王旭基于樞軸運動理論辨治糖尿病認知功能障礙經(jīng)驗*

姚文強，王 旭，張 擎，趙宇浩

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

糖尿病認知功能障礙（diabetic cognitive impairment，DCI）是糖尿病常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為記憶力減退，學習能力下降，語言、判斷和感知運動等能力受損及情緒障礙，隨病程演變可進展為癡呆[1-2]。糖尿病認知功能障礙屬中醫(yī)“消渴呆病”范疇，病位在腦，與五臟相關[3]。目前糖尿病并發(fā)的腦血管病、心臟病、胃腸病、周圍神經(jīng)病變、足部病變等均已有規(guī)范化的診療指南，而對繼發(fā)認知功能障礙的證治方藥尚未形成統(tǒng)一認識[4]。因此，對于DCI的臨床施治仍需進行深層次的理論探討與實踐求真。清代醫(yī)家黃元御崇尚氣化，發(fā)皇古義，于《四圣心源》[5]提出“樞軸運動”理論，首重中氣（脾胃），兼顧四維（肝、心、肺、腎）。書中有關消渴病、神志病的記載對現(xiàn)代臨床疾病的調(diào)治極具參考價值[6-7]。

王旭教授，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，長期從事糖尿病的臨床與科研工作，行醫(yī)近四十載。王旭教授基于“樞軸運動”理論闡述糖尿病認知功能障礙“脾腎虧虛”的病機要點，豐富了該病的中醫(yī)病機理論和治療思路。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其運用“樞軸運動”理論治療消渴呆病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1“樞軸運動”理論探析

1.1 土樞四象

1.1.1 土者，和濟水火之機、升降金木之軸 與“脾升胃降”的相對孤立系統(tǒng)不同，以黃元御為代表的氣化學說的核心是將其定義為升降一身之陰陽的“樞軸”。“己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。”[5]脾胃為后天之本，通過氣血生化孕育陰陽，樞機布散，兼濟他臟；憑其左旋升發(fā)之性，溫暖而生乙木，右轉(zhuǎn)收斂之能，清涼而化辛金，上下斡旋之功，交通心腎，和濟水火。凡中氣衰、升降窒，可見：“胃土逆升，濁氣填塞，肺無下降之路。肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。”[5]出現(xiàn)清濁難分，氣機逆亂，臟腑功能失用，釀生痰火瘀毒等多種病理因素。

1.1.2 土化氣血，協(xié)四臟調(diào)節(jié)神志 五臟藏五神，提供一切神志活動的物質(zhì)基礎[8]。心為君主之官，中焦水谷之精的充養(yǎng)使心氣化心血而養(yǎng)神；同時，肝魂隨神往來，脾氣升發(fā)化生肝血，充養(yǎng)心神，樞軸運轉(zhuǎn)，使肝血溫升而心神旺盛。如《四圣心源·天人解·精神化生》所云：“肝血溫升，升而不已，溫化為熱，則生心火……魂者，神之初氣，故隨神而往來。”[5]若脾虛運化失常，氣血不足，則肝血難升，心火難溫，神魂乏煦，精神失治。

并精而出入者謂之魄，腎精之固離不開肺魄潛降[9]。“肺氣清降，降而不已，清化為寒，則生腎水……魄者，精之始基，故并精而出入也。”[5]戊土胃氣下行，使陽降而化陰，陰降于右，則為肺，肺胃之氣下資元氣而固腎精，影響腎氣充盈；若胃失和降，肺魄渙散，則腎精不藏，髓海空虛。脾胃居中焦，化氣血而安五臟，使神志有所依附；脾胃調(diào)氣機而復清濁，使腎精上濟，元神得充，濁陰下行，神機安和。

1.2 一氣周流 《四圣心源》開篇闡明世界觀：“陰陽未判，一氣混茫。氣分陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降。”[5]陰陽混沌未開的“一氣”因“清濁”自有浮沉，清濁之間中氣為土，清氣半升為木，升而化火，濁氣半降為金，降而為水，以形成水、火、金、木四象。天人相應，土居中央而灌四旁。脾氣左旋，腎水化肝木，肝木生心火；胃氣右轉(zhuǎn)，心火化肺金，肺金生腎水。中氣的運行帶動全身氣機的流轉(zhuǎn)。中焦化生之氣血，周流于腎-肝-心-肺四臟。受中氣之驅(qū)使，五臟精微互充互用，清陽濁陰各循其道[10]。

2 糖尿病認知功能障礙的病機要點

2.1 中氣不足，五臟虛滯 《四圣心源·雜病解上·消渴根原》言：“風木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏制，疏泄不遂……緣風木合邪，津血耗傷，是以燥渴也。”[5]黃元御指出脾虛濕盛，致木氣不達，則生意盤塞，郁久化火，灼津耗液，變生燥熱、口渴等癥狀，其中脾虛濕盛是消渴病重要病機。《四圣心源·勞傷解·精神》曰：“陰升陽降，權在中氣，中氣衰敗，升降失職，金水廢其收藏，木火郁其生長，此精神所以分離而病作也。”[5]結(jié)合氣化學說可知，中氣的虧虛是導致辛金失降、癸水難藏、乙木郁滯、丙火不發(fā)，以致“精神分離”的直接因素。脾主升清，布散精微至心、腦以奉精明，溫盈肝血以濡養(yǎng)心神；胃主通降，導出痰瘀濁毒無礙清竅，引納肺氣肅降以資固腎精。如此方可循環(huán)往復[11]。

2.2 腎精虧虛，神志難安 脾胃功能失常分別引起不同的癥狀：“淋因肝脾之陷，消因膽胃之逆。脾陷而乙木不升，是以病淋；胃逆而甲木不降，是以病消。”[5]王旭教授認為究其根源，當為腎水封藏失司，乃得肝木疏泄異常，正所謂“水藏而木不能泄，木泄而水不能藏”之理。《四圣心源·勞傷解·神驚》述：“神發(fā)于心而交于腎，則神清而不搖。”[5]心、腎失交繼生神志病，結(jié)合五臟的陰陽升降運動，脾從左路升，由腎肝到心，為陽；胃從右路降，由心肺到腎，為陰；起落于腎，故先天元氣為一身陰陽升降的源動力。人精神情志的抒發(fā)亦以腎精為起始，魂、魄為開端；心神之旺盛作為認知功能的基礎，氣血就是構成這一基礎的保障。

2.3 脾腎虧虛、清濁失司為消渴呆病基本病機 王旭教授歸納《四圣心源》中關于消渴病和神志疾病病機的論述均責之于脾腎不足，樞機不利。稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度及久病失治導致脾虛不運、腎精不足、痰瘀停滯和濁毒內(nèi)蘊，進而影響三焦氣化，阻礙氣機升降，使得津液無以上承，穢濁無以下行，髓海無以充盈，元神無以安寧。病屬本虛標實，因生精、散精、藏精失職，致髓海失養(yǎng)，腦絡失榮；水濕、痰濁、瘀血不化，致腦絡受損，清竅受蒙。長此以往，發(fā)為消渴呆病。

3 糖尿病認知功能障礙的臨床施治

3.1 以健脾益腎為要法 無論消渴病還是神志病，顧護中氣、潛藏腎精的重要性不言而喻[12-13]。王旭教授認為應通過運脾以健氣機之樞，補腎以濟元氣之根，推動中氣輪轉(zhuǎn)，周流六經(jīng)，恢復清濁升降，減少痰濕瘀毒等病理因素的產(chǎn)生，使髓海藏而不泄，滿而不實，從而延緩消渴呆病的發(fā)展進程。

王旭教授臨證時始終堅持方隨法出，首用經(jīng)方、時方。《四圣心源》未記載消渴呆病的治療專方，但書中提倡“醫(yī)家之藥，首在中氣”，擬黃芽湯（人參、甘草、茯苓、干姜）用于中氣之治。方中人參、干姜崇陽補火，甘草、茯苓培土瀉水；全方調(diào)和陰陽，樞轉(zhuǎn)中土，恢復中土之生氣，復位清濁，效以祛病延年[14]。結(jié)合“脾腎虧虛”的病機要點，對于消渴呆病的臨證施治可予四君子湯、六味地黃丸為基礎方加減化裁。其中黨參、白術、黃精、茯苓、薏苡仁等補脾氣、除脾濕，助脾升清；熟地黃、山萸肉、枸杞子等固腎益精[15]。濕盛嘔惡者，予藿香、佩蘭、蒼術、砂仁等化濕止嘔；濕滯下焦見外陰潮濕、小便淋瀝者，予豬苓、澤瀉、車前草利水滲濕；陰傷口渴甚，予天花粉、生地黃、石斛養(yǎng)陰生津；腎陽不足、畏寒肢冷者，酌加淫羊藿、肉桂、益智仁溫陽補腎；尿頻者，佐以覆盆子、芡實、金櫻子益腎固攝。

3.2 輔以肅肺降胃、疏肝養(yǎng)心

3.2.1 肅肺降胃，通絡開竅 肺主行水，降肺氣以資元氣有益于腎精的固攝；再者，肺與大腸相表里，肅肺降濁有助腸中糟粕排出。若腑滯濁留，上擾清竅，日久易變生呆病。肺主氣、朝百脈、通調(diào)水道的生理功能決定了肺氣的宣發(fā)、肅降相互制約、相互為用，且宣肺亦可助精微的布散以解諸消、養(yǎng)清竅。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》所載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”[16]中氣不足，母病及子，肺氣易虛，故治肺以補、肅為主兼合宣達；胃失和降，易食滯胃脘，釀生糖脂濁毒，或循經(jīng)注入心脈，擾動心神，或上泛蒙蔽清竅。患者臨床多見少氣懶言，脘腹脹滿，大便難解，舌苔厚膩，故王旭教授擬治法肅肺輔以降胃即為“圓周”之理。藥用黃芪、黨參、刺五加補肺氣助宣肅；桔梗、杏仁、紫蘇子宣肺降氣；紫蘇梗、旋覆花、厚樸順氣降胃；石菖蒲、竹瀝、天竺黃豁痰開竅。針對邪氣內(nèi)蘊化毒、躁動不安、咽喉腫痛者，予水牛角、梔子、天麻解毒活絡；食滯胃脘、納谷欠馨者，予萊菔子、神曲、炒麥芽消食導滯；大便干結(jié)難解者，予火麻仁、柏子仁潤腸通便。

3.2.2 疏肝養(yǎng)心，安神定志 疾病在其發(fā)生、發(fā)展的過程中，內(nèi)在基礎是五臟相互間的生理、病理聯(lián)系[17]。王旭教授重視五臟同調(diào)，且《四圣心源》論消渴緣由以脾虛濕盛為核心，道出肝失疏泄則是導致相火失其位、火盛津傷的直接因素。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，存在抑郁傾向是影響老年糖尿病患者發(fā)生認知功能障礙的主要危險因素，而情志不暢多歸咎于肝氣的疏泄失常。《靈樞·本神》曰：“所以任物者謂之心，心之所憶謂之意”[16]。這表明對事物的認識、記憶、分析能力與心相關。故肝血溫升、心神得旺，則“所憶、所意”者可以“任物”；若木氣不升，久而為郁。逢患者癥見情緒低落或煩躁易怒，頭暈，寐欠，須疏肝養(yǎng)心以求志定神安。藥用柴胡、郁金、香附、綠梅花疏達肝氣，當歸、白芍、雞血藤養(yǎng)血安神。若虛滯成瘀見胸背刺痛、肌膚甲錯、口干不欲飲、舌暗有瘀點等，則予丹參、桃仁、鬼針草、川芎活血通絡；若水不濟火示心胸煩熱、舌尖紅赤、面紅之象，則予黃連、百合、竹茹、麥冬清心寧神。

4 驗案舉隅

患者，男，65歲，2020年9月29日初診。主訴：記憶力減退伴反應遲鈍1年余。患者1年來出現(xiàn)記憶力減退，思維反應遲鈍，計算力下降，生活勉強能自理。刻下癥見：記憶力、計算能力減退，反應遲鈍，表情淡漠，少氣懶言，倦怠乏力，脘腹脹滿，四肢不溫，怕冷，腰酸，納差寐欠安，小便清長，大便難解。舌質(zhì)暗，舌下靜脈迂曲，苔白膩，脈沉細澀。既往2型糖尿病病史15年，現(xiàn)服二甲雙胍（0.85g/次，2次/d）、磷酸西格列汀（100 mg/次，1次/d）控制血糖，空腹血糖波動在8～10 mmol/L，餐后2 h血糖波動在11～14 mmol/L；否認原發(fā)性高血壓、冠心病、腦卒中病史。簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）測評20分，日常生活能力評分（ADL）20分。西醫(yī)診斷：糖尿病認知功能障礙。中醫(yī)診斷：消渴呆病（脾腎虧虛，痰瘀阻竅證）。治法：健脾溫腎，活血通絡，化痰開竅。方選四君子湯、腎氣丸合通竅活血湯加減。處方：黨參15 g，白術20 g，茯苓10 g，酒黃精10 g，山萸肉10 g，熟地黃12 g，桂枝9 g，炮附片（先煎）3 g，益智仁10 g，石菖蒲10 g，炒白芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，柏子仁12 g，麩炒枳實10 g，桔梗6 g，甘草3 g，蔥段2根。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年10月13日，訴乏力、腰酸好轉(zhuǎn)，仍覺怕冷。舌暗苔微膩，脈沉細澀。復查空腹血糖8.2 mmol/L，餐后2 h血糖10.5 mmol/L。予上方炮附片增至6 g。14劑，煎服法同前。

3診：2020年10月27日，訴畏寒肢冷癥狀改善，前日不慎過食黏膩之品后出現(xiàn)脘腹脹滿、口臭、大便味重，余無特殊不適。舌暗苔微膩，脈細滑。復查空腹血糖8.0 mmol/L，餐后2 h血糖9.8 mmol/L。予2診方加炒谷芽15 g，雞內(nèi)金15 g，佩蘭10 g。14劑，煎服法同前。

4診：2020年11月10日，訴諸癥皆緩。舌紅苔薄，脈細。簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）測評23分，日常生活能力量表（ADL）測評18分。今測空腹血糖7.5 mmol/L，餐后2 h血糖9.4 mmol/L。予3診方去雞內(nèi)金、佩蘭。28劑，煎服法同前。

后患者堅持門診中藥調(diào)服。隨訪近1年，患者空腹及餐后血糖穩(wěn)定，生活自理能力明顯改善。

按語：本案患者消渴病久，血糖難馭，且年逾花甲，漸致臟器虛損。脾胃虛弱，運化失職，氣血難生，故倦怠乏力；水谷滯留，化為痰濕，阻遏中焦氣機，故脘腹脹滿；胃失和降，不能受盛，故納谷欠馨；殃及肺氣，大腸傳導失職，故大便難解；后天無以沃培先天，腎精難化，又樞機不利，清陽不升，清竅失養(yǎng)，故記憶力、計算力減退；腎精不足無以化生元陽，肢節(jié)及外府失煦，故怕冷腰酸，四肢不溫；陽氣虛損無以養(yǎng)神，故表情淡漠；水濕未化成痰、血液滯澀作瘀，濁陰不降，蒙擾心神，閉塞竅絡，故夜寐欠安、反應遲鈍；結(jié)合舌脈辨為脾腎虧虛、痰瘀阻竅證。方隨法出，擬四君子湯、腎氣丸合通竅活血湯加減。君以黨參補中益氣，健脾養(yǎng)胃，附子合桂枝補腎陽、助氣化。臣以生白術健脾燥濕，加強益氣助運之力；熟地黃、山萸肉、酒黃精補益腎精，維持髓海豐盈；益智仁溫攝陽氣，暖腎固精。佐以茯苓利水滲濕，桂枝溫化痰飲；石菖蒲、川芎、桃仁化痰通絡開竅；白芍、柏子仁疏肝理心，安神定志；麩炒枳實行氣降氣；生白術健脾導滯通便；又合藥性上行之桔梗，升中有降，使氣機復常。使以蔥段通陽入絡，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾溫腎、醒腦開竅之功。2診時患者命火尚虧，仍見畏寒之象，故倍附子增其回陽之能。3診時患者脾胃之氣漸復但運化之力尚弱，飲食不節(jié)致食積于內(nèi)，故以消食導滯、芳香醒脾之品助其運化。治療始末以恢復脾胃運化受盛之職為宗旨，意在生化氣血、和暢樞機，輔以奮元陽、滋腎精、安肺氣、柔肝血、養(yǎng)心神、通腦竅等法，使一氣周流，五臟各秉其功，清濁各循其道，腦竅空靈而神機復常。

5 結(jié) 語

樞軸運動理論突出中氣脾胃生化氣血、升降一身氣機的核心地位，強調(diào)五臟整體觀。心神、腎精的化生及相交直接影響著人體的精神認知，論治神志病需著眼于補中氣、益腎精。王旭教授基于“樞軸運動”理論，歸納糖尿病認知功能障礙的基本病機變化為脾腎虧虛，氣不周流，以致清濁失司，神機失用。其治療本病以健脾益腎為治療大法，輔以肅肺降胃，通絡開竅，同時疏肝養(yǎng)心，安神定志，靈活運用諸法，終得一氣周流、神明復用。