血栓分子標(biāo)志物聯(lián)合Caprini 評(píng)分在靜脈血栓栓塞性疾病中的診斷價(jià)值

李春燕 李琪 李晨 樊金宇 張帆 路瑤 閆海潤(rùn)

靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）是繼心臟病和中風(fēng)后的第三大心血管疾病死亡的常見原因[1]。VTE是指在血管腔內(nèi)形成血小板和纖維蛋白凝塊，而具有臨床意義的凝塊形成于大管腔的血管中，如腿部、骨盆和手臂的深靜脈，凝塊可以隨著近端延伸而擴(kuò)散，當(dāng)凝塊擴(kuò)散到足以阻塞血液流動(dòng)時(shí)，就會(huì)形成血栓[2]，包括在深靜脈出現(xiàn)血凝塊時(shí)的深靜脈血栓（DVT），更常見于下肢，以及當(dāng)凝塊破裂并通過血流到達(dá)肺動(dòng)脈時(shí)形成的肺栓塞（PE）[3]。Caprini 評(píng)分系統(tǒng)最初應(yīng)用于外科和內(nèi)科，呂露露等[4]研究證實(shí)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可有效預(yù)測(cè)骨科術(shù)后患者發(fā)生VTE 風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上診斷VTE 的重要輔助手段仍是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但不同指標(biāo)的敏感度以及特異性均具有一定局限性，未達(dá)到診斷的預(yù)期效果[5]。本研究通過探究住院患者血漿中纖維蛋白單體（FM）、D-二聚體（D-D）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）以及組織型纖溶酶原激活劑/抑制劑-1 復(fù)合物（t-PAIC）水平聯(lián)合Caprini 評(píng)分對(duì)VTE 的早期診斷價(jià)值，為臨床早期預(yù)測(cè)VTE 提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2021 年9 月～2022 年8 月在我院就診的109 例骨外、普外科患者為研究對(duì)象，所有患者術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素抗凝治療。術(shù)前排除長(zhǎng)期服用抗凝藥物、肝腎功能不全、惡性腫瘤和術(shù)前存在凝血和纖溶功能障礙的患者。所有患者均簽署知情同意書，本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。109 例患者中，男57 例，女52 例。術(shù)后發(fā)生VTE 者33 例（A 組），其中男18 例，女15 例，平均年齡（68±17）歲；術(shù)后未發(fā)生VTE 者76 例，其中男39 例，女37 例，平均年齡（67±15）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估內(nèi)容包括年齡、大手術(shù)及臥床史、下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)史、靜脈血栓栓塞家族史等39 個(gè)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素，將其分為極低風(fēng)險(xiǎn)”（0 分），“低風(fēng)險(xiǎn)”（1～2 分），“中風(fēng)險(xiǎn)”（3～4 分）或“高風(fēng)險(xiǎn)”（≥5 分），分?jǐn)?shù)越高，VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就越大[6]。

術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7 天采集患者靜脈血，109mmol/L 枸櫞酸鈉抗凝液與血標(biāo)本比例為1:9，3 000r/min 離心10min，分離血漿后于-80℃冰箱保存。采用STA-Compact 全自動(dòng)血凝分析儀及免疫比濁法測(cè)定FM 水平；采用CP-3000 立式全自動(dòng)血凝分析儀及膠乳免疫比濁法檢測(cè)D-D 水平；采用Sysmex HISCL-5000 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)TM、t-PAIC 水平。均嚴(yán)格按照配套試劑盒使用說明進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析各組數(shù)據(jù)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用ROC 曲線評(píng)估FM、D-D、TM、t-PAIC 單獨(dú)與聯(lián)合Caprini 評(píng)分對(duì)VTE 的診斷價(jià)值，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FM、D-D、TM 和t-PAIC 水平比較A 組患者術(shù)后第1、3、5、7 天FM、TM 和t-PAIC 水平明顯高于B 組（P＜0.05），在術(shù)后第3 天濃度達(dá)到高峰，隨后逐漸降低。而D-D 水平入院當(dāng)天就顯著升高，術(shù)后各時(shí)段水平逐漸接近正常參考值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組術(shù)前FM、D-D、TM 和t-PAIC 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者FM、D-D、TM 和t-PAIC 水平的比較[M（P25，P75）]

2.2 Caprini 評(píng)分比較A 組患者Caprini 評(píng)分為（8.76±2.69）分，明顯高于B 組[（6.45±2.31）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.564，P＜0.001）。A 組患者發(fā)生VTE 的可能性高于B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.045，P=0.018），見表2。

表2 兩組患者Caprini 評(píng)分比較[n（%）]

2.3 ROC 曲線分析由于術(shù)后第1 天手術(shù)帶來的影響因素較大，所以本研究分析術(shù)后第3 天各指標(biāo)單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)VTE 的早期診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，F(xiàn)M、D-D、TM 和t-PAIC 單獨(dú)診斷VTE 的AUC 分別為0.802、0.765、0.713、0.750；4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合Caprini 評(píng)分診斷VTE 的AUC 為0.910（95%CI：0.846～0.974），此時(shí)的敏感度、特異性分別為84.9%、88.2%，見表3、圖1。

圖1 FM、D-D、TM、t-PAIC 單獨(dú)與Caprini 評(píng)分聯(lián)合診斷VTE 的ROC 曲線

表3 術(shù)后第3 天FM、D-D、TM、t-PAIC 單獨(dú)與Caprini評(píng)分聯(lián)合診斷VTE 的敏感度和特異性對(duì)比

3 討論

VTE 是內(nèi)科和外科患者住院期間和住院后常見的并發(fā)癥，也是發(fā)病率和死亡率高的主要原因。住院患者存在高凝狀態(tài)、靜脈淤滯和導(dǎo)致VTE 內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]，超過一半的住院患者有可能發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)，其中外科患者的風(fēng)險(xiǎn)高于內(nèi)科患者[8]。準(zhǔn)確篩查出并排除VTE 可避免不必要的抗凝治療和隨之而來的風(fēng)險(xiǎn)，因此，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)具有重要的臨床意義。

凝血酶將纖維蛋白原分解成纖維蛋白多肽A和B，產(chǎn)生可溶性FM 并與纖維蛋白原結(jié)合后通過ⅩⅢ因子交聯(lián)聚合，形成血栓[9]。D-D 是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，對(duì)于D-D 指標(biāo)正常的患者，其檢測(cè)有助于排除VTE，但濃度升高不能確診是否形成VTE[10]。TM 是內(nèi)皮細(xì)胞上的一種凝血酶受體，參與促進(jìn)血液凝固過程中抗凝蛋白C 通路的激活[11]。內(nèi)皮細(xì)胞還可以分泌能降解微血栓的組織型纖溶酶原激活物（t-PA）和抑制t-PA 的纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1），t-PAIC 是t-PA 和PAI-1 之間的復(fù)合體，它的水平反映了內(nèi)皮細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度和由此產(chǎn)生的纖溶水平[12]。所以，TM、t-PAIC 均與VTE的形成密切相關(guān)。Caprini 評(píng)分系統(tǒng)共包含39 個(gè)預(yù)測(cè)變量，基本涵蓋了VTE 的所有風(fēng)險(xiǎn)因素，且廣泛適用于骨科手術(shù)、妊娠以及癌癥患者等[13]，且評(píng)估簡(jiǎn)單方便，可信度高，能有效地對(duì)患者發(fā)生VTE 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層[6]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者D-D 水平在入院當(dāng)天均升高，之后7 天內(nèi)的水平逐漸接近正常參考值，而A 組FM 從術(shù)后第1 天開始升高，第3 天達(dá)到高峰之后逐漸降低。從理論上來說，F(xiàn)M 應(yīng)該是先于D-D 出現(xiàn)變化[14]，但本研究沒有達(dá)到理論效果可能原因是后者水平受外傷、感染等干擾因素太多，假陽(yáng)性高且特異性差，其水平升高不一定表明血栓形成。而FM 水平升高集中在術(shù)后1d、3d，表明其可能受到這些因素的干擾較小，且本研究樣本量有限，有待進(jìn)一步證實(shí)。B 組FM 在第7 天已經(jīng)降低到正常參考值水平，表示患者凝血系統(tǒng)逐漸恢復(fù)正常。D-D 相比FM 敏感度較高（90.9% vs 78.8%），但特異性偏低（56.6% vs 64.5%），與張輝等[15]研究結(jié)論相似。TM 診斷VTE 的敏感度僅57.6%，但特異性較高（77.6%），與郝建偉[16]研究結(jié)果一致，同時(shí)t-PAIC 與TM 所達(dá)到的效果類似，即敏感度低（69.7%）而特異性高（76.3%），提示TM 和t-PAIC具有較好的特異性，適用于VTE 的預(yù)測(cè)、確診。A組患者Caprini 評(píng)分顯著高于B 組，表明評(píng)分越高發(fā)生VTE 的概率越大。

本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)檢測(cè)指標(biāo)時(shí)，術(shù)后第3天FM 診斷VTE 的AUC 最高（0.802），其次是D-D（0.765），TM 診斷VTE 最差（0.713），而4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合Caprini 評(píng)分診斷VTE 的AUC 最高（0.910），且明顯高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，敏感度（84.9%）和特異性（88.2%）也較高，對(duì)VTE 的早期診斷價(jià)值較高。影像學(xué)是VTE 的最終確診方法，其中靜脈造影是診斷VTE 的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其侵襲性、不可重復(fù)性、造影劑等會(huì)對(duì)身體造成損傷加上費(fèi)用昂貴[17]，且影像學(xué)改變多發(fā)生于已經(jīng)形成的血栓，而本研究中的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變均在影像學(xué)確診前。相比于影像學(xué)方法，F(xiàn)M、D-D、TM、t-PAIC 聯(lián)合Caprini 評(píng)分有助于篩查VTE 高風(fēng)險(xiǎn)的患者，從而能夠早期預(yù)防以減輕其對(duì)患者的影響。綜上所述，F(xiàn)M、D-D、TM、t-PAIC 聯(lián)合Caprini 評(píng)分檢測(cè)對(duì)發(fā)生VTE 具有較高的早期診斷價(jià)值，其AUC、敏感度及特異性均優(yōu)于單一指標(biāo)檢測(cè)。由于本研究樣本量較小，后續(xù)應(yīng)加大樣本量提高VTE 的診斷率。