張文興基于“邪在膽，逆在胃”理論治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)

王 聰，羅 健，張文興

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管引起以胃灼熱伴反酸為主要癥狀的一種消化系統(tǒng)疾病[1]。其病因復(fù)雜，且復(fù)發(fā)率高，包括胃酸反流、膽汁反流和混合性反流3種類(lèi)型。其中混合性反流發(fā)病率最高，與單純性反流相比危害性更大[2]。目前西醫(yī)多采用抑酸護(hù)胃、中和膽酸、內(nèi)鏡下抗反流甚至外科手術(shù)等治療，雖短期內(nèi)有效果，但療效不穩(wěn)定，常遷延不愈，停藥后易復(fù)發(fā)[3]。GERD歸屬于中醫(yī)“嘔苦”“吐酸”“嘈雜”的范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)此病治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。張文興為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆名醫(yī)，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)三十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)運(yùn)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪在膽，逆在胃”理論辨治胃食管反流病，注重以整體觀念為指導(dǎo)思想，審證求因，治病求本，對(duì)于膽邪擾胃所致的胃食管反流病提倡膽胃同治，標(biāo)本兼顧，能有效減輕患者癥狀，降低復(fù)發(fā)率。筆者有幸成為其研究生，跟隨學(xué)習(xí)，受益頗多。現(xiàn)將張文興治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，以饗同道。

1 “邪在膽，逆在胃”釋譯

《靈樞·四時(shí)氣》載：“善嘔，嘔有苦，長(zhǎng)太息，心中怛怛，恐人將撲之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。取三里以下胃氣逆，則利少陽(yáng)血絡(luò)以閉膽逆，卻調(diào)其虛實(shí)以去其邪。”張文興認(rèn)為“邪在膽，逆在胃”主要包含以下3種含義：其一，邪在膽指原發(fā)病在膽，逆在胃指繼發(fā)病在胃，即包含了先后順序的“膽胃同病”。其二，僅有邪在膽，則只表現(xiàn)為口苦，僅有逆在胃，則只表現(xiàn)為嘔吐，若兩者皆有，則以嘔苦為表現(xiàn)。其三，闡述了膽胃同病、膽胃失和的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)的臨床表現(xiàn)。膽病及胃，膽火上逆犯胃，可出現(xiàn)上腹部灼熱疼痛、脅肋部脹痛、惡心嘔吐、口干口苦、噯氣反酸、舌苔黃膩等癥狀。胃病及膽，若過(guò)食肥甘厚膩之品易致胃氣壅滯，胃氣不能正常通降，進(jìn)而影響肝膽之疏泄，致膽胃郁熱，膽胃同病。

2 胃食管反流病病機(jī)認(rèn)識(shí)

2.1 膽氣郁滯，胃失和降 膽胃均為陽(yáng)腑，一為生機(jī)之源，一為后天之本。兩者同居中焦，共同交會(huì)于“一點(diǎn)”（即十二指腸）。兩者均以通為用，以降為順，共司氣機(jī)升降，同主飲食消化。《四圣心源》載：“木生于水，長(zhǎng)于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降。”膽協(xié)胃以納運(yùn)，胃助膽以降泄，膽安胃和，則氣機(jī)升降有常[4]。若情緒不暢，肝膽疏泄失職，邪氣壅滯少陽(yáng)膽經(jīng)，木氣亢盛，木旺乘土，膽氣橫逆犯胃，膽汁隨胃氣上逆，膽胃失和，則可出現(xiàn)上腹部脹痛、口苦、惡心嘔吐、噯氣反酸等癥狀[5]。正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：“胃受肝膽沖氣之排擠，其勢(shì)不能下行，轉(zhuǎn)隨其排擠之力而上逆”，當(dāng)膽氣郁滯遷延日久，則胃氣上逆習(xí)以為常，氣機(jī)即呈逆亂之勢(shì)。故胃氣上逆之證，其根源常在膽[6]。

2.2 膽火擾胃，胃失和降 膽胃經(jīng)絡(luò)相連，氣血相通，外感六淫，飲食不節(jié)或情志失調(diào)，導(dǎo)致肝膽郁熱，少陽(yáng)膽火循經(jīng)內(nèi)傳陽(yáng)明胃經(jīng)，以致胃火旺盛，胃失和降，胃氣上逆而發(fā)為本病。如《傷寒論》中提到：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛。”此即為少陽(yáng)膽熱犯胃，胃火過(guò)盛則灼傷胃之津液，以致胃陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)失調(diào)，胃失和降，出現(xiàn)上腹部灼熱疼痛、脅肋脹痛、口干口苦、惡心嘔吐等癥狀[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明膽汁可以促進(jìn)消化，當(dāng)膽汁回流到胃及食管中時(shí)，因膽汁的刺激，胃食管黏膜的屏障被破壞，可引起黏膜充血水腫出現(xiàn)GERD燒心、嘔苦、反酸等典型癥狀及食管胃黏膜損傷的胃鏡下表現(xiàn)[8]。《素問(wèn)·至真大要論篇》也提到：“少陽(yáng)之病，熱客于胃，嘔酸、善饑。”膽火旺盛易上擾胃腑，致膽胃郁熱，胃失和降。

2.3 膽氣虛弱，胃失和降 咽為膽之使，膽可調(diào)控食管的通利功能。若膽氣虛弱，調(diào)控功能失調(diào)，食管失其通利功能，可見(jiàn)噯氣反酸、惡心嘔吐等癥狀。李東垣認(rèn)為，脾胃為氣血生化之源，胃氣是生命活力的根本，脾胃之氣為人體氣機(jī)升降的動(dòng)力[9]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“思傷脾，驚傷膽”，“思則氣結(jié)，驚則氣亂”[10]。若思慮勞神過(guò)度，致氣機(jī)郁結(jié)，耗損脾氣，脾失健運(yùn)，無(wú)力輸送水谷精微滋養(yǎng)五臟六腑，則膽腑失養(yǎng)，膽氣不足。又或突受驚嚇則易傷膽而致膽氣虛弱。如《三因極一病證方論·卷七》載：“驚傷膽者，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，說(shuō)物不竟而迫，故經(jīng)曰：驚則氣亂。”膽主升清降濁，疏利中土。若膽氣虛弱，則無(wú)力調(diào)節(jié)胃腑的通降功能，木虛土壅，胃氣壅滯不通，失其和降。胃氣上逆，沖擊賁門(mén)，濁邪上犯食管，致食管通降失調(diào)。

3 臨床治法

張文興認(rèn)為臨證治療胃食管反流病應(yīng)采用辨病與辨證相結(jié)合的原則。臨床上胃食管反流病多因情緒不暢或外感濕熱之邪以致膽氣郁結(jié)、膽火內(nèi)擾，或膽氣虛弱，從而引發(fā)中焦樞機(jī)不利，膽胃失和，膽汁上逆于胃和食管。本病癥狀在胃及食管，根源在膽，涉及肝、脾、心等，故應(yīng)審證求因，治病求本，以膽胃同治為治療原則，標(biāo)本兼顧，具體有以下治法。

3.1 利膽和胃法 平素情志不暢，肝膽氣機(jī)郁滯，木氣亢盛，木旺乘土，胃氣上逆，發(fā)為氣郁痰阻證，可見(jiàn)上腹部及脅肋部脹痛、噯氣反酸、惡心嘔吐、善太息、舌苔白膩、脈弦等癥狀，此因膽氣郁結(jié)，胃失和降，氣機(jī)升降失調(diào)，致氣滯、痰濕阻滯胸腹。膽喜疏泄而惡抑郁，張文興認(rèn)為應(yīng)以利膽和胃為要，兼以疏肝理氣，方用半夏厚樸湯加減，佐以柴胡、枳殼行氣解郁，疏肝利膽。方中半夏配生姜可降逆止嘔。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[11]半夏中的有效成分生物堿具有止嘔的作用。生姜除了止吐，還可刺激胃黏膜內(nèi)源性胃蛋白酶原的合成和釋放，起到保護(hù)胃黏膜的作用[12]。柴胡疏肝解郁，枳殼理氣寬中。兩者一升一降，可協(xié)同疏肝理氣。現(xiàn)代相關(guān)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，枳殼中含黃酮類(lèi)及揮發(fā)油等成分，具有調(diào)節(jié)胃腸道及健胃的功效[13]。

3.2 清膽和胃法 外感濕熱之邪或膽郁日久化火，少陽(yáng)膽經(jīng)郁火內(nèi)傳陽(yáng)明胃經(jīng)，胃火旺盛致胃氣上逆，發(fā)為膽熱擾胃證，可見(jiàn)反酸燒心、心煩嘔苦、口干口臭、便秘、舌紅、苔黃膩、脈弦滑等癥狀。張文興認(rèn)為應(yīng)以清膽和胃為治療原則，方用大柴胡湯加減和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，佐以金錢(qián)草、郁金清熱利膽。方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱。張濤等[14]研究發(fā)現(xiàn)柴胡中的有效成分槲皮素可以有效抑制白介素的表達(dá)，具有抗炎止痛作用；黃芩中的有效成分β-谷甾醇具有類(lèi)固醇樣抗炎的功效，二者合用可有效減輕局部炎癥反應(yīng)。輕用大黃配枳實(shí)內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞散結(jié)。兩者共為臣藥。白芍味苦酸，性微寒，可柔肝緩急止痛。白芍同大黃合用，可緩解腹部燒心感。白芍與枳實(shí)合用，可行氣和血，治心下痛。金錢(qián)草與郁金可清膽經(jīng)滯火，瀉肝膽濕熱。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)金錢(qián)草具有抗炎利膽、松弛膽道括約肌的作用[15]。

3.3 益膽和胃法 先天稟賦不足或因思慮過(guò)度致脾氣不足，氣血生化乏源，膽腑失養(yǎng)，膽氣不足，或因突受驚嚇致膽氣不足，氣機(jī)逆亂，少陽(yáng)樞機(jī)不利，胃失和降，發(fā)為膽虛氣逆證，可見(jiàn)上腹部痞滿(mǎn)、噯氣反酸、易驚恐、夜寐欠佳、舌胖大、舌邊有齒痕等癥狀。張文興認(rèn)為應(yīng)以益膽和胃為要，方用參苓白術(shù)散加減，佐以酸棗仁、茯神健脾和胃，益膽?zhàn)B心。方中人參配白術(shù)補(bǔ)氣健脾和胃，白術(shù)為升提脾氣、健脾燥濕之要藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)不僅可以減少胃酸的分泌、降低胃液酸度，同時(shí)還可促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞的增殖[16]，起到保護(hù)胃黏膜的作用。砂仁味辛性溫，可芳香化濕，和胃降逆。李麗麗等[17]研究發(fā)現(xiàn)砂仁具有胃腸保護(hù)功能，可抗炎、抗?jié)儭㈡?zhèn)痛、止瀉及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等。酸棗仁入肝、膽、心、脾經(jīng)，可養(yǎng)肝益膽，寧心安神。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁具有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、鎮(zhèn)痛的作用[18]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，45歲，2022年6月15日就診。主訴：上腹部灼熱疼痛伴噯氣反酸1年，加重1個(gè)月。患者訴1年前無(wú)明顯病因與誘因出現(xiàn)上腹部灼熱疼痛，伴噯氣反酸、口干口苦，自行服用雷貝拉唑及鋁碳酸鎂后癥狀稍緩解，但反復(fù)發(fā)作，近1個(gè)月來(lái)燒心反酸較前加重，伴脅肋部脹痛、惡心嘔吐、口干口苦。患者平素工作壓力大，易生氣，情緒波動(dòng)大。現(xiàn)癥見(jiàn)：上腹部灼熱疼痛，噯氣反酸，伴右脅脹痛、惡心嘔吐、口干口苦，平素食欲欠佳，心煩失眠，大便秘結(jié)，小便正常。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：腹部平軟，腹肌無(wú)緊張，右上腹及劍突下有壓痛，無(wú)反跳痛。電子胃鏡：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。西醫(yī)診斷：胃食管反流病。中醫(yī)診斷：嘔苦（膽熱犯胃證）。治法：清熱疏肝利膽，降氣和胃止痛。方用大柴胡湯加減，處方：柴胡15 g，黃芩9 g，郁金10 g，芍藥10 g，生姜10 g，法半夏10 g，大黃6 g，枳實(shí)6 g，香櫞10 g，白術(shù)10 g，梔子10 g，金錢(qián)草10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。同時(shí)聯(lián)合服用雷貝拉唑鈉腸溶片及鋁碳酸鎂咀嚼片。

2診：2022年6月22日。患者訴上腹部灼熱疼痛、反酸、嘔苦較前明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有噯氣，夜寐欠佳，大便一日一行，舌紅，苔黃膩，脈弦。在上方基礎(chǔ)上去大黃、枳實(shí)，加酸棗仁10 g，旋覆花9 g，7劑，煎服法同前。

3診：2022年6月29日。患者訴噯氣基本消失，夜寐佳，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。守2診方鞏固療效。7劑，煎服法同前。囑患者平素舒暢情志、規(guī)律飲食，重視早餐，避免進(jìn)食油膩辛辣，適度運(yùn)動(dòng)。

后電話隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)，療效滿(mǎn)意。

按語(yǔ)：本案患者以反酸燒心為主癥，伴右脅脹痛、嘔苦、噯氣、心煩失眠、便秘等，結(jié)合患者舌脈象，四診合參，辨病為嘔苦病，辨證為膽熱犯胃證。張文興認(rèn)為此患者因平素情志不暢致肝膽氣郁滯，郁久化熱，木旺乘土，致胃氣上逆而發(fā)病，治宜清熱疏肝利膽，降氣和胃止痛，方以大柴胡湯加減。方中柴胡入肝、膽經(jīng)，輕清升散，透邪外出，可疏利肝膽氣機(jī)，為君藥；配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽(yáng)之邪；輕用枳實(shí)、大黃內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，亦為臣藥；芍藥柔肝緩急止痛，配大黃緩解腹中實(shí)痛，配枳實(shí)行氣和血；半夏辛開(kāi)膽郁，可降逆和胃止嘔，配生姜治嘔逆不止，共為佐藥。梔子清熱利濕，瀉火除煩；金錢(qián)草、郁金可清肝膽之濕熱，疏肝膽之郁滯；白術(shù)補(bǔ)脾益胃、燥濕和中；香櫞疏肝解郁、理氣寬中，同為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，益脾和中。2診時(shí)患者反酸燒心、嘔苦、便秘癥狀改善，仍噯氣，夜寐欠佳，恐瀉下清熱太過(guò)，故去大黃、枳實(shí)，加旋覆花降逆和胃，酸棗仁寧心安神。3診時(shí)患者諸癥已基本緩解，守2診方鞏固療效，以善其后。全方共奏清熱利濕、疏肝利膽、理氣和胃之效，臨證療效確切，體現(xiàn)了張文興治療胃食管反流病重視審證求因、治病求本、膽胃同治的思想。

5 小 結(jié)

胃食管反流病為臨床多發(fā)病，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，目前西醫(yī)多采用抑酸護(hù)胃、中和膽酸、內(nèi)鏡下抗反流甚至外科手術(shù)等治療，雖短期內(nèi)有效果，但會(huì)出現(xiàn)療效不佳、易復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥等問(wèn)題。張文興通過(guò)辨證與辨病相結(jié)合，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪在膽，逆在胃”理論的指導(dǎo)下，審證求因，治病求本，以“膽胃同治”為治療理念，以利膽和胃、清膽和胃及益膽和胃為主要治法，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，能有效減輕患者癥狀，降低復(fù)發(fā)率，且通過(guò)臨床驗(yàn)證取得良好療效，為胃食管反流病的治療提供了更多的中醫(yī)治療思路。