達芬奇機器人聯合腹腔鏡手術對前列腺癌患者膀胱功能、性功能及腎損傷的影響

王世濤 蔡得勝 蔡旺海

前列腺癌在當今社會的發病率不斷增加，這與近年的飲食結構和人口老齡化不斷加劇有直接關系[1]。此病多發于50 歲以上的男性，據統計，前列腺癌已經成為泌尿系統中發病率第一的惡性腫瘤疾病，在男性惡性腫瘤疾病種類和死亡率中排名前10[2]。前列腺癌會引起患者尿頻、尿急、帶血、血尿和排尿不暢，破壞周圍性神經導致性勃起障礙，血清肌酐升高造成腎損傷引發嚴重并發癥。對前列腺癌的治療方式以手術為主，腹腔鏡手術相較于其他手術方式的優勢在于其攝像頭可以在顯示屏上擴大7 倍成像，形成放大鏡效果，方便術中醫師操作，成為治療前列腺癌手術中水平較高、作用較大的手術策略[3]。隨著醫學科技的不斷發展進步，達芬奇機器人輔助手術模式開始興起，逐漸應用于臨床，提高了治療效果，利于患者快速康復[4]。本研究就達芬奇機器人聯合腹腔鏡手術對前列腺癌患者膀胱功能、性功能及腎損傷的影響進行探討，以期為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2020 年12 月～2022 年12 月在我院治療的前列腺癌患者100 例作為研究對象，采用隨機數字表法分為傳統腹腔鏡組和機器人聯合組，每組50 例。傳統腹腔鏡組患者年齡52～78（64.35±4.11）歲，腫瘤分期：1 期16 例，2 期21 例，3 期13 例，Gleason 評 分：（6.34±1.26）分；前列腺特異性抗原（Prostate specipic antigen，PSA）（11.38±1.45）ng/mL；機器人聯合組患者年齡51～79（65.03±4.22）歲，腫瘤分期：1 期15 例，2 期23 例，3 期12 例，Gleason 評分：（6.87±1.18）分；PSA（12.12±2.24）ng/mL。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者均簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：患者預期壽命≥10 年；患者或其家屬簽署知情同意書；患者機體重要器官功能基本正常；年齡≥50 歲且已經有前列腺癌的明確診斷。排除標準：重要臟器嚴重疾病者；其他惡性腫瘤疾病者；患有嚴重精神系統、免疫系統疾病者；資料不全者；合并手術禁忌證者。

1.3 方法傳統腹腔鏡組：制備氣腹并放置套管，患者取仰臥位，待徹底全身麻醉后，髖關節外展膝關節稍屈曲，頭低腳高30°，臍下做2cm 橫切口，用氣腹針穿刺入腹腔；打開盆內筋膜，剝離提肛肌和前列腺，離斷恥骨前列腺韌帶，2-0 倒刺線8 字縫扎DVC。牽拉導尿管觀察氣囊位置，找到膀胱與前列腺的結合處，在此交界處12 點位置切開膀胱頸及其后壁，向下游離雙側輸精管和精囊并結扎，找到背靜脈叢并切斷，注意雙極電凝進行止血操作。切開尿道前壁，暴露并切斷尿道的側壁以及后壁，保證吻合口無張力，將前列腺完整切除并將切除標本置入標本袋中。在盆腔內置入導尿管，確認其位置正確后，進行縫合打結，在縫合過程中應避免誤縫導尿管，對導尿管氣囊充水后，在患者膀胱內注水200mL，檢查吻合口有無漏液情況發生。

機器人聯合組：全麻后留置F14 硅膠導尿管，患者取35°Trendelenburg 體位。臍上2cm 橫切口置入12mm Trocar 作為鏡頭孔，建立并維持12mmHg左右氣腹，臍下兩側橫指距臍8cm 左、右分別放置8mm 機器人專用套管，右側為1 號壁操作通道，左側為2 號壁操作通道，于左操作壁外10cm 處做第3個操作臂通道，左側髂前上棘內側上方3cm 處置入1 個12mm Trocar 供床旁助手操作，完美對接機器人各操作臂；將恥骨后間隙打開露出前列腺，找到背深靜脈復合體（Dorsal vein complex，DVC），用2-0倒刺線8 字縫扎DVC。在處理好膀胱頸和精囊、輸精管的分離后，打開Denonvilliers 筋膜，沿直腸前列腺間隙的脂肪層面鈍銳結合分離直至前列腺尖部；找到前列腺筋膜和前列腺包膜，分離二者間的前列腺血管蒂，選擇Hem-o-lok 夾離斷前列腺血管蒂，注意保留兩側周圍的血管神經束；剪斷背靜脈叢，在充分游離前列腺尖部后切斷DVC，將尿道剪斷，將前列腺完整切除并將切除標本裝入標本袋中，確認吻合口無出血及漏尿后，在盆腔放置導尿管，開始縫合切口。

1.4 觀察指標①膀胱功能指標：記錄兩組術前、術后的排尿功能，運用膀胱雙腔測壓管聯合直腸測壓管檢測尿道壓最大值，接尿器檢測尿流量最大值。②性功能：以IIEF-5 國際勃起功能指數評分表為標準，評分越高代表性功能恢復情況越好。③腎損傷：血肌酐：化驗前提醒患者保持8～10h 禁食空腹狀態下，采患者肘靜脈處5mL 外周血送實驗室，在離心儀中以3 500r/min 離心率放置10min，取血清和血漿分離后的上層血清，通過全自動生化分析儀對血肌酐指標進行檢測；GFR：囑咐患者檢測前半小時飲水500mL 排空膀胱，采用99mTc-DTPA 腎動態顯像進行檢測。將患者置仰臥位，雙肩及膀胱與后位探頭貼合，將放射性核素示蹤藥物99mTc-DTPA約111MBq 進行彈丸式注射，動態采集20min 后，雙腎輪廓用ROI 技術勾畫并進行圖像處理，GFR 值采用GATES 公式計算。④并發癥：觀察兩組術后1周內出現尿瘺、感染、直腸受損等并發癥發生情況。1.5 統計學分析采用SPSS 22.0 軟件統計，臨床資料均符合正態分布，計量資料應用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后膀胱功能比較干預前，兩組患者最大尿道壓及最大尿流量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與干預前相比，干預后，兩組患者最大尿道壓及最大尿流量均升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；干預后，與傳統腹腔鏡組相比，機器人聯合組最大尿道壓及最大尿流量均升高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后膀胱功能比較（n=50）

2.2 兩組患者干預前后性功能比較干預前，兩組患者性功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與干預前相比，干預后，兩組患者性功能評分在術后1 個月和3 個月均升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；干預后，機器人聯合組評分高于傳統腹腔鏡組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后性功能比較（n=50，分）

2.3 兩組患者干預前后腎損傷比較干預前，兩組患者血肌酐及GFR 值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者血肌酐及GFR 值均降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；機器人聯合組血肌酐及GFR 值低于傳統腹腔鏡組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后腎損傷比較（n=50）

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較傳統腹腔鏡組術后1 周內尿瘺、感染及直腸受損的發生率為26%，機器人聯合組為6%，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著對高危前列腺癌研究的深入，患者的生存率大大提高，特別是機器人輔助手術的應用逐漸成熟，使出血量、疼痛感以及并發癥大幅度減弱[5]。達芬奇機器人輔助腹腔鏡系統的應用，對于前列腺癌傳統的腹腔鏡手術來說，實現了質變的跨越，解決了操作空間小、位置深、操作難度大、失血多的情況，醫師利用器械的穩定和靈巧性直達病灶，清晰找到盆腔恥骨后隙以及直腸膀胱間隙，降低出血量、減輕疼痛感，二者對比優勢明顯[6]。國外相關文獻研究顯示，機器人輔助腹腔鏡手術的問世，也是歐美一些前列腺癌高發病率國家的福音，機器人聯合腹腔鏡手術不易損傷血管及神經，更利于患者預后[7]。本研究通過實驗分組，探討達芬奇機器人聯合腹腔鏡手術對前列腺癌患者膀胱功能、性功能及腎損傷的影響，以期為臨床治療提供參考。

本研究結果顯示，與傳統腹腔鏡組相比，機器人聯合組患者膀胱功能得到改善，說明達芬奇機器人聯合腹腔鏡手術可減少對患者膀胱功能的損害。前列腺在身體盆腔當中的膀胱偏下位置，患者患前列腺癌后，腫瘤擠壓尿道會引起排尿困難，腫瘤上行會刺激膀胱，引起尿頻、尿急、帶血、血尿等，致使膀胱功能受損[8]。有研究顯示，達芬奇機器人聯合手術將圖像自動生成三維立體式，擁有全方位旋轉鏡頭，方便手術醫師清晰地剖析前列腺和周圍組織，降低腫瘤對膀胱神經的刺激，實時掌握解剖結構，減少出血量，減弱對膀胱功能的損傷，這與本研究相符[9]。

本研究結果顯示，與傳統腹腔鏡組相比，機器人聯合組患者性功能得到改善，說明達芬奇機器人聯合腹腔鏡手術可提高患者術后性功能。前列腺癌會侵犯周圍神經，引發勃起障礙，導致一些患者的性功能受損，出現無法勃起現象[10]。有研究結果顯示，因人體前列腺周圍神經束密集，空間范圍狹小，如果醫師在術中采用傳統腹腔鏡手術方式，操作進行至剝離前列腺后方與精囊位置時，存在無法準確抬起病灶的可能[11]。同時，有研究表明，傳統腹腔鏡手術依賴醫師操作手法的穩定性，這就降低了手術過程中的精確度，稍有不慎就會損傷前列腺周圍的血管及神經，引發感染或嚴重并發癥[12]。機器人聯合腹腔鏡手術不僅可徹底切除腫瘤組織，還可充分保留前列腺后外側支配陰莖勃起的血管神經束，從而很好地保留患者勃起功能，在陰莖背深復合體縫扎和膀胱頸與后尿道的吻合方面安全可靠，很多患者術后性功能恢復時間較短，這與本研究相符。

本研究結果顯示，與傳統腹腔鏡組相比，機器人聯合組患者腎損傷得到改善，說明達芬奇機器人聯合腹腔鏡手術可降低術后患者腎損傷。前列腺病變的癥狀從增加排尿量到尿無力、尿不盡直至尿出血，再發展到尿潴留，考慮原因是膀胱內壓增高導致膀胱收縮功能受損，如果持續頑固性出現排尿不暢，應注意腎功能損傷情況，盡早排查腎病及尿毒癥[13]。有報道，傳統腹腔鏡手術對患者腎損傷程度較重，術后急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）發生率為10%左右，而運用達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術對患者腎損傷程度較輕，術后AKI 發生率僅為1%，機器人聯合組血肌酐及GFR 值低于傳統腹腔鏡組，可以有效減少對患者腎功能的損害[14]，這與本研究相符。

本研究結果顯示，與傳統腹腔鏡組相比，機器人聯合組患者并發癥情況改善，說明達芬奇機器人聯合腹腔鏡手術可減少并發癥。有研究顯示，達芬奇機器人聯合腹腔鏡手術方式，憑借清晰的視野和精細的操作器械，縮小腹壁創傷面，血流量小，減少并發癥，表明達芬奇機器人聯合腹腔鏡治療前列腺癌的手術相對來說更具安全性[15]。

綜上所述，相較于傳統腹腔鏡手術，達芬奇機器人聯合腹腔鏡手術對患者的機體創傷小，在前列腺腫瘤完整切除的基礎上，顯著提高前列腺癌患者術后膀胱功能，改善性功能，降低腎損傷，并發癥發生率較低，值得臨床推廣應用。