超聲引導(dǎo)針刀松解術(shù)在四肢末端病的臨床解剖學(xué)中的應(yīng)用研究

周俏吟 申毅鋒 邱祖云 孫小潔 李石良 張衛(wèi)光

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建福州 350122；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610075；3.北京積水潭醫(yī)院中醫(yī)正骨科，北京 100035；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足外科，北京 100029；5.北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖教研室，北京 100191

隨著超聲技術(shù)水平的提高，針刀治療已從盲扎經(jīng)驗(yàn)治病和教學(xué)向現(xiàn)在可視化方向發(fā)展，提高了醫(yī)療和科研教學(xué)水平。超聲與針刀治療相結(jié)合，可以清晰地觀察解剖結(jié)構(gòu)并以避開(kāi)血管神經(jīng)和臟器組織，還能分辨病變組織，輔助診斷和精確定位治療靶點(diǎn)[1-4]。超聲引導(dǎo)針刀治療應(yīng)用于治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、屈指肌狹窄性腱鞘炎、腕管綜合征、踝管綜合征等各種軟組織疾病，提高針刀治療安全性的同時(shí)推動(dòng)了針刀精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展[5-8]。本研究采用臨床解剖學(xué)方法，對(duì)上述4 種疾病的超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)式進(jìn)行設(shè)計(jì)及解剖學(xué)驗(yàn)證，探討該操作的成功率及安全性，旨在為臨床操作提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

2019 年3 月至2022 年6 月于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部人體解剖學(xué)教研室選取福爾馬林固定人體標(biāo)本20具。標(biāo)本納入標(biāo)準(zhǔn)：手足部完好無(wú)損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞90 歲；②手足部有缺損或明顯畸形；③手足部有手術(shù)外傷。20 具標(biāo)本分為傳統(tǒng)操作組與超聲引導(dǎo)組，每組10 具（每組各有20 個(gè)手腕、足踝和100 個(gè)手指）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

操作由2 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究員進(jìn)行，一名進(jìn)行松解操作與解剖，另一名進(jìn)行拍照及解剖數(shù)據(jù)測(cè)量。各部位具體操作方法如下。

1.2.1 傳統(tǒng)操作組 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎傳統(tǒng)操作方法（D-C 法）：前臂中立位腕尺偏，定位橈骨莖突最高點(diǎn)，針刀到達(dá)腱鞘表面推割松解1 次。

屈指肌狹窄性腱鞘炎傳統(tǒng)操作方法（T-C 法）：掌面朝上，以指面正中線為縱軸，以拇指掌指關(guān)節(jié)橫紋，示指掌中橫紋，中指、環(huán)指、小指掌遠(yuǎn)端橫紋為橫軸，于縱橫軸交點(diǎn)近心端2 mm 處進(jìn)針，到達(dá)腱鞘推割松解1 次。

腕管綜合征傳統(tǒng)操作方法（C-C 法）：掌心朝上平放，掌面標(biāo)記Kaplan 線。掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)緣向尺側(cè)旁開(kāi)3 mm 并與近端腕橫紋交于點(diǎn)A，中指和環(huán)指交接處定點(diǎn)B，兩點(diǎn)連線與Kaplan 線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。針刀到達(dá)腕橫韌帶推割松解3次。

踝管綜合征傳統(tǒng)操作方法（A-C 法）：內(nèi)踝中心與跟骨結(jié)節(jié)最遠(yuǎn)端連線，在連線外垂直距離近端0.5 cm處進(jìn)針。針刀到達(dá)屈肌支持帶推割松解3 次。

1.2.2 超聲引導(dǎo)組 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的超聲引導(dǎo)針刀松解方法（D-U 法）：使用高頻超聲探頭置于橈骨莖突表面，使探頭與前臂平行，行平面內(nèi)進(jìn)針，超聲圖像顯示針刀到達(dá)腱鞘表面時(shí)推割松解1 次[9]。

屈指肌狹窄性腱鞘炎的超聲引導(dǎo)針刀松解操作方法（T-U 法）：將高頻超聲探頭長(zhǎng)軸放置于掌指關(guān)節(jié)處，在A 滑車(chē)處行平面內(nèi)進(jìn)針，推割松解1 次[10]。

腕管綜合征的超聲引導(dǎo)針刀松解操作方法（C-U 法）：使用高頻超聲探頭在腕橫韌帶處進(jìn)行平面內(nèi)進(jìn)針，超聲圖像顯示針刀到達(dá)腕橫韌帶表面時(shí)推割松解3 次[11]。

踝管綜合征的超聲引導(dǎo)針刀松解操作方法（A-U法）：高頻探頭定位識(shí)別屈肌支持帶位置，超聲引導(dǎo)顯示針刀穿過(guò)皮膚到達(dá)屈肌支持帶表面時(shí)推割松解3次[8]。見(jiàn)圖1～4。

圖1 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的超聲引導(dǎo)下針刀操作

圖2 屈指肌狹窄性腱鞘炎的超聲引導(dǎo)下針刀操作

圖3 腕管綜合征的超聲引導(dǎo)下針刀操作

圖4 踝管綜合征的超聲引導(dǎo)下針刀操作

1.3 觀察指標(biāo)

各操作完成后，逐層解剖并測(cè)量記錄針刀位置及路徑，計(jì)算松解成功率、松解效率及損傷率。

1.3.1 成功率D-C、D-U 法松解成功標(biāo)準(zhǔn)：第一骨性纖維鞘管表面松解切口長(zhǎng)度＞2 mm；T-C、T-U 法成功標(biāo)準(zhǔn)：針刀松解痕跡的長(zhǎng)度＞A1 滑車(chē)長(zhǎng)度的1/2；C-C、C-U 法成功標(biāo)準(zhǔn)：總松解長(zhǎng)度＞腕橫韌帶的寬度的1/2。A-C、A-U 法成功標(biāo)準(zhǔn)：松解長(zhǎng)度＞1 cm。松解成功率=松解成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.1 成功率D-C、D-U 法松解成功標(biāo)準(zhǔn)：

1.3.2 松解效率 松解效率=各操作針刀松解切口長(zhǎng)度/靶點(diǎn)總長(zhǎng)度×100%。

1.3.3 損傷率 損傷率=損傷例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組針刀操作成功率比較

超聲引導(dǎo)組C-U 法成功率高于傳統(tǒng)操作組C-C法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲引導(dǎo)組D-U法與傳統(tǒng)操作組D-C 法、超聲引導(dǎo)組T-U 法與傳統(tǒng)操作組T-C 法和超聲引導(dǎo)組A-U 法與傳統(tǒng)操作組A-C 法操作成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組針刀操作成功率比較[%（n1/n2）]

2.2 兩組針刀操作松解效率比較

超聲引導(dǎo)組T-U 法、A-U 法、C-U 法操作松解效率均高于傳統(tǒng)操作組T-C 法、A-C 法、C-C 法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲引導(dǎo)組D-U 法與傳統(tǒng)操作組D-C 法操作松解效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組針刀操作松解效率比較（%，）

表3 兩組針刀操作松解效率比較（%，）

2.3 兩組針刀操作損傷率比較

超聲引導(dǎo)組C-U 法損傷率低于傳統(tǒng)操作組C-C法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲引導(dǎo)組D-U法與傳統(tǒng)操作組D-C 法，超聲引導(dǎo)組T-U 法與傳統(tǒng)操作組T-C 法，超聲引導(dǎo)組A-U 法與傳統(tǒng)操作組A-C 法操作損傷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組針刀操作損傷率比較[%（n1/n2）]

3 討論

針刀療法是在非可視條件下對(duì)病變部位進(jìn)行切割、剝離、疏通的閉合性手術(shù)，因其視野盲性的特點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[12]。而可視化是增強(qiáng)針刀操作安全性的最佳方法。現(xiàn)有超聲設(shè)備的便攜性和顯像技術(shù)的清晰度已經(jīng)能夠滿足針刀可視化診療的需求，不僅在治療時(shí)可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)引導(dǎo)增加安全性和準(zhǔn)確性，還可以進(jìn)行術(shù)前的診斷和術(shù)后療效評(píng)估[1,13]。臨床上已有不少醫(yī)生通過(guò)超聲引導(dǎo)下針刀微創(chuàng)松解技術(shù)治療軟組織損傷疾病取得良好效果[7,13-15]。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)組腕管綜合征操作成功率、松解效率高于傳統(tǒng)操作組，損傷率低于傳統(tǒng)操作組。特別是對(duì)于結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜的腕管和踝管，臨床上傳統(tǒng)操作出于安全性考慮無(wú)法直接松解神經(jīng)卡壓點(diǎn)，但超聲引導(dǎo)后可以實(shí)時(shí)觀察針刀與神經(jīng)、韌帶的位置關(guān)系，直接松解卡壓神經(jīng)上方的韌帶。而腱鞘炎兩組的成功率和損傷率雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但松解效率差異明顯，提示超聲引導(dǎo)能準(zhǔn)確定位腱鞘，避免了傳統(tǒng)操作的松解不及或太過(guò)。

無(wú)獨(dú)有偶，研究[5,16]結(jié)果也支持了這一結(jié)論。并且超聲作為一種影像學(xué)檢查方式，其在肌肉骨骼系統(tǒng)評(píng)估中已被廣泛接受[17-19]。高頻超聲探頭可以清晰地顯示韌帶、腱鞘等軟組織的粘連增厚，或者神經(jīng)因卡壓導(dǎo)致炎性水腫的病變程度，這不僅有助于醫(yī)生對(duì)疾病狀況的判斷，也有利于醫(yī)生選擇適合患者的治療手段，避免了盲目治療[20-22]。

雖然超聲引導(dǎo)針刀治療已有初步臨床應(yīng)用，但很多方面仍需要進(jìn)一步摸索和完善。超聲引導(dǎo)針刀治療操作的規(guī)范化是目前亟待解決的問(wèn)題，特別是超聲探頭放置位置和針刀的操作入路設(shè)計(jì)尤為重要。通過(guò)人體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)，有學(xué)者[11,23-26]改進(jìn)了傳統(tǒng)針刀術(shù)式，設(shè)計(jì)超聲引導(dǎo)下針刀治療相關(guān)術(shù)式，證實(shí)了安全性和準(zhǔn)確性，并在臨床上取得良好效果。然而僅僅這些術(shù)式無(wú)法完全滿足臨床需求，超聲引導(dǎo)針刀治療入路設(shè)計(jì)非常靈活，如何選擇效果好且安全性高的入路，確定最優(yōu)超聲切面和最佳針刀松解入路，這些問(wèn)題有待更多設(shè)計(jì)合理的臨床研究來(lái)回答。