提出順應五臟氣機升降出入特點而治。《景岳全書》曰：“當識因人因證之辨，蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成效所由。故當以人為先，因證次之。”順應體質差異之勢而治。

4.2 養生中的“順勢”而養 《周易》的隨卦最早提及“順勢”養生的具體措施，“君子以向晦如宴息”，認為人當起居有時，日出而作，日落而息，不違逆晝夜變化規律。《素問·四氣調神大論篇》曰：“陰陽四時者，萬物之始終也，死生之本也，逆之則災害生，從之則疴疾不起。”順應天時日月盈昃之勢而養生。《呂氏春秋》曰：“凡生之長也，順之也，使生不順者，欲也，故圣人必先適欲。室大則多用，臺高則多陽；多陰則蹶，多陽則痿，此陰陽不適之患也。”《素問·四氣調神大論篇》也曰：“夫四時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養陽，秋冬養陰，以從其根，故與萬物沉浮于生辰之門。逆其根，則伐其本，壞其真矣。順應四時陰陽消長而養生。《孔子家語》曰：“夫寢處不適，飲食不節，逸勞過度者，疾共殺之。”指出飲食作息失常，違背規律為之，人就容易生病”。

5 “司外揣內”觀

“司外揣內”觀是指中醫診療過程中通過外在的癥狀、體征、舌脈等表現，推測內在的病變，辨證求因，以因論治的一種認識方法[7]，其又被稱為“以表知里”。具有重視人體整體性，倡導把握疾病動態變化及發展規律，提倡明辨個體化差異等思維特點。在《管子·地數》中有曰：“上有丹砂者，下有黃金……上有陵石者，下有鉛錫赤銅；上有赭者，下有鐵。此山之見榮者也。”指出可見之地表征象與不可見之地下情況之間的內在聯系。《說文》曰：“揣，量也。”揣，即揣測，就是根據人體的生理、病理現象，揣測生命運動所處狀態的邏輯思維活動[8]。《靈樞·本臟》曰：“有諸于內，必形于外。”中醫認為人體是一個有機的整體，體外與體內有著密切聯系，疾病發生時，其本質（內部病變）會通過現象（外部證候）表現出來，即“有諸內者必形諸外”[9]。《靈樞·外揣》中提出：“遠者，司外揣內；近者，司內揣外。”明確闡述了疾病的遠近，證的內外的聯系，病遠者，應辨別外癥與內在病之間的聯系；病近者，應通過內在的病辨別推測外癥，由此知彼，由表知里。《景岳全書》曰：“藏居于內，形居于外，故曰象。”《丹溪心法》亦曰：“有諸內者必形諸外。”在《靈樞·本臟》中則指出：“視其外應，以知其內臟，則知其所病矣。”《傷寒雜病論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”通過患者外部的癥狀表現，就可以測知內部的臟腑疾病，并針對性予以治療。

傳統中醫學認為觀察人體的神、色、形、態、舌、脈等外部征象的變化，不僅可以了解人體的局部和整體變化情況，而且可作為分析氣血盛衰、臟腑功能變化的依據。《素問·五臟生成》曰：“五臟之象，可以類推；五臟相音，可以意識；五色微診，可以目察。”《素問·陰陽應象大論篇》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽……按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。”強調四診合參的綜合運用。《靈樞·邪氣臟腑病形》中指出：“……夫色脈與尺之相應也，如桴鼓影響之相應也，不得相失也。此亦本末根葉之出候也，故根死則葉枯矣。色脈形肉不得相失也，故知一則為工，知二則為神，知三則神且明矣”。《素問·六節藏象論篇》中指出：“心者，神之變也，其華在面，其充在血脈。”臨床出現神、面、血脈等病理變化時，可以通過司外揣內，借助四診合參，可優先考慮心氣是否為病因，確定有效治療方案。中醫學對于臟腑的認識正是借助于對外在信息和生理病理現象的觀察分析，來推測其內在臟腑功能的特點和生理活動規律。《靈樞·本臟》曰：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”闡述了五臟六腑的病理變化的外在表現，體現臟腑相合，在外與皮肉筋骨病理變化相聯系。《靈樞·外揣》指出：“五音不彰，五色不明，五臟波蕩。”也明確強調了外在音色表現與內臟病理變化存在相互關聯性。《靈樞·五邪》中明確指出：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背。”臨床上見到“皮膚痛”“寒熱”等證候，即如《靈樞·本藏》所曰：“視其外應，以知其內臟。”來推測是肺部的病變，進而選擇相應的治法和方藥。診法中運用“司外揣內”原理最為突出的還是色診和脈診。如將五色與五行相應，鮮明與晦暗之別，以應陰陽，顏面色部，各有所主，以應全身。再如，三部九候脈法、人迎寸口脈法、寸口脈法及全身遍診法等，通過脈象判別疾病，內容十分豐富。《靈樞·論疾診尺》中明確指出：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎。”這些中醫臨床經驗均灌注了“司外揣內”的認識觀。《黃帝內經太素》中指出：“眾脈弗見，外內相得，毋以形先。”醫者已見外象時，臨床上勿急于緩解外在的征象，而要深度思考，所表現出的外在征象是否蘊含更深刻的內因，而當去除內因時，外癥可當自然而解。“司外揣內”的思維認識方法，運用整體觀念，采用取類比象的方式，認為事物外在表現出來的外部信息之象可以動態客觀真實地折射內部功能狀態，尤其是對生命活體變化過程的認識更為適宜，以達到“由表知里”認識目的。

儒教思想對醫學倫理的影響

儒教思想的“人貴觀”影響傳統中醫學醫學倫理。《孝經》中記載：“何謂人貴？子曰：天地之性，人為貴”。孔子提出“天命”的觀點，認為命數由天定，故當樂天而知命，要珍視個人自己的生命，如若“不知命”則“無以為君子也”，事實上是借用“天”的權威性來強調生命的寶貴[10]。《素問·寶命全形論篇》曰：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。”唐代醫家孫思邈亦提出“人命至重，有貴千金”的“人貴觀”，正是因為對人的生命的珍視，才賦予了醫者救死扶傷的職責、擔當及道德要求。儒家孝道觀對傳統醫學也產生了相當大的影響，《孟子·萬章上》曰：“孝子之至，莫大乎尊親”。《孝經》言孝是“天之經也，地之義也，民之行也”。

1 “仁”

古人“仁”思想觀點深入融合了儒教思想，對傳統中醫倫理學的形成與發展發揮重要影響，為傳統中醫學“以仁為先”“醫乃仁術”倫理學思想的形成和發展奠定了堅實理論和社會實踐基礎。“仁”是一個內涵非常廣泛的道德概念，如《中庸》中子曰：“仁者，人也。親親為大。”《論語·顏淵》中記載：“樊遲問仁。子曰：‘愛人’。”《論語·雍也》中記載：“夫仁者，己欲立而立人，己欲達而達人，能近取譬，可謂仁之方也已。”因此，“仁”的內涵廣泛，是儒教思想的核心，以此形成了以“仁”為核心的倫理思想體系[11]。在儒教思想觀點的深刻影響下，形成了醫家群體獨特的人生價值觀，以濟世救人以致“有功于萬世”“不為良相，當為良醫”為其人生的終極目標。晉·楊泉就明確提出：“夫醫者，非仁愛之士，不可托也；非聰明理達，不可任也；非廉潔淳良，不可信也”。宋·張杲在《醫說》中曰：“人生疾苦與我無異……勿問貧賤，勿擇貧富，專以救人之心，冥冥之中自有佑之者。”儒教思想中的仁心促使很多學者都投身于醫藥行業，也為傳統中醫的發展做出了巨大的貢獻。同時也提高了中醫的社會地位，提高的醫師的綜合素質，提高了醫學水平，也促進了醫學的倫理道德建設。

2 “孝”

中國最早的一部解釋詞義的著作《爾雅》中曰：“善事父母為孝”。《論語·學而》中曰：“孝弟也者，其為仁之本與!”《孟子·萬章上》中曰：“孝子之至，莫大乎尊親”。《孝經》中言孝是“天之經也，地之義也，民之行也”。漢代賈誼的《新書》指出“子愛利親謂之孝”。東漢·許慎在《說文解字》中認為“孝”為會意字，釋曰：“善事父母者，從老省、從子，子承老也”。在金文中，從“孝”字的構成來看，似年少之人承或攙扶老人行走。這種解釋似乎與《說文解字》所謂“子承老”含義是相吻合的。因而“孝”含有“善事父母”之意，正如孟子所說：“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。儒教孝道觀對傳統中醫學產生的影響甚大，儒教把孝說成是人人都必須遵守的“天理”“百善孝為先”，在這種社會背景影響下，醫家無不重視“孝”，認為知醫為儒者必修課，尤其孝子還必須懂醫。因父母患病而萌志學醫者，習以常見，甚至出現以“孝”治醫。唐·孫思邈在所著《千金要方》中曰：“君親有疾，不能療之者，非忠孝也。”清·程鐘齡在所著《醫學心悟》自序中記載：“是以為人父子者，不可以不知醫。”對傳統中醫而言，孝也是一種思維方式，有益于人的身心健康。事實上正因為遵守孝道，所以方能“尊生貴體”，進一步演繹出“醫乃仁術”的觀念。漢·張仲景曾被“舉孝廉”，這其中即有“孝”的思想。漢·張仲景在《傷寒雜病論》的序言中言“上以療君親之疾”，體現出來的就是孝道，而這種孝道觀點深深地影響著后世的中醫人。中國傳統中醫藥一些方藥名稱，如三子養親湯、益母草、知母等，也是孝道在傳統中醫中的體現。

3 醫德和醫術

傳統中醫學注重醫德和醫術的和諧統一，提倡醫德規范與醫德實踐有機結合，強調醫者主體的道德修養，講求人際關系和諧，探究中和之道，這些均深受儒教思想的影響。《論語·衛靈公》中子曰：“工欲善其事，必先利其器。”《中庸》中記載：“其次致曲，曲能有誠，誠則形，形則著，著則明，明則動，動則變，變則化，唯天下至誠為能化。”醫學的根本目的在于以術救人，良好的醫德必須以精湛的醫術作為載體。儒教倫理道德對中國古代醫德起著支配作用，在《素問·疏五過論篇》中的要求醫生應避免五種過錯，《素問·征四失論篇》中提及的四種過失，諄諄告誡為醫者要從病理、心理、環境等方面分析病因，全面了解病人情況，這樣才能有的放矢，為病人解除痛苦。“醫乃仁術”即是醫學乃施行仁道主義的術業，體現仁愛之德與仁愛之術的有機結合。如“心為君主之官、肺為相傅之官”等表達，就體現了儒教的人倫關系和中醫基礎理論的結合。在方劑理論上，用藥組方講究“君、臣、佐、使”的配伍原則，是儒教人倫思想的直接體現。在方劑命名及方義中亦有諸多體現，如三子養親湯體現了儒教思想中的“孝”文化。吳崑在其著作《醫方考》中曰：“奚痰之有飛霞子此方，為人事親者設也”。故以“三子養親”為名。

此外，儒教思想中所蘊含的“重義輕利”和“見利思義”觀，對醫德具有重要影響。《論語·里仁》中提出“君子喻于義，小人喻于利”。《孟子·告子上》中曰：“生，亦我所欲也；義，亦我所欲也……舍生而取義者也”。在義利選擇中，儒教思想提倡“重義輕利”“舍生取義”的義利觀，《論語·陽貨》中也提倡“君子義以為上”，《荀子》中也強調“先義后利者榮，先利后義者辱。”義利觀作為判斷醫者醫德的重要砝碼與準繩，為醫者應當以治病救人為第一要務，正如清·喻昌在《醫門法律》中指出的醫者“不學無術，急于求售，醫之過也。”醫者抑或“以其勢緩而姑任之，不早令其更求良治，遷延圖利”，亦為不恥行為。唯有重義輕利、見利思義、無欲無求，方能心無旁念，專心診治，弘揚醫者重義輕利之德。

孔孟之學成為后來中國儒教思想的正統形態，是影響中國哲學思想文化發展的重要因素，對中醫思維、中醫倫理思想和診治影響深遠。儒教“天人合一”“中和”“變易”“司外揣內”“順勢”觀及“孝”和“仁”思想及醫德和醫術統一觀，深刻影響傳統中醫學醫理、醫術、醫德等諸多方面。然而，儒教的仁與孝與解剖學的理念有相悖，《孝經》中提到：“身體發膚，受之父母，不可隨意毀壞。”不利于傳統中醫學向以實證為主要特點微觀醫學發展。