狂犬病暴露后的處置目標(biāo)是零發(fā)病

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》 主 筆 潘 鋒

劉清副司長(zhǎng)致辭

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種急性傳染病，危害極大，一旦發(fā)病，病死率幾乎是100%。2023 年5 月12 日至13 日以“踐行同一健康消除狂犬病”為主題“2023 年中國狂犬病年會(huì)”在山西省太原舉行，大會(huì)圍繞狂犬病基礎(chǔ)研究與檢測(cè)、監(jiān)測(cè)與防控、暴露后處置、Vero 細(xì)胞狂犬病疫苗臨床研究進(jìn)展等專題組織了分會(huì)場(chǎng)會(huì)議和專題交流會(huì)，來自國內(nèi)外的50 余位知名專家學(xué)者分享了狂犬病防控的新思路、新方案、新技術(shù)。多位與會(huì)專家強(qiáng)調(diào)，狂犬病暴露后處置應(yīng)遵循有效、安全、經(jīng)濟(jì)的原則，要確保暴露后處置完全有效，零發(fā)病。本屆年會(huì)由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)、中國畜牧獸醫(yī)學(xué)會(huì)、中國工作犬管理協(xié)會(huì)主辦，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)狂犬病預(yù)防控制工作委員會(huì)承辦，山西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)、山西省疾病預(yù)防控制中心協(xié)辦，旨在提高我國狂犬病防控水平，促進(jìn)狂犬病防控工作高質(zhì)量發(fā)展。

2030 年實(shí)現(xiàn)人類狂犬病零死亡國家疾病預(yù)防控制局傳染病防控司副司長(zhǎng)劉清說，消除狂犬病是我國一直不斷努力的奮斗目標(biāo)，促進(jìn)狂犬病防控工作高質(zhì)量發(fā)展要做好以下五方面的工作：一是加強(qiáng)政府部門間的聯(lián)防聯(lián)控，繼續(xù)建立健全監(jiān)測(cè)策略，統(tǒng)籌推進(jìn)全國傳染病的落實(shí)；二是加強(qiáng)管理和免疫，特別是加強(qiáng)農(nóng)村犬和流浪犬的管理，落實(shí)部門責(zé)任，推進(jìn)犬傷免疫接種工作，提高接種能力，做好源頭防控；三是做好暴露后處置工作，強(qiáng)化門診工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高人員專業(yè)素質(zhì)，提升處置門診的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和可及性；四是重視野生動(dòng)物狂犬病的監(jiān)測(cè)；五是廣泛開展宣傳教育，提升公眾防護(hù)意識(shí)，做好疫苗接種。中國狂犬病年會(huì)為交流狂犬病防控經(jīng)驗(yàn)提供了很好的平臺(tái)，將進(jìn)一步提升我國狂犬病防控能力和水平，為保護(hù)人類健康做出更大的貢獻(xiàn)。

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)馮子健說，多年來，在黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我國狂犬病防控工作取得了巨大成就，目前人感染狂犬病發(fā)病率和死亡率已降到了歷史最低水平，這為我們最終走向消除人間狂犬病奠定了重要基礎(chǔ)。

中國疾病預(yù)防控制中心陳秋蘭副研究員介紹，《健康中國行動(dòng)（2019—2030）》中的傳染病及地方病防控行動(dòng)要求，狂犬病防控由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)牽頭，多部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)；完善犬只登記管理，加強(qiáng)對(duì)寵物飼養(yǎng)者責(zé)任約束，提升獸用狂犬病疫苗注射覆蓋率。個(gè)人飼養(yǎng)者應(yīng)為犬、貓接種獸用狂犬病疫苗；帶犬外出時(shí)，要使用犬鏈或給犬戴上籠嘴，防止咬傷他人；被犬、貓抓傷或咬傷后，應(yīng)當(dāng)立即沖洗傷口，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下盡快注射抗狂犬病免疫球蛋白（或血清）和人用狂犬病疫苗。新修訂的《中華人民共和國動(dòng)物防疫法》也對(duì)單位和個(gè)人飼養(yǎng)犬只以及做好飼養(yǎng)犬只的防疫管理工作管理做出了明確規(guī)定。

全球消除狂犬病進(jìn)展不平衡

華中農(nóng)業(yè)大學(xué)傅振芳教授在“狂犬病全球消除的進(jìn)展”的報(bào)告中介紹，狂犬病是最古老的傳染病之一，最早的書面記錄見于公元前1930 年美索不達(dá)米亞的《埃什努那法典》，狂犬病是由狂犬病病毒引起的人獸共患中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，分布于全球150 個(gè)國家，每年死亡人數(shù)超過59 000 人，我國每年用于人暴露后接種的疫苗超過1 500 萬人次。犬是狂犬病的主要傳染源，占95%以上，蝙蝠等野生動(dòng)物則是歐美等一些發(fā)達(dá)國家狂犬病的主要傳染源。我國有近1 億條犬，其中寵物犬僅有3 500 萬條，6 000 萬～7 000 萬條是農(nóng)村犬或流浪犬，農(nóng)村犬或流浪犬是我國狂犬病的主要傳染源。

2015 年，WHO、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（Office international des épizooties，OIE）、聯(lián)合國糧農(nóng)組織（Food and Agriculture Organization of the United Nations，F(xiàn)AO）、全球狂犬病控制聯(lián)盟（the Global Alliance for Rabies Control，GARC）等提出到2030 年消滅由犬介導(dǎo)的人間狂犬病，即2030 年在全球范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)由犬介導(dǎo)的人間狂犬病零死亡的目標(biāo)。經(jīng)過多年努力，2019 年11 月11 日，墨西哥已成為世界上第一個(gè)獲得WHO 認(rèn)可的消除了犬傳播狂犬病這一公共衛(wèi)生問題的國家。目前已有部分國家和地區(qū)已消除犬源狂犬病，其中包括西歐的比利時(shí)、盧森堡、法國、意大利、瑞士、芬蘭、荷蘭等，還有澳大利亞、新西蘭和一些太平洋島國，以及加拿大、美國、墨西哥等國家；部分拉美國家如智利、哥斯達(dá)黎加、巴拿馬、烏拉圭、阿根廷的大部分地區(qū)以及秘魯大部分地區(qū)等以及新加坡、日本等也消除了狂犬病。但新型冠狀病毒感染大流行放慢了全球消滅狂犬病的步伐，到目前為止還沒有實(shí)現(xiàn)消除狂犬病的目標(biāo)，亞洲國家如印度、孟加拉國、菲律賓、柬埔寨等進(jìn)展不大，部分拉美國家甚至可能出現(xiàn)了一些倒退。

分三級(jí)評(píng)估狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)

北京大學(xué)人民醫(yī)院王傳林教授在題為“狂犬病暴露后處置進(jìn)展”的專題報(bào)告中介紹，狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種急性傳染病，屬于人畜共患性疾病，臨床表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。狂犬病的發(fā)病率雖然很低，但其危害甚大，一旦發(fā)病，病死率幾乎是100%，這也是狂犬病引發(fā)廣泛關(guān)注和容易造成恐慌的主要原因。狂犬病暴露后處置應(yīng)遵循有效、安全、經(jīng)濟(jì)的原則，要確保本次暴露后處置完全有效，零發(fā)病，并產(chǎn)生長(zhǎng)期保護(hù)性抗體，時(shí)間越長(zhǎng)越好，同時(shí)產(chǎn)生終生記憶免疫。

王傳林教授介紹，傷口內(nèi)有狂犬病病毒才是真的暴露，但目前無快速、有效的手段確認(rèn)傷口內(nèi)存在病毒，狂犬病暴露的認(rèn)定目前臨床工作中是基于我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果而做出的綜合判斷。對(duì)致傷動(dòng)物要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

一是高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物需開展暴露后處置，常見的高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物有犬和貓，包括流浪和家養(yǎng)；野生哺乳動(dòng)物，狐、狼、豹、熊、臭鼬等；蝙蝠，接觸即為三級(jí)暴露。致傷動(dòng)物接種過2 次及以上合格的狂犬病疫苗，或從不與外界其他動(dòng)物接觸的家養(yǎng)動(dòng)物僅需要觀察。

二是對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物一般情況無需開展暴露后處置，低風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物包括家畜，如牛、馬、豬、羊等；嚙齒動(dòng)物兔子、倉鼠等。以下特殊情況建議開展暴露后處置：致傷后該低風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物不明原因死亡；該地區(qū)發(fā)現(xiàn)此類低風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物有傳播狂犬病的事件發(fā)生；極度焦慮者。

三對(duì)于無風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物即哺乳動(dòng)物以外的動(dòng)物則無需啟動(dòng)暴露后處置，無風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物包括家禽：雞、鴨、鵝等；鳥類、海洋動(dòng)物鳥、烏龜、魚類等；爬行類：蜥蜴、蛇、鱷魚等。

王傳林教授強(qiáng)調(diào)，暴露風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別評(píng)估不是傷口分級(jí)，而是狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，暴露風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別是綜合了受傷程度、受傷位置以及患者的免疫狀態(tài)。Ⅰ級(jí)暴露是無風(fēng)險(xiǎn)暴露，特征是接觸或者喂飼動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔，無風(fēng)險(xiǎn)，即有接觸，未受傷，無需暴露后處置，認(rèn)真清洗暴露部位即可。Ⅱ級(jí)暴露是低風(fēng)險(xiǎn)暴露，其特征是符合以下情況之一者：無明顯出血的抓傷、咬傷；無明顯出血的傷口或已閉合，但未完全愈合的傷口，接觸動(dòng)物及其分泌物或被舔，對(duì)策是及時(shí)處理傷口和接種疫苗。分辨Ⅰ級(jí)暴露或Ⅱ級(jí)暴露，可在受傷部位使用酒精擦拭，如無疼痛感屬于Ⅰ級(jí)暴露，有疼痛感屬于Ⅱ級(jí)暴露。

Ⅲ級(jí)暴露是高風(fēng)險(xiǎn)暴露，符合以下情況之一者為Ⅲ級(jí)暴露。穿透性的皮膚咬傷或抓傷，臨床表現(xiàn)為明顯出血，尚未閉合的開放性傷口接觸動(dòng)物及其分泌物，黏膜接觸，暴露于蝙蝠以及確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露且嚴(yán)重免疫功能低下者，Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)。Ⅲ級(jí)暴露要及時(shí)處理傷口，根據(jù)情況應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑和接種疫苗。分辨Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)暴露可通過當(dāng)時(shí)是否有明顯出血，傷口無出血、少量滲血及擠壓后少量滲血屬于Ⅱ級(jí)暴露，明顯出血或皮膚全層破裂屬于Ⅲ級(jí)暴露，難以分辨時(shí)，遇到一犬傷多人，處理不及時(shí)時(shí)建議按照Ⅲ級(jí)暴露處置。

王傳林教授說，狂犬病暴露后處理的核心原則是花最小的資源完成暴露后處置目標(biāo)，Ⅰ級(jí)暴露資源使用程度最小，清洗接觸部位即可；Ⅱ級(jí)暴露需要傷口處理聯(lián)合接種疫苗；Ⅲ級(jí)暴露需要傷口處理聯(lián)合使用被動(dòng)免疫制劑和接種疫苗。

依據(jù)動(dòng)物免疫史正確預(yù)防破傷風(fēng)王傳林教授認(rèn)為，對(duì)于被某種動(dòng)物咬傷后是否需要接種狂犬病疫苗，需要評(píng)估該動(dòng)物傳播狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)以及暴露后風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)來綜合判定。狂犬病是致死性疾病，積極預(yù)防更安全。如果家里的狗打疫苗了，那么人被動(dòng)物咬傷后均需要第一時(shí)間規(guī)范處理傷口。正確預(yù)防破傷風(fēng)需要根據(jù)動(dòng)物的免疫史決定，對(duì)于可觀察到的寵物貓、狗，如其接種過兩次或兩次以上合格的獸用狂犬病疫苗，則只需要觀察該動(dòng)物十日，十日內(nèi)的健康情況則無需接種狂犬病疫苗，十日內(nèi)動(dòng)物發(fā)病或死亡則及時(shí)補(bǔ)種狂犬病疫苗。對(duì)于來歷不明的流浪貓狗，建議第一時(shí)間按狂犬病暴露后處理。頻繁接觸狗的人建議進(jìn)行暴露前免疫。

王傳林教授強(qiáng)調(diào)，狂犬病是致死性疾病，一旦發(fā)病病死率幾乎為100%，因此暴露后需要及時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行暴露后處置；狂犬病疫苗應(yīng)盡早接種，越早越好，傷后超過24 小再接種也是有效的；對(duì)于狂犬病暴露后一直未進(jìn)行暴露后處置者，即使經(jīng)過數(shù)月，若致傷動(dòng)物健康狀況不詳，仍建議按照程序接種狂犬病疫苗以避免發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外曾接受過狂犬病疫苗全程接種者，3 個(gè)月以內(nèi)再次暴露無需接種，3 個(gè)月以上，需第0 天和第3 天各接種1 劑疫苗；如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量和劑次；再次暴露后5 年內(nèi)可不接種，5 年以上補(bǔ)2 針。完成全程狂犬病疫苗接種后健康人群一般都能產(chǎn)生有效的中和抗體，無需進(jìn)行常規(guī)抗體檢測(cè)。以下幾種情況可考慮抗體檢測(cè)，包括恐狂癥或強(qiáng)烈要求檢測(cè)的人員，免疫功能低下、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的人員，依從性差、未按接種程序接種的人員和經(jīng)常接觸到狂犬病病毒或狂犬病患者的專業(yè)人員等。

王傳林教授介紹，目前狂犬病暴露后處置是成熟的并且不斷在細(xì)節(jié)上得到優(yōu)化。如在傷口處置方面，沖洗設(shè)備已從水龍頭沖洗、簡(jiǎn)易的沖洗工具發(fā)展到多種多樣的專業(yè)沖洗設(shè)備；沖洗液體也發(fā)生了變化，從肥皂水沖洗到專業(yè)的沖洗液，并且刪除肥皂水的濃度。消毒制劑方面，碘制品的濃度降低，尤其不提倡對(duì)傷口有傷害的碘酒，刪除了75%的酒精消毒，因?yàn)榫凭镜男Ч邢耷矣绊憘谟希黾恿颂禺愋缘南井a(chǎn)品即“具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑”。另外，對(duì)于傷口的清創(chuàng)和包扎以及傷口是否包扎和縫合等，需要考慮傷口非特異性感染問題，觀念也在從不包扎到包扎，從不縫合到謹(jǐn)慎縫合轉(zhuǎn)變。由于動(dòng)物致傷后傷口較重，感染概率較高，因此清創(chuàng)后需要嚴(yán)密觀察傷口情況并盡量避免一期縫合。近年來，被動(dòng)免疫制劑和主動(dòng)免疫制劑研發(fā)不斷取得進(jìn)展，陸續(xù)有新產(chǎn)品問世，使用方法也更加優(yōu)化，疫苗質(zhì)量和免疫程序不斷得到提高和優(yōu)化。

基于同一健康理念的模型研究中國疾病預(yù)防控制中心陳秋蘭副研究員報(bào)告了“中國阻斷犬傳人狂犬病傳播的策略——基于同一健康理念的模型研究”。陳秋蘭說，狂犬病是完全可以預(yù)防的，但目前仍造成全球沉重疾病負(fù)擔(dān)，狂犬病造成全球每年死亡59 000 人。陳秋蘭副研究員指出，目前在國家和省級(jí)層面還存在不少狂犬病防控短板，包括數(shù)據(jù)收集與分析能力弱：動(dòng)物狂犬病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)薄弱，衛(wèi)生健康和動(dòng)物衛(wèi)生部門之間信息共享不足。預(yù)防與控制水平低：農(nóng)村地區(qū)犬只登記率低，犬只免疫率非常低，各地缺乏綜合犬傷管理（integrated bite case management，IBCM）。犬只數(shù)量管理不清：缺乏家養(yǎng)和流浪犬?dāng)?shù)量調(diào)查數(shù)據(jù)，缺乏犬只數(shù)量管理計(jì)劃。實(shí)驗(yàn)室診斷能力不強(qiáng)：地方動(dòng)物狂犬病實(shí)驗(yàn)室診斷能力差，很難獲得人間狂犬病病例的樣本，實(shí)驗(yàn)室確診率低。信息，教育與交流：健康教育受眾不細(xì)分亞人群，針對(duì)性不足、不系統(tǒng)，不同部門狂犬病預(yù)防信息不一致。在部門合作方面，缺乏國家層面的消除犬傳人狂犬病的戰(zhàn)略規(guī)劃，從國家到地方均缺乏靈活的基于“One-Health”理念的部門溝通機(jī)制。在立法層面，缺乏國家層面的犬只管理法。

陳秋蘭介紹：“中國阻斷犬傳人狂犬病傳播的策略——基于同一健康理念的模型研究”的研究目的是，評(píng)估如果執(zhí)行當(dāng)前策略，“Zero by 30”在中國是否能如期實(shí)現(xiàn)；如果不能，預(yù)測(cè)在中國實(shí)現(xiàn)零犬傳人狂犬病病例目標(biāo)的時(shí)間，明確在中國阻斷犬傳人狂犬病的最具成本效果比的策略。研究方法是采用決策樹模型，健康結(jié)局指標(biāo)有狂犬病死亡人數(shù)、傷殘調(diào)整壽命年，經(jīng)濟(jì)成本指標(biāo)為直接醫(yī)療支出，增量成本效果比為每預(yù)防一例死亡。數(shù)據(jù)來源和參數(shù)估計(jì)來源法定報(bào)告?zhèn)魅静”O(jiān)測(cè)系統(tǒng)、法定報(bào)告動(dòng)物疫病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、中國疾病控制中心調(diào)查數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)檢索和專家咨詢。

研究設(shè)計(jì)了八種情景，分別是情景1 維持現(xiàn)有策略；情景2 改善狂犬病暴露預(yù)防處置（post exposure prophylaxis，PEP）；情景3a，犬只免疫覆蓋率＞70%；情景3b，既改善PEP，又提高犬只免疫率。情景4a，情景1+IBCM；情景4b，情景2+IBCM；情景4c，情景3a+IBCM和情景4d，情景3b+IBCM。研究取得多項(xiàng)發(fā)現(xiàn)，如死亡人數(shù)、接種疫苗人數(shù)及疫苗數(shù)（成本）趨勢(shì)結(jié)果分析顯示，情景1：維持目前策略，2023 年及以后305 人死亡；情景2：改善PEP，2028 年及以后212 人死亡；情景3a：提高犬只免疫，2033 年達(dá)標(biāo)，0 死亡，天津2029 年達(dá)標(biāo)。情景4c：2033 年達(dá)標(biāo)且成本明顯降低。

陳秋蘭說，我國狂犬病防控策略是，以消除犬間狂犬病為優(yōu)先策略，包括疫苗接種、登記管理、犬群數(shù)量控制；做好暴露后規(guī)范處置；加強(qiáng)疫苗質(zhì)量管理；整合人間和動(dòng)物間監(jiān)測(cè)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情、規(guī)范處理；落實(shí)檢疫措施，限制疫區(qū)犬的流動(dòng)；犬只咬傷綜合管理；加強(qiáng)宣傳倡導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)溝通，動(dòng)員與促進(jìn)社會(huì)力量參與。中國狂犬病預(yù)防控制要建立部門聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。公安部門、獸醫(yī)部門、住建部門、林業(yè)部門、衛(wèi)健部門多部門合作，特別是在人暴露預(yù)防處置方面，衛(wèi)健部門要做好暴露預(yù)防處置，病例救治，疫情監(jiān)測(cè)；藥監(jiān)部門要加強(qiáng)人用疫苗質(zhì)量監(jiān)管；疫苗企業(yè)要保證穩(wěn)定的產(chǎn)品質(zhì)量。相信通過多方共同努力，我國一定能如期完成2030 年全球消除犬傳人狂犬病的目標(biāo)。（封面圖為北京大學(xué)人民醫(yī)院王傳林教授）