王金權治療痰瘀互結型多囊卵巢綜合征經驗舉隅*

李姍姍，高金金，王志華，王金權

1 江蘇省東臺市中醫院 江蘇東臺 224200

2 山西省中西醫結合醫院 山西太原 030013

3 山西省太原廣譽遠國醫館 山西太原 030006

多囊卵巢綜合征[1]（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以雄激素過高的臨床或生化表現、稀發排卵、卵巢多囊樣改變為主要臨床特征的病變，?？砂橛性陆浭д{、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、胰島素抵抗等癥狀[2-3]。本病屬于婦科臨床常見的內分泌疾病，其發病率約占8%～13%[4]。尤好發于青春期及育齡期女性。隨著社會的快速發展，生活節奏的加快，該病發病率不斷上升[5]。如今越來越多的育齡期女性面對社會及家庭的壓力越來越大，其患病率約占3.5%～7.5%[6]，不僅嚴重影響女性的身心健康[7]，還會增加心血管疾病、糖尿病、子宮內膜癌、復發性流產等多種疾病的風險[8-9]。當今PCOS已成為影響婦女生殖心理健康和家庭社會和諧穩定的重要因素，越來越成為醫學界關注的焦點。祖國醫學上雖無該病的專門記載，但根據其臨床癥狀及體征，可歸屬于“月經過少”“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。

王金權教授是國家級非物質文化遺產“山西省平遙縣道虎壁王氏婦科”第28代學術代表性傳承人，山西名醫，第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床工作近40年，在長期的醫療實踐中逐漸形成了對婦科病的獨特治法，注重氣血的生成與運化、調養與統攝，且多從肝、脾、腎三經論治，總結形成了以養血柔肝、健脾益氣、調和氣血、益腎填精的治療大法。在臨床治療婦科疾病中辨證精準，遵守王氏婦科驗方，重病證變化，因其選方精當，用藥巧妙、靈活，臨床療效顯著，本人有幸經常跟隨吾師出診抄方學習，現將王金權教授治療本病的臨證經驗介紹如下。

病因病機

西醫上目前關于PCOS的具體發病機制尚未十分明確，有研究表明，本病可能與患者自身的下丘腦–垂體–卵巢軸功能異常及身體的新陳代謝有關[10]。也有國外學者研究發現[11]，機體氧化應激損傷在一定程度上對卵泡發育及排卵的影響是本病發生的原因之一。國際上更多的研究傾向于PCOS與疾病的基因多態性有關[12-13]，普遍認為本病與遺傳、環境、心理等因素密切相關[14-16]。

王教授認為多囊卵巢綜合征的發病主要是肝、脾、腎三臟功能失調，并有虛實之分，本虛標實，虛實夾雜。虛者以腎虛和脾虛為主，實者多以肝郁、痰濕、血瘀、濕熱為主。

1 脾腎兩虛為本，痰瘀互結為標

腎為先天之本，藏精，主骨生髓，主生殖，為天癸之源，沖任之本，是人體生長發育和生殖的根本，精能生血，直接為胞宮的行經、胎孕提供物質基礎。《傅青主女科》曰：“經水出諸腎”。腎之陰陽充盛，是女子孕育的根本。吾師認為卵子的發育成熟與腎精充盛、腎陽鼓動密切相關，本病腎精虧虛，腎陽虛衰，無力啟動氤氳之氣則卵子發育遲緩，優勢卵泡難以形成；腎陽不足，不能溫煦下焦，津液凝聚成痰濕；沖任失養，精血無從而生，血海難以充盈，可導致閉經、月經稀少。故王教授認為腎虛是本病發生的根本，重者進一步影響女子受孕狀態。

脾為后天之本，氣血生化之源，亦為生痰之源?！兜は姆āぷ铀谩吩疲骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”若素體肥胖或過食膏粱厚味，或飲食失節，思慮過度損傷脾胃，運化失職，水濕停聚，聚濕成痰，痰濕內生。《女科切要》曰：“肥白婦人，經閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故。”沖任氣血受阻，痰濕、脂膜壅塞沖任胞脈，血海不得按時滿盈，因此月經閉止或失調、體胖、多毛、卵巢增大等。有臨床研究表明[17-18]，脾虛、腎虛，氣血來源不足，運行無力，瘀血阻滯沖任胞脈使卵泡包膜增厚，不利于卵子排出，痰瘀日久成癥，卵巢增大，同時阻礙脾胃生化功能，加重腎虛癥狀。吾師總結痰濕瘀血互結是本病的病理產物，同時又是導致本病發生發展的重要因素。

2 情志與生活方式因素

女子以肝為先天，主藏血和疏泄，為人體氣機之樞紐?！陡登嘀髋啤费裕骸芭松茟讯嘤?，肝經一病……艱于生育?！蓖瑫r又有《婦人規·子嗣類》說：“情懷不暢，則沖任不充，則胎孕不受”。若平素性格抑郁，或郁怒傷肝，肝氣郁結，疏泄失常，氣有余便是火；或肝氣犯脾，脾虛生濕，濕熱蘊結沖任胞脈，沖任失調，氣血不和，故致月經停閉或失調、不孕等?！夺t林改錯》記載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！睔鉃檠畮洠瑲庑袆t血行，《諸病源候論》曰：“月水不通，久則血結于內生塊，變為血瘕，亦作血癥。”故若七情內傷，氣機阻滯，血行不暢，瘀血阻滯胞宮、胞脈導致閉經、不孕、癥瘕等。有研究發現[19]，長期保持肝郁不舒的狀態會造成女性下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的內分泌功能紊亂，進一步影響患者自身的糖代謝及激素水平。王教授認為隨著社會發展節奏的加快，很多女性面對家庭、工作、生活等巨大壓力，長期熬夜、不規律作息，肝氣不舒，氣機郁滯是導致PCOS的重要原因。

治則治法

目前臨床上西醫以藥物與手術治療PCOS為主，恢復內分泌正常功能，促進排卵，改善臨床癥狀[20-21]，但因其毒副作用較大，不良反應多，費用較高，遠期效果欠佳，臨床應用受到一定程度的限制[22]。多項實驗研究表明[23]，中醫藥治療PCOS可改善患者內分泌失調狀態，調節激素水平等方面效果顯著，且不良反應較少，越來越受到患者和醫生的青睞。

在中醫治療上，王金權教授根據患者的臨床表現及虛實不同確定治療原則。對于月經不調者，重點在于調經，以恢復正常月經周期；對于月經稀發甚至閉經者，應采用“虛則補而通之，實則泄而通之”；對于有生育要求者，重在調經種子。

1 健脾益腎為本，佐以燥濕祛痰、活血化瘀

對于臨床上常見的痰瘀互結型PCOS，治療以健脾益腎、燥濕祛痰、活血化瘀為大法。常用王氏婦科經驗方-王氏散結祛痰飲加減使用。方藥組成：桑寄生、巴戟天、續斷、茵陳、陳皮、半夏、茯苓、炒白術、山慈菇、皂角刺、赤芍、丹參、甘草。本方在加味二陳湯的基礎上加減化裁而來。二陳湯始見于《太平惠民和劑局方》，為燥濕化痰基礎方，被后世稱為“祛痰之通劑”，臨床應用范圍較為廣泛。全方注重君臣佐使搭配，以健脾益腎為本，桑寄生、巴戟天、續斷、溫腎助陽，通沖任防濕滯，可促進卵泡成熟，提高子宮內膜容受性；二陳湯加赤芍、丹參，燥濕化痰、活血化瘀；炒白術、甘草健脾益氣，促進體內痰飲消除，促進卵巢功能恢復；皂角刺、山慈菇，祛痰行氣以除痰濕；茵陳增強清熱利濕之功；據現代藥理學研究發現[24]，茯苓具有抗炎、抗氧化、抗病毒、提高免疫功能作用。全方合用有健脾益腎、祛濕化痰、軟堅散結、活血化瘀之功效。寒熱搭配恰當，用藥平和，切忌攻伐太過，使祛邪而不傷正，活血而不耗氣。

辨證加減用藥：若在經期用藥注意酌加調經、化瘀之品，如益母草、紅花、桃仁、三棱、莪術等，勿使用大補、大寒之品，以防瘀滯與寒凝。若在經水過后，血?？仗摚孀C之時勿忘補益氣血之品，加黃芪、黨參、當歸、炒白芍等品。若在“排卵”之機，勿忘增加化瘀通絡之藥，如路路通、絲瓜絡等。若在排卵期過后，勿忘增加脾腎雙補之劑，以達補腎填精之效，如加用杜仲、菟絲子、黃精、山茱萸、太子參、川牛膝等藥品。若在經水將至之時，勿忘增加清熱化濕之品，如蒼術、黃柏、薏苡仁等。

2 調暢情志，養成健康良好的生活方式

百病生于氣，當今很多女性面對越來越大的社會生活壓力，日積月累的負面情緒無處或無時間發泄，久病成瘀，聚為癥瘕。王老師在診治本病時，提倡患者保持積極樂觀態度，調暢情志，多與他人交流，合理飲食，適當鍛煉，養成健康良好的生活方式，有利于該病的治愈。

3 注重五診合參

吾師在診治本病時，強調除了應用中醫的四診手段以外，還需結合現代女性激素的檢測，B超對卵巢的超聲圖像，基礎體溫的監測，即五診合參，望、聞、問、切、查。在當代醫學發達的今天，需利用好西醫的輔助檢查技術為中醫婦科臨床辨證提供客觀依據，并隨時直接判斷診療效果，以真正達到中西醫結合的意義。

病案舉隅

王某，女，30歲，2014年結婚。初診日期：2018年3月3日。主訴：月經后期3年余，備孕調理。現病史：患者14歲初潮，近3年來行人工流產術3次后致月經周期不規律，約1～3月一行，行經5d，經量少，濕透衛生巾約2片（以長240mm衛生巾為標準），暗紅色，伴有血塊，痛經可忍受，經前乳房憋脹，腰困，面部起痤瘡。末次月經：2018年2月21日（口服達英35）。癥見面色暗黃，手臂、雙腿毛發重，面部痤瘡，陰道無分泌物，腰困，精神疲乏，平素急躁易怒，納眠可，二便調，舌暗紅苔白膩，邊齒痕，脈沉弱?；橛罚篏3A3P0。輔助檢查：2017年4月11日查輸卵管造影示：右側輸卵管不通，左側通而不暢。2018年2月28日于太原市某醫院行婦科彩超示：子宮前位，大小約4.0×2.7×3.7cm，內膜居中，厚約0.4cm，右側卵巢大小約3.4×2.3×2.0cm，左側卵巢大小約3.4×1.8×1.8cm，同一切面可見＞12個囊性結構，提示雙側卵巢多囊狀態，性激素水平檢測顯示睪酮90.10ng/mL。中醫診斷：經水后期 癥瘕 痰瘀互結型。西醫診斷：多囊卵巢綜合征。治法：健脾益腎、燥濕化痰、活血化瘀。處方：王氏散結祛痰飲加減。具體方藥為：茵陳 20g，陳皮 10g，半夏 12g，云苓 10g，甘草 5g，焦白術 15g，桑寄生 15g，續斷 12g，巴戟天 12g，生黃芪 15g，皂角刺 12g，山慈菇 10g，赤芍 15g，丹參25g。7劑，1劑/d，灌腸使用。囑其每日早晨醒來規律監測基礎體溫，忌食生冷油膩之品，適當增強體育鍛煉，保持樂觀良好情緒。

2018年3月10日二診。患者LMP：2018.2.21，自訴服藥后腰困、倦怠乏力較前好轉，偶有少量白帶，余無不適主訴，納眠可，二便調。舌暗淡，苔白，邊齒痕，脈沉弦。處方：上方加蜈蚣2條，地龍10g。14劑，1劑/d，灌腸使用。

2018年3月24日三診。患者月經未潮，白帶同前，訴近日乳頭疼痛，腹脹，納寐可，二便調。舌淡，苔薄白，脈弦數。基礎體溫呈單項。查婦科彩超示：子宮內膜厚度約0.65cm。處方：王氏益經湯加減，具體方藥有：熟地30g，炒白術30g，當歸身15g，炒山藥15g，炒白芍10g，炒棗仁10g，南沙參10g，柴胡4g，炒杜仲4g，黨參 6g，丹皮 9g，紫河車 4g，黃精 10g，甘草 5g，皂角刺12g，山慈菇12g。7劑，1劑/d，水煎服。

2018年3月31日四診。病史同前，月經仍未潮，訴乳頭疼痛，腹脹較前明顯改善，偶有乳房憋脹，情緒時有急躁，納寐可，二便調，舌淡，苔薄白，脈弦數。處方1：王氏逍遙散加味，方藥組成：當歸身25g，炒白芍 25g，醋柴胡 6g，云苓 10g，焦白術 15g，薄荷 6g，香附 10g，元胡 9g，坤草 20g，桃仁 12g，紅花 12g，炒枳殼 10g，甘草 6g。7劑，1劑 /d，水煎服。處方 2：王氏調經種玉湯加減，方藥：當歸身15g，川芎6g，炒白芍12g，生地 15g，香附 10g，元胡 9g，云苓 10g，丹皮 10g，官桂6g，吳茱萸4g，坤草10g，陳皮9g，艾葉4g。7劑，1劑/d，水煎服。

2018年4月14日五診。患者4月3日月經來潮，行經4d，經量適中，色紅，無血塊，無腹痛，余無明顯不適。舌淡，苔薄白，脈左弦右滑?；A體溫呈雙相。處方1：2018年3月3日方4劑繼續灌腸使用。處方2：3月24日方繼服4劑。

患者后繼續加減調理5個月，遂月經規則，并囑咐患者合理飲食，作息規律，適當運動，調控情志。2018年10月20日，自測早孕試紙呈陽性，婦科彩超示：宮內早孕。2019年7月順產一健康男嬰。

按：患者3次流產術后，血室正開，余邪未盡，體弱胞虛，正氣未復，氣血不足，腎陽無以溫煦，脾失溫養，運化失司，則水濕內停，聚而成痰，痰濕內生，阻滯氣血，導致瘀血之邪內結沖任、胞宮，沖任失其通暢，而發為本病?；颊叱踉\時，吾師根據五診合參，辨病與辨證相結合，處方精專，善于通變。由“久病多虛”，“久病多瘀”理論，治療以健脾益腎、燥濕化痰、活血化瘀為主，加生黃芪補氣升陽，固表利水。患者二診，在上方基礎上加地龍、蜈蚣通絡散結，增強活血化瘀之功。直腸給藥使藥物充分吸收且藥力集中直達病所，改善局部循環?；颊呷\時，查子宮內膜厚約0.65cm，此期需以補益肝腎為主，故以王氏益經湯加減，促進子宮內膜的增長，同時配山慈菇、皂角刺化痰散結，補而不忘消，靈活變通，全面兼顧?；颊咚脑\時訴乳頭疼痛，偶有乳房憋脹，情緒時有急躁，脈弦數，辨證為肝郁氣滯血瘀，處方1治療以疏肝解郁、活血化瘀為主?；颊咴V腹脹，加炒枳殼理氣寬中，消食除脹。根據瘀血不去，新血不生，處方2選用王氏調經種玉湯，在四物湯的基礎上，酌加清熱理氣、溫補腎陽、活血化瘀之品，促進月經的來潮?；颊呶逶\時，月經已來潮，并基礎體溫監測呈雙相，說明患者已有排卵，月經期過后仍以王氏散結祛痰飲加減灌腸用藥?；颊咴陆浿芷谶M入黃體期后予王氏益經湯加減。吾師根據月經周期加減靈活用藥，并囑咐患者飲食清淡且富有營養，忌食辛辣刺激，作息規律，平時少熬夜，保持情緒舒暢，對本病的治療有較好的作用。

小 結

王金權教授治療痰瘀互結型多囊卵巢綜合征以健脾益腎為本，佐以燥濕祛痰、活血化瘀。吾師根據患者的臨床癥狀及體征，從整體觀念出發，對于有生育要求的患者首要把月經周期調理正常，使其能夠自行順利排卵，然后順從女性月經周期的變化規律靈活加減用藥，同時囑咐患者在治療期間調節飲食和作息、適量運動、保持良好情緒，辨證施治，并注重長期管理隨訪，療效顯著，具有臨床指導意義。