基于ERAS 理念下的早期下床活動方案對多發肋骨骨折患者術后康復及依從性的影響

胡 敏 蔣翎翎

上海市第六人民醫院胸外科，上海 200233

肋骨骨折占胸部創傷的2/3，臨床多采取手術治療，但患者術后受到留置引流管、術后疼痛等的影響，常不愿意主動下床活動，鍛煉依從性差，不利于術后康復[1]。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是依據循證醫學對圍手術期的護理、麻醉、營養等各方面進行優化與改進，最大限度地減少手術相關應激，加速患者術后康復進程的一種理念。研究表明[2]，術后早期下床活動是加速患者術后康復的重要措施，對減少并發癥、縮短住院時間及減少住院費用均有重大意義。有專家提出[3]，術后早期下床活動指術后第1 天即開始離床活動，但在臨床實踐中往往無法執行。也有研究[4]通過醫療失效模式的效應分析發現，長期以來臨床對手術患者下床活動流程缺乏規范的管理，加之醫護團隊溝通協作不到位等原因造成術后早期下床活動執行率不佳。雖然ERAS 理念下的術后早期下床活動對手術患者術后康復的促進作用已證實并明確[5]，但臨床針對多發肋骨骨折患者術后“早期下床活動”的干預方案與干預效果的研究仍較為缺乏，患者術后下床活動的標準方案、活動時長和強度等均不明確。本研究以98 例多發肋骨骨折患者為例，探討基于ERAS 理念下的早期下床活動干預方案對術后康復及依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市第六人民醫院（以下簡稱“我院”）2022 年1 月至9 月收治的98 例多發肋骨骨折患者，本研究獲醫院醫學倫理委員會批準[2021-YK-193（K）]，研究對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①單側胸外傷，閉合性骨折，肋骨骨折斷端移位2～4 處；②年齡18～65歲；③傷后24 h 內入院就診；④認知功能正常，可理解和配合醫務人員指令。排除標準：①連枷胸及大量血氣胸需急診手術；②合并嚴重顱腦或腹部外傷及慢性基礎疾病；③伴嚴重軀體性疾病或精神疾病；④拒絕手術或因病情加重無法配合。采用隨機數字表法將患者分為ERAS 組和常規組，各49 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 常規組 實施常規干預：術后24 h 由責任護士評估患者下床活動可行性，同時結合患者意愿安排下床活動，范圍限于床邊、病房內或病區走廊，2～3 次/d，15～20 min/次，由責任護士在旁監督和輔助。之后的活動由家屬陪同，告知患者出現不適時暫停或休息后再活動。使用電子計步器記錄患者活動情況，每次活動完向責任護士報告步數及距離。出院前交回電子計步器，由責任護士指導患者活動的注意事項，預防活動產生的風險。干預時間為5 d。

1.2.2 ERAS 組 在對照組基礎上實施基于ERAS 理念的早期下床活動方案干預，本干預方案是基于ERAS理念、嚴曉霞等[6]與專家共識[7]基礎上，結合科室患者情況，由胸外科相關醫療、護理專家及康復科專家經討論后制訂：①患者返回病房后適當抬高床頭20°～30°。②床上活動：患者清醒至術后6 h 內指導患者進行床上主動活動（包括握拳、屈腿屈髖、四肢活動、踝泵運動等），反復20～30 次為1 組，每隔1 h 進行5 組。③下床活動準備：術后24 h 內，對生命體征穩定、疼痛可耐受的患者，指導患者進行主動關節功能訓練，包括髖關節、膝關節、肘關節、肩關節等，每次活動10～15 min，間隔3 h 活動1 次。同時進行下床活動“四步曲”：床邊坐立30 s、站立30 s、原地踏步30 s 和緩慢行走30 s，活動量以不引起不適癥狀為宜。④術后第2～3 天，分別于早餐后、午餐后、晚餐后及臨睡前各進行1 次下床活動“四步曲”，10～15 min/次，可循序漸進的增加活動量，每日步行100 m 為宜。⑤術后第4～5天，責任護士督促患者完成每日活動，根據患者情況進行呼吸功能訓練、患側上臂伸展、繞環和爬墻等運動。干預時間為5 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床恢復指標 記錄并比較兩組患者的術后引流量、拔除引流管時間、住院時間。

1.3.2 疼痛程度評估 采用疼痛數字評定量表（numerical rating scale，NRS）[8]評估患者術后第1、2、3 天的疼痛程度，由患者自評，總分0～10 分，0 分表示無痛，1～3 分、4～6 分、7～10 分分別表示輕度、中度、重度疼痛。量表的Cronbach’s α 系數為0.973。

1.3.3 依從性評估 評估兩組患者住院期間的鍛煉依從性。①完全依從：鍛煉期間患者完全依從康復計劃進行康復鍛煉；②部分依從：鍛煉期間患者有1～2 次未依從康復計劃進行鍛煉；③完全不依從：鍛煉期間患者經常不依從甚至抗拒康復鍛煉[9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，不同時間點的測量采用重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復指標比較

ERAS 組術后引流量少于常規組，拔除引流管時間、住院時間短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復比較（）

表2 兩組術后恢復比較（）

注ERAS：快速康復外科

2.2 兩組不同時間點NRS 評分比較

整體分析發現，兩組NRS 評分時間點比較、組間比較及交互作用，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：兩組NRS 評分各時間點比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較：ERAS 組各時間點NRS 評分低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點NRS 評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點NRS 評分比較（分，）

注 與本組術后第1 天比較，aP＜0.05；與本組術后第2 天比較，bP＜0.05；與常規組同期比較，cP＜0.05。NRS：疼痛數字評定量表

2.3 兩組依從性比較

ERAS 組依從性優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

胸外科肋骨骨折患者術后受到留置引流管、疼痛及術后疲勞、靜養等因素的影響，導致患者術后主動下床活動的意愿較差，依從性不高，延誤康復進程。因此，肋骨骨折術后通過有效的干預手段幫助患者盡早下床活動引起臨床重視。我國自2007 年引入ERAS理念，在胃腸外科、骨折等領域廣泛開展，獲得認可。早期下床活動、優化術后鎮痛是ERAS 的關鍵內容，也是其臨床目標[10-11]。ERAS 理念以患者盡快康復為宗旨，對于多發傷患者的損傷更小，避免二次損傷，符合創傷控制理念。將ERAS 理念下的早期下床活動運用于多發肋骨骨折患者可使患者康復進程加快，生活質量更高[12-13]。

本研究結果顯示，ERAS 組術后引流量少于常規組，拔除引流管時間、住院時間短于常規組，提示基于ERAS 理念的早期下床活動干預方案用于多發肋骨骨折患者可促進患者術后恢復，縮短住院時間。研究指出[14-15]，術后早期下床活動有利于促進胃腸功能的恢復，使患者提前排氣和排便，進而減少肌肉蛋白的丟失，對身體器官功能有明顯的保護作用，也是加速患者術后康復、縮短住院時間的主要原因之一。也有研究發現[16-17]，術后長期臥床會增加肺部感染、壓瘡、靜脈血栓形成等并發癥，而術后早期下床活動則有利于避免各種并發癥，術后恢復也相對更快，也能間接減少患者住院費用，減輕患者經濟負擔，更易被患者及家屬接受。

在疼痛方面，ERAS 組術后1、2、3 d 的NRS 評分均低于常規組，提示患者術后早期下床活動有利于減輕疼痛。有研究認為[18-19]，患者術后白天睡眠時間的延長及活動減少會增加患者軀體不適與疼痛，帶來惡性循環，不利于患者術后恢復。研究發現[20-21]，術后長時間臥床的血液循環差，會造成肌肉緊張、僵硬，嚴重時會造成肌肉痙攣與疼痛加重。而術后早期下床活動有利于促進血液循環，緩解患者肌肉緊張與僵硬，使肌肉得到放松，進而減輕肌肉痙攣與軀體疼痛。但需要把握好活動量，過度活動反而又會引起疲勞與疼痛感加重。也有研究認為[22-23]，下床活動可轉移患者注意力，讓患者在活動過程中忘記軀體疼痛，將注意力由疾病、疼痛等轉移到下床活動上，減輕了患者的心理應激，這也是ERAS 組患者術后疼痛較常規組更輕的一個重要原因。隨著ERAS 組患者疼痛的減輕，其舒適度也大幅提升，為患者的鍛煉創造了更好的條件，促進患者依從性的提高[24-25]。此外，ERAS 組基于ERAS 理念的早期下床活動方案是由我院專家結合專家共識及我院科室患者情況所制訂，充分考慮到多發肋骨骨折患者的活動量，指導患者每日按量活動，且當活動量有所增加時將日活動量平均分配早餐后、午餐后、晚餐后及臨睡前，在不同時間點各進行1 次下床活動“四步曲”，避免患者盲目活動，不僅減少了護士的工作量，也提高了活動的安全性，實現下床活動的精準護理，也讓患者每日有目標和動力，最終提高患者依從性。且隨著ERAS 理念的不斷完善，其在外科圍手術期中的應用將帶來更多益處。

綜上所述，基于ERAS 理念的早期下床活動干預方案有利于減輕多發肋骨骨折患者術后疼痛，促進術后盡快康復，并提高患者依從性，值得推廣。