不同推注速率對三孔導管程控間歇硬膜外脈沖分娩鎮(zhèn)痛的影響

梁開遠 張宗群 黃金 羅小梅

在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術方面，程控間歇硬膜外脈沖（PIEB）已被證實優(yōu)于硬膜外連續(xù)輸注[1，2]。臨床上對于優(yōu)化PIEB 方案的研究一直側重于改變泵給藥的容量和設定程序給藥的間隔時間[3]，而在PIEB 給藥的推注速率方面研究較少。有學者進行體外研究發(fā)現(xiàn)高速率推注產(chǎn)生的較高注射壓力可能會改善硬膜外腔內(nèi)的藥物擴散情況[4]。一項使用單孔硬膜外導管的臨床研究對高速率（300mL/h）和低速率（100mL/h）推注進行了比較，結果顯示兩組產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量沒有差異[5]，但關于使用多孔導管進行硬膜外高速率推注給藥的研究有限。多孔導管的使用可以增強局麻藥在硬膜外的分布，使發(fā)生單側阻滯及重新置管情況減少，從而降低爆發(fā)痛的發(fā)生概率，提高了分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量。本研究通過比較不同推注速率PIEB 在使用三孔硬膜外導管對產(chǎn)婦進行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）分娩鎮(zhèn)痛效果的差異，為進一步提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2022 年2～7 月在我院自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的115 例產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：年齡18～40 歲；BMI 19～33kg/m2；ASA Ⅰ或Ⅱ級；單胎、足月、頭位、初產(chǎn)婦；負荷量給藥后20min 內(nèi)宮縮痛VAS 評分＜3 分。排除標準: 椎管內(nèi)麻醉禁忌證；有慢性阿片類鎮(zhèn)痛藥使用史；在臨產(chǎn)前使用阿片類藥物；操作過程中穿破硬脊膜；分娩期間更換硬膜外導管；對利多卡因、羅哌卡因或舒芬太尼過敏。采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為低速組（n=56）和高速組（n=59）。3000F 型脈沖式鎮(zhèn)痛泵（批號：22020801）的參數(shù)設置：每50min 間斷脈沖推注10mL，高速組推注速率為400mL/h，低速組推注速率為200mL/h，兩組均設置PCEA 用量為8mL/次，鎖定時間30min，每小時最大劑量為30mL。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，產(chǎn)婦或家屬簽署書面知情同意書。兩組產(chǎn)婦一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

1.2 麻醉方法產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液5mL·kg-1·h-1，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、指脈氧飽和度（SpO2）、胎心監(jiān)護儀記錄胎心率（FHR）。產(chǎn)婦取左側臥位，在超聲定位下選擇L3～4間隙并做好標記，常規(guī)行硬膜外穿刺，操作成功后向頭側置入尖端封閉三孔帶鋼絲加強型硬膜外導管5cm，回抽無血液與腦脊液后注入標準試驗劑量為1%鹽酸利多卡因3mL（含1:200 000 腎上腺素），觀察5min，待患者無HR 升高超過15 次/min、血壓升高＞20%及頭暈目眩、多語、寒戰(zhàn)、顏面潮紅等局麻藥中毒以及下肢運動阻滯等全脊麻征象后，給予濃度為0.08%羅哌卡因+0.4μg/mL 舒芬太尼的混合液12mL。在負荷量給藥完成后20min 內(nèi)宮縮痛VAS 評分＜3 分者方可繼續(xù)納入研究。

給予首次負荷量50min 后，開始PIEB 給藥（0.08%羅哌卡因+0.4μg/mL 舒芬太尼）10mL。產(chǎn)婦接受麻醉醫(yī)師床邊指導使用PCEA 按鈕，如果產(chǎn)婦主訴PCEA 疼痛管理無效（感覺到中重度疼痛，VAS 評分＞4 分）判斷為出現(xiàn)爆發(fā)痛，待由麻醉醫(yī)師檢查鎮(zhèn)痛泵無故障、確認硬膜外導管通暢后，需額外追加與鎮(zhèn)痛泵中的藥液6mL，觀察10～15min 仍無明顯改善再由麻醉科醫(yī)師評估麻醉平面，無明顯運動神經(jīng)阻滯則再次追加鎮(zhèn)痛泵中藥液6mL。如果產(chǎn)婦連續(xù)2 次對補救用藥無反應（VAS 評分＞4分），則認為其硬膜外導管移位并剔除出研究對列，麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗對其進行進一步疼痛管理處置。

1.3 觀察指標自脈沖給藥開始后30min、1h、2h、4h、6h 共5 個時間點使用冰塊在雙側鎖骨中線評估感覺阻滯平面（T4:乳腺線、T6：劍突、T8：肋弓下緣、T10：臍水平、T12：腹股溝韌帶），記錄上感覺阻滯水平（與面頰部相比仍感覺不到正常感覺的最高皮區(qū)）。如果左右相差大于2 個平面，則判斷為有可能出現(xiàn)單側阻滯并剔除出研究隊列。為每個平面匹配一個分值來進行統(tǒng)計分析（T12=0，T11=1，T10=2，T9=3，T8=4，T7=5，T6=6，T5=7，T4=8），分值越高，代表阻滯范圍越廣。記錄分娩鎮(zhèn)痛前、脈沖給藥后30min、1h、2h、4h、6h 5 個時間點宮縮時的VAS 疼痛評分。采用改良的Bromage 評分評估運動阻滯（0 分=能夠抬高伸展的腿；1 分=無法抬起伸展的腿，但能夠彎曲膝蓋；2 分=不能彎曲膝蓋但能彎曲腳踝；3 分=無法彎曲腳踝）。如果產(chǎn)婦因宮頸開全或緊急剖宮產(chǎn)等因素導致研究期短于6h，則終止評估并剔除出研究對列。以自脈沖給藥開始后6h 為終點，記錄爆發(fā)痛發(fā)生的情況，從鎮(zhèn)痛泵中提取藥液的用量和補救給藥的總劑量，計算出每小時鎮(zhèn)痛藥的消耗量，首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間、按壓次數(shù)，低血壓的發(fā)生率（低血壓定義為平均壓＜基礎值的30%），當發(fā)生低血壓時，由麻醉醫(yī)師給予250mL 乳酸林格氏液快速輸注和（或）5mg 麻黃堿靜脈注射進行治療。分娩結束后，詢問產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的滿意度(0 分為完全不滿意，10 分為完全滿意)。記錄總產(chǎn)程時間、分娩方式以及新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0 軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布資料組間以M（Q25,Q75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦感覺阻滯平面情況比較兩組產(chǎn)婦所有時間點的最高阻滯平面均為T5，在研究期間的任何時間點出現(xiàn)T6 以上平面阻滯的例數(shù)及評分均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高速組的上感覺阻滯平面為T7（T6，T7），低速組的上感覺阻滯平面中位數(shù)為T6（T6，T7），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與低速組相比，高速組感覺阻滯平面的分值在給藥后1h、2h 明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦感覺阻滯平面≥T6 情況比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦感覺阻滯平面≥T6 情況比較（±s）

2.2 兩組產(chǎn)婦VAS 評分情況與分娩鎮(zhèn)痛前比較，兩組脈沖推注給藥后30min、1h、2h、4h、6h VAS 疼痛評分均明顯降低（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS 疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同時間點VAS 疼痛評分比較（分，±s）

表3 不同時間點VAS 疼痛評分比較（分，±s）

注:與本組分娩鎮(zhèn)痛前比較，aP＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵使用情況兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、平均每小時鎮(zhèn)痛藥使用劑量、爆發(fā)痛補救給藥率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵使用情況比較（±s）

表4 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵使用情況比較（±s）

2.4 兩組產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間各項指標比較與低速組比較，高速組低血壓的總體發(fā)生率明顯較高（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生嚴重的運動神經(jīng)阻滯（改良Bromage 評分＞2 分），兩組產(chǎn)婦的改良Bromage 評分、總產(chǎn)程時間、分娩鎮(zhèn)痛滿意度、分娩方式比例、新生兒Apgar 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間各項指標比較（±s）

表5 兩組產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間各項指標比較（±s）

3 討論

2021 年中華醫(yī)學會麻醉學分會產(chǎn)科學組發(fā)布了新版的《中國椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識》，其中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛增加推薦采取PIEB 聯(lián)合PCEA 模式。與連續(xù)恒速輸注或者恒速聯(lián)合PCEA 比較，PIEB 聯(lián)合PCEA 可使麻醉藥物分布更廣，有效性更高，是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛更合理的維持方式，尤其適用于產(chǎn)程更長的初產(chǎn)婦[6]。臨床上研究PIEB 分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量主要集中在鎮(zhèn)痛藥的種類、劑量、濃度、硬膜外導管的類型（單孔與多孔）、推注速率和間隔時間等方面。本研究主要關注PIEB 推注速率和硬膜外導管類型對分娩鎮(zhèn)痛阻滯平面和鎮(zhèn)痛質(zhì)量的影響。Klumpner 等[7]在體外研究中發(fā)現(xiàn)了推注速率與硬膜外導管近端產(chǎn)生壓力之間的相關性，增加推注輸送速度會導致更高的峰值壓力，在封閉端多孔導管中比在開放端單孔導管中更是如此。同樣，Krawczyk 等[8]報道較小的封閉端多孔導管和較快的推注輸送速度會產(chǎn)生較高的峰值壓力，其體外研究的結論認為程控間歇脈沖推注速率越快，藥液擴散越廣，因此感覺阻滯平面越高。因此我們假設對產(chǎn)婦進行較大速率推注配合多孔硬膜外導管給予的局麻藥會擴散到更高的感覺平面。鑒于穿刺間隙會影響上感覺阻滯平面，本研究選擇的穿刺點是通過對脊柱進行超聲評估來完成的，以確保更好地進行組間比較。

本研究結果顯示，與200mL/h 相比，推注速率為400mL/h 的PIEB 方案并未增加感覺阻滯水平≥T6 的概率，提示高速率的PIEB 推注在使用多孔硬膜外導管時不會獲得更高的阻滯平面。然而，進一步研究分析發(fā)現(xiàn)，低速組感覺阻滯范圍的分值低于高速組，說明低速組在阻滯高平面的時間跨度更短。低速組低血壓的總體發(fā)生率較低，可能與較慢的注射速度方案有關，但不能完全排除兩組間的鎮(zhèn)痛藥液在硬膜外的分布存在差異，有待進一步研究。Mazda 等[9]用于分娩鎮(zhèn)痛的PIEB 研究比較125mL/h與250mL/h 推注速度的隨機對照試驗的結果與本研究類似。Oliver 等[10]在豬中觀察到硬膜外廣泛擴散程度與高注射壓力呈正相關，因研究是在體外或動物模型中進行的，其結果不能直接應用于臨床。Cardoso[11]提出了硬膜外順應性的概念，認為硬膜外順應性也是影響局麻藥擴散的關鍵因素之一。Arhiptsov 等[12]報道人體上決定硬膜外鎮(zhèn)痛上限的是高殘余硬膜外壓力，而不是峰值壓力，這或許是體外研究和本研究結果不相一致的原因之一。此外本研究使用的加強型硬膜外導管，其構造是前段盲端封閉有3 個側孔，在脈沖泵的高速率條件下，尖端封閉多孔導管有助于藥物的顯著橫向擴散，理論上可覆蓋更大橫向的面積，而向頭端擴散作用不顯著，這也解釋了本研究兩組產(chǎn)婦的最高阻滯平面相似，而高速組卻在部分時間段內(nèi)獲得更高分值的高阻滯平面。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組爆發(fā)痛的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，這與兩組產(chǎn)婦的最高阻滯平面無差異相符合。有研究表明爆發(fā)痛的發(fā)生與鎮(zhèn)痛不足有關，還與鎮(zhèn)痛時宮口擴張程度、胎位、新生兒體重、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗等因素有關[13]。本研究顯示，兩組產(chǎn)婦每小時鎮(zhèn)痛藥使用劑量、疼痛評分、PCEA 按壓次數(shù)和滿意度評分差異無統(tǒng)計學意義，與Darás 等[14]的研究結果一致，表明高速率給藥在多孔導管的配合下并不能改善分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量。有研究報道羅哌卡因濃度低于0.1%時運動阻滯輕微[15]，可安全用于硬膜外鎮(zhèn)痛。本研究采用0.08%羅哌卡因，濃度在安全范圍內(nèi)，雖然麻醉平面已達到T5，卻未發(fā)生明顯的運動阻滯發(fā)生。

本研究測試阻滯平面等主要指標主要集中在于分娩第一階段。鑒于第二階段分娩疼痛因多種混雜因素而更為復雜，且鎮(zhèn)痛需求可能增加并改變上感覺阻滯水平，我們特意避免將主要研究指標擴大至產(chǎn)程的第二階段，因此本研究具有一定的局限性，且沒有觀察到首次出現(xiàn)爆發(fā)痛的時間以及第二產(chǎn)程阻滯平面變化的情況；另本研究為單中心隨機對照研究，樣本量偏小，未來需進行多中心大樣本隨機對照研究。

綜上所述，在三孔硬膜外導管分娩鎮(zhèn)痛中進行高速率PIEB 給藥并不能獲得更高的阻滯平面，且沒有改善分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，但有增加發(fā)生低血壓的風險,在臨床應用時需要額外關注。