國醫大師熊繼柏應用散偏湯合葛根選奇湯治療偏頭痛經驗*

歐珂，姚欣艷，2，張思明，羅敏

1 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

2 熊繼柏名老中醫藥專家傳承工作室 湖南長沙 410007

熊繼柏教授，博士研究生導師，湖南中醫藥大學終身教授，國家名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，國家級名中醫。熊老從事中醫臨床、教學工作60余年，中醫理論功底深厚，臨床經驗豐富，長于辨證論治，擅用經方。熊老一直認為中醫的學習應該從經典理論開始，中醫的生命力在于臨床，要用經典理論指導臨床。遂將熊老臨證過程中運用散偏湯合葛根選奇湯治療偏頭痛的點滴經驗總結如下，與君共享。

病因病機

偏頭痛屬于中醫“頭痛”“頭風”的范疇，偏頭痛指的是由于外感六淫或內傷雜病致使頭部脈絡拘急或失養，清竅不利所引起的以一側頭痛為臨床特征的一類病證[1]。最早《內經》中提到“新沐中風，則為首風……風氣循風府而上，則為腦風”，明確指出風邪入侵是導致頭痛的重要病因。《素問·太陰陽明論篇》中提出“傷于風者上先受之”，風性輕揚，易襲陽位，風邪外襲，上犯清竅，阻遏清陽，氣血受阻，脈絡拘急或清竅失養[2]。《癥因脈治》中也提到“傷風頭痛或半邊偏痛，皆因風冷所吹，遇風冷則發”，亦或外風夾雜痰瘀上擾，故發作偏頭痛。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“風氣通于肝”。王叔和在《脈經·頭痛》中也提出：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛[3]”，偏頭痛部位以一側頭痛為主，為肝膽經循行之地，“經脈所過，主治所及”，“其病有時重有時輕，遇順境則痛輕，遇逆境則痛重，遇拂抑之事而更加之風寒之天，則大痛而不能出戶[4]”。肝主疏泄，若肝疏泄失常，則阻滯氣機，氣血失和，不通則痛，不榮則痛，同時氣機不暢，易內生痰濁、瘀血致經脈不通，發為頭痛。因此熊老認為，本病主要是風邪上犯清竅，釀生痰濕，阻滯肝膽之氣，風痰瘀結，阻滯腦絡發為偏頭痛；風邪上犯，阻滯氣機；氣郁則水液不行，濕郁則生痰，致痰氣郁結；肝膽氣郁，則血不行致血瘀；氣、血、痰、瘀為病，閉阻腦竅，不通則痛，若復感外邪、情志不舒、疲勞等誘因，可致病情反復。

散偏湯合葛根選奇湯治療偏頭痛的理法經驗

國醫大師熊繼柏教授基于偏頭痛肝膽之氣郁結，致瘀血挾風痰阻滯經絡的主要病機，“人有患半邊頭風者……此病得之郁氣不宣，又加風邪襲于少陽之經，遂致半邊頭痛也[5]”，《素問·六元正紀大論篇》“故歲宜苦以燥之溫之，必折其郁氣，以資其化源”，確立了行氣祛風，化痰通絡的治法。熊老認為凡與肝膽氣郁不舒有關，常于遇風、勞倦、情志不暢等誘發所致的偏頭痛，均可運用散偏湯合葛根選奇湯加減化裁。散偏湯是出自清-陳士鐸的《辨證錄·頭痛門》，陳士鐸認為頭痛是風入肝膽，木氣郁結，經氣無法上養于頭發為頭痛，對此創立了散偏湯解肝膽之郁氣[6]。《石室秘錄·完治法》中說：“風邪在頭，非多用風藥必難成功。”方中川芎、白芷辛燥，芳香走竄，祛風通絡止痛，白芍合之則養血柔肝、緩急止痛；柴胡合香附疏肝解郁，同時升舉清陽，載藥上升，增加行氣止痛之功；甘草調和諸藥、緩急止痛[7]。葛根選奇湯是由李東垣《蘭室秘藏》選奇湯加減組成，方中羌活、防風辛溫發散，功為祛風勝濕止痛；黃芩清上焦熱；葛根輕揚升散，既可通經活絡，又能滋養筋脈；細辛散寒祛風止痛[8]。諸藥合用，祛風疏肝，行氣化瘀。

1 重用川芎、白芷

川芎始載于《神農本草經》，“主中風入腦，頭痛，寒痹，筋攣緩急……除腦中冷動，面上游風來去”，川芎可上行頭目以止痛，下行經水，入血分，中開郁結，為血中氣藥，為治頭痛圣藥[9]。《主治秘要》：“川芎其用有四，少陽引經一也，諸頭痛二也，助清陽三也，濕氣在頭四也”，“川芎能達陽于陰中，即能貫陰于陽中”。2015年《中國藥典》規定川芎正常劑量為3～10g，白芷為6～15g[10]。但在頭痛治療上自陳士鐸《辨證錄·頭痛門》散偏湯治療偏頭痛，提出川芎用量達30g之多后，后世許多名家發現加大川芎用量，調郁結之氣，祛深瘀之血療效顯著。王清任的血府逐瘀湯治療血瘀頭痛，重用川芎15～30g。名中醫崔應麟教授認為川芎是治療氣滯血瘀證之良藥，“量小則力不達”，對于病久邪深之血瘀痛證，重用川芎40g配伍白芷加強推行瘀濁之功[11]。現代藥理研究也表明川芎具有擴張血管、抑制血小板聚集及5-HT、緩激肽等物質釋放，抑制血管收縮、抗氧化等作用[12]，同時改善腦循環，達到一定的鎮痛作用[13]。白芷中香豆素類與揮發油成分使之具有鎮痛、抗炎等藥理作用[14]。白芷-川芎通過抑制疼痛及大腦興奮的產生，起到鎮痛的作用[15]。熊老認為，重用川芎一祛風通絡，沖破瘀阻，二行氣止痛；但凡辛溫散風之品，能升發陽氣，也必有耗傷陰液之害，走而不守是川芎一大特征[16]。白芷較川芎溫能和，和利血脈，可防川芎辛燥耗傷太過，故重用川芎配白芷可謂是治療頭痛的黃金搭檔。

2 佐用白芍、甘草

白芍養血柔肝，所謂“治風先治血，血行風自滅”，益肝之陰血，平抑肝陽，配伍疏風行氣藥，血脈通利，邪風無所容；《本草求真》中說到：“氣之盛者，必損酸之以收。白芍可收斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行[17]。”熊老認為重用川芎、羌活這一類辛燥祛風藥同時，傷陰耗氣之弊也隨之增加，常配伍白芍合甘草，酸甘化陰，緩急止痛，取仲景芍藥甘草湯“酸甘化陰”之深義[18]，防諸藥辛散太過，耗傷陰液，導致筋脈失養，從而起到柔肝舒筋之效。

3 善用祛風藥

《醫宗必讀》：“高巔之上，惟風可到。”祛風藥具有升、散、行等特性，不僅善于宣暢氣機，同時還能推動血液運行而行血活血，同時祛風藥善于辛散通絡，化瘀滯而散瘀和血[19]；《醫方考》：“羌活、防風、柴胡能升舉清陽之氣，而搜百節之濕。”熊老認為由于南方氣候關系，同時結合多年臨床經驗總結，大部分偏頭痛患者屬于風、痰、瘀阻經絡所致。本方中川芎、白芷，配伍白芍、甘草散瘀和血；羌活、防風配伍柴胡、香附行氣開郁，化濕通絡；溫病大家葉天士在《臨證指南醫案》提出“痛為絡脈失和”的觀點，進而提出了“絡以通為用”的治療思路，創立辛味通絡法[20]。加一味細辛溫通血脈，如春日少陽溫暖和煦，卻又不過于溫燥。合羌活、防風等共達溫經散寒、祛瘀通絡之功。

4 配用蟲類藥

熊老在治療頭痛，對于久病頭痛或疼痛較劇者，根據葉天士的“久病入絡、久痛入絡”理論，頭痛久病必入絡，絡脈不通，再加之邪氣阻滯氣機，不通則痛[21]，借助蟲類藥性善走竄、剔邪搜絡之功，常合天蝎散（天麻、全蝎、僵蠶）搜風通絡止痛，蟲蟻搜剔。葉天士在《臨證指南醫案·頭痛》提到“氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡，宣通陽氣為主”，“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經絡之風濕痰莫如蟲類[22]”。

5 巧用引經藥

《冷廬醫話-頭痛》中總結到：“頭痛屬太陽者，自腦后上至巔頂，其痛連項；屬陽明者，上連目珠，痛在前額；屬少陽者，上至兩角，痛在頭角……厥陰之脈會于巔頂，故頭痛在巔頂，太陰、少陰雖不上頭，然痰與氣逆壅于膈，頭上氣不得暢而亦痛[23]。”朱丹溪在《丹溪心法》中提出“頭痛需用川芎，如不愈各加引經藥”。李東垣《蘭室秘藏·頭痛門》對六經頭痛用藥總結到：“太陽頭痛，惡風，脈浮緊，川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主；少陽經頭痛，脈弦細，往來寒熱，柴胡為主；陽明頭痛，自汗，發熱，惡寒，脈浮緩長實者，升麻、葛根、石膏、白芷為主[24]……”熊老無論是治療外感還是內傷頭痛，都十分重視引經藥在其中起到的載藥上行之功，如前額眉棱骨陽明經頭痛加蔓荊子，少陽經頭痛用川芎、柴胡，兩側少陽經頭痛用柴胡、延胡索，巔頂頭痛常加藁本，效果甚佳。

隨癥加減

在臨床上肝膽經氣不舒，加外邪阻滯經絡所致偏頭痛最為常見，熊老在治療該類偏頭痛時，除了重視上述用藥經驗外，同時需要根據患者的一些兼證，辨證施治進行加減。偏于痰濕者，可見頭重如裹、脘腹脹滿、肢體困重，舌苔厚膩，加法半夏10g、白術10g、茯苓15g以燥濕健脾化痰，若見苔黃膩，脈弦滑，痰郁而化熱，加黃連6g、竹茹10g、枳實10g以清熱燥濕化痰；偏于肝膽氣滯者，胸脅脹悶痛、情志不舒，脈弦，可加川楝子10g、延胡索10g、合歡皮10g以疏肝行氣止痛，若頭痛目赤、脅痛口苦，脈弦數，氣郁化火，加燈心草3g、黃芩10g清熱瀉火；偏于肝陽頭痛者，頭脹伴眩暈，舌紅苔黃，脈弦數，加天麻10g、鉤藤10g、梔子3g以平肝潛陽；偏于瘀血者，頭刺痛，部位固定，舌紫案暗，可白芍改赤芍，加丹參10g、桃仁10g、紅花10g以活血化瘀。

驗案舉隅

王某，女，42歲，會計師。2021年3月14日初診。主訴：反復頭痛10余年，以前額及兩側頭脹痛為主，常于經期前、情緒煩躁、天氣變化、環境嘈雜及勞累時發作，休息可緩解，平素情緒易急躁，嚴重時伴頭暈、惡心欲吐，無口干口苦、目赤、口舌生瘡，納寐可，大小便正常。月經前乳房脹痛，月經量可，顏色偏深，夾血塊，無通經，舌暗，苔薄白，脈弦滑。中醫診斷：頭痛病；辨證：氣滯血瘀證；處方：散偏湯合葛根選奇湯加減。藥物組成：柴胡10g，川芎20g，川楝子10g，延胡索10g，木香 6g，白芷 20g，白芍 10g，葛根 20g，防風 10g，羌活 10g，天麻 10g，僵蠶 10g，雞血藤 15g，甘草 6g，20劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

4月5日二診。服藥后覺頭痛較前減輕，但月經前仍感情緒煩躁，原方加合歡花10g、延胡索10g，續服20劑，頭痛癥狀完全緩解。

按：治療頭痛病首辨外感內傷，外感頭痛常發病較急，病勢較劇，因天氣變化而發；內傷頭痛一般起病緩慢，病勢較緩，多因勞倦而發；其次辨頭痛性質可對頭痛的辨治提供依據，脹痛多為肝陽上亢或肝膽之氣不舒，刺痛而痛處固定，常為瘀血，若頭痛重痛伴泛惡、胸悶者多夾痰濕。該患者平素情緒心煩急躁，且頭痛常于經期前、情緒煩躁、緊張、勞累而發，肝主藏血，濡養筋脈，足厥陰肝經匯于巔，頭為諸陽之會，受五臟六腑精血，同時肝主疏泄，調暢氣機。《素問·臟氣法時論篇》說到：“肝病者……令人善怒……氣逆則頭痛”。情志內傷，肝氣郁結，氣郁化火，氣逆夾肝火上沖清竅則易發為頭痛，該患者雖有肝郁，但并無口干口苦口瘡、目赤等火熱之象，且舌暗，苔薄白，脈弦滑，此屬肝經脈絡氣機不暢，氣滯不通，釀生痰瘀阻于腦絡，致頭部經脈失養，發作頭痛，恰好對應陳士鐸“肝膽郁氣”所致頭痛。另外辨治頭痛除了要辨寒熱虛實以外，更不可忽視頭痛部位，該患者前額及兩側頭痛，前額屬陽明，《蘭室秘藏》中選奇湯：“治眉骨痛不可忍”，主治風痰上壅所致前額痛；兩側頭痛屬少陽，陳士鐸《辨證錄》描述散偏湯主治“人有患半邊頭風者……此病得之郁氣不宣，又加風邪襲于少陽之經”。故本案選用散偏湯合葛根選奇湯作為主方，再根據頭痛部位加以引經藥，兩顳少陽經頭痛用川芎、柴胡，前額陽明經頭痛加用葛根、白芷，引藥上行，同時搭配防風、羌活升舉清陽，發散郁滯之氣。該患者病程日久，“久病入絡”配伍蟲類藥，取其搜風通絡止痛之義，故在主方基礎上配伍天麻止痙散。二診時再加合歡花、延胡索合柴胡、香附加強疏肝解郁、行氣止痛。諸藥共奏解郁行氣、活血止痛之功。臨床上在治療肝膽之氣郁結，致瘀血挾風痰阻滯經絡所致偏頭痛效果顯著。