目標控制下的康復訓練方案在脊髓損傷神經源性膀胱患者中的應用

馬鑫鑫,潘 雪,朱紫萌

(山東省立第三醫院 山東濟南250031)

神經源性膀胱是脊髓損傷常見并發癥之一,患者以膀胱功能障礙為主要表現,可引起膀胱內高壓、尿路感染、排尿功能喪失或紊亂等,嚴重時可誘發慢性腎功能衰竭,甚至危及患者生命安全[1]。所以,對脊髓損傷后神經源性膀胱患者需實施規范的治療及康復訓練,對患者膀胱功能進行恢復[2]。2020年10月1日～2021年10月1日,我們對35例脊髓損傷后神經源性膀胱患者給予目標控制下的康復訓練方案,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的70例脊髓損傷后神經源性膀胱患者為研究對象。納入標準:①患者均診斷為脊髓損傷神經源性膀胱[3];②認知正常、意識清晰,可配合醫護工作者;③對本研究知情同意者。排除標準:①伴有心、肺、腎、腦等臟器功能障礙者;②伴有膀胱造瘺者;③藥物依賴史及精神病史者;④造血功能異常者;⑤中途退出研究者。根據隨機抽簽法將患者分為對照組和觀察組各35例。對照組男23例、女12例,年齡41～68(56.82±3.58)歲;觀察組男22例、女13例,年齡40～69(57.18±3.52)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 所有患者治療方法均相同,均實施生物反饋治療及神經生物電刺激治療。

1.2.1 對照組 采用常規護理。①體位擺放。將患者的胳膊內收伸直,避免胳膊外翻異常;保持下肢髖關節保持伸直,且于外側放置枕頭,防止髖關節外旋,維持姿勢穩定。此外,家屬幫助患者勤翻身,避免骨突出部位長時間受壓產生壓力性損傷,每2 h翻身1次。②訓練排尿功能。一部分脊髓損傷患者的正常排泄功能會受到影響,需要對患者進行排尿功能的訓練,使患者產生排尿反射進而自行排尿。脊髓損傷患者要有意識地鍛煉膀胱的張力,形成定期排尿的習慣。③加強呼吸訓練,防止肺部感染。引導患者進行腹式呼吸,輕輕叩擊患者胸部幫助咳痰,保持呼吸暢通。通過體位引流排痰的方式,防止呼吸道受阻,保持良好呼吸。對呼吸困難的患者,可給予吸氧,維持肺部活力。此外,定期進行霧化吸入,減少痰液對呼吸道的感染。④日常訓練護理。為使患者能夠早日恢復正常生活,需要對他們進行日常生活的訓練。日常訓練不僅能夠使患者恢復生活的希望,還能鍛煉患者的獨立能力。訓練脊髓損傷患者自己穿脫衣服的能力,且囑患者自己進食、飲水,幫助其緩解心理壓力。在日常訓練中,家屬做好患者的保護措施,避免操作不當造成二次傷害。⑤營養護理。保證脊髓損傷患者的營養健康,有利于患者的恢復。首先,脊髓損傷患者應避免進食高熱量的食物,如肥肉、油炸食品,不利于身體恢復。其次,應減少進食膽固醇含量較多的食物,如豬油、蛋黃,勿食過量的海鮮,防止臥床肥胖,肥胖則導致患者移動困難,給康復訓練帶來更大的挑戰。再次,需食用新鮮的水果、蔬菜,以補充身體微量元素,保證攝入充足的水分、足量的蛋白質,維持身體的需要,將體重控制在合理的范圍內。最后,勿過量飲酒。飲酒過量增加脊髓損傷患者如廁次數,然而脊髓損傷患者行動不便,造成生活負擔,飲酒過量也會造成失水或者腹瀉,不利于康復。⑥心理護理。首先,家屬和朋友要給患者樹立生活的希望,聆聽患者的心聲,使其積極配合治療。其次,家屬協助患者多接觸快樂的事情,避免帶給患者負性情緒,使其保持良好的心情。再次,患者可采用聽音樂放松心情,緩解心理壓力。最后,家屬協助患者到環境優美的大自然中欣賞風景,使其身心放松,促進身體恢復。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上以循證醫學為基礎,實施目標控制的系統康復訓練干預,具體措施如下。①設立目標及制訂訓練框架。在病區牽頭下,由護理部主持,結合科醫生參與,確定神經源性膀胱患者的康復護理目標,制訂護理計劃,以神經元修復數據及國際神經源性膀胱功能恢復數據為依托,以膀胱排尿、儲尿功能恢復為目標,確定康復訓練的框架、流程等,包含個體化的神經源性膀胱分類、評估、創傷后支持等,要求患者在訓練過程中嚴格遵循非侵入性康復訓練方案,并配合健康教育、長期隨訪等措施。②康復訓練的實施。a.神經源性膀胱分配、評估及創傷后支持。對于脊髓損傷后神經源性膀胱患者而言,要將早期管理落實到患者急性期管理中,通常對處于急性期患者,可留置導尿管,待患者病情穩定后,拔除導尿管。然后對患者實施清潔間歇導尿、無菌間歇導尿等,需要注意的是手功能正常者,可使患者進行自我清潔導尿,但如手功能存在異常由護理人員協助進行。指導患者規律飲水,排尿量維持在1500～2000 ml/d。全面了解患者的病情,結合尿流動力學、尿液分析、膀胱安全容量、尿流率測定、藥敏試驗、膀胱順應性等標準對神經源性膀胱進行鑒定與分級,并加強基礎護理工作,構建和諧的護患關系,保證后續康復訓練能夠順利實施。b.中期非侵入性康復訓練。強化“反射性排尿”與“意念性排尿”訓練,目標是對尿失禁預防的同時,將患者的排尿時間間隔控制在3～4 h。訓練時,護理人員指導患者平臥位于病床上,保持全身心處于放松狀態,護理人員一邊將手掌置于患者膀胱區沿一個方向進行按摩;一邊使患者想象自己處于衛生間,聽著流水聲,按摩時力度先輕再重再輕,直至患者做出意念自主排尿或出現排尿動作;重疊患者雙手至恥骨,幫助患者用力排出尿液,訓練過程中使患者感受用力排尿的感覺。通過膀胱收縮、放松及延時排尿等練習,改善患者膀胱括約肌、逼尿肌功能,并反射、觸發與協調膀胱功能。訓練方法:在患者排尿后20 min開始進行訓練,先囑患者飲用200～300 ml水,然后收縮膀胱3～5 s,再放松5 s,反復進行訓練。如患者存在括約肌、逼尿肌活動不足的情況,指導患者進行代償性排尿訓練,使患者利用Valsalca屏氣法,收腹抬臀,使腹內壓力升高,感受排尿激發點,通過合力訓練使患者排出尿液。對尿失禁患者,如盆底肌收縮功能尚未完全消失,可進行盆底肌訓練,在臀部、腹部及下肢肌肉不收縮的狀態下,使患者自主收縮盆底肌,對肛門、會陰部產生收縮、牽拉感。護理人員指導患者進行上述訓練時,對訓練的頻次要根據患者的排尿情況、耐受性等進行合理調節,通常剛開始每天訓練1～2次,每次5～10 min,后根據患者的實際情況可逐漸增加訓練頻次。c.健康教育與長期隨訪。由于膀胱功能康復時間比較長,護理人員囑患者出院后嚴格按照康復訓練計劃進行訓練。同時,采用電話、微信、上門隨訪等形式,了解患者的訓練、膀胱功能恢復情況,以及時調整訓練方案。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后自行排尿頻次、膀胱容量、導尿間隔時間、殘余尿量等膀胱功能指標[4]。②采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)比較兩組干預前后的心理狀態,評分越高表示心理狀態越差[5]。③采用生活質量量表(QLS)評估兩組干預前后生活質量,包括身體功能、認知功能、心理功能及社會功能,各指標評分為0～100分,分值越高表示生活質量越好[6]。

2 結果

2.1 兩組干預前后膀胱功能比較 見表1。

表1 兩組干預前后膀胱功能比較

2.2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分,

2.3 兩組干預前后QLS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后QLS評分比較(分,

3 討論

脊髓損傷患者的常見并發癥為神經源性膀胱,該病發生的原因主要是由于脊髓損傷后,患者的中樞神經出現異常,而中樞神經又對患者的排尿功能有控制作用,因此患者排尿功能容易出現異常。脊髓損傷后,一旦引起神經源性膀胱發生,可誘發上尿路功能障礙,減少膀胱順應性、泌尿系感染等情況發生,嚴重威脅患者生命安全[7]。所以,對神經源性膀胱患者需采取積極的手段進行治療[8]。

現階段,藥物、手術、物理、電神經生物等療法是神經源性膀胱治療的主要手段,但不管采用何種方法,都需要配合膀胱功能恢復訓練,才能保證膀胱功能更好的恢復[9]。相關研究顯示,對神經源性膀胱患者治療期間實施綜合干預后,可改善排尿功能障礙。說明在綜合治療基礎上,配合合理、有效的康復訓練方法,可提升患者盆底肌、括約肌、逼尿肌活力,刺激中樞反射弧恢復,使膀胱溶劑、尿道壓力提升,降低膀胱充盈期逼尿肌壓力;從客觀上來看,實施膀胱功能康復訓練對尿路有保護作用,同時可修復脊髓地位中樞與大腦之間的聯系。但臨床研究中認為,對膀胱功能進行恢復時,康復訓練是一項長期的、復雜的過程,受環境、生理、動機等諸多因素的限制,多數神經源性膀胱患者的康復認知不足,對康復訓練執行不到位,且長期、反復的訓練會增加患者的心理壓力,易導致患者出現焦慮、抑郁等不良情緒,最終無法堅持訓練,影響膀胱功能恢復效果。所以,在訓練期間,需要通過不斷的鼓勵,糾正患者的心理狀態,使其以積極的態度進行訓練,對康復訓練充滿信心。目標控制下的康復訓練方案實施過程中,在目標制訂時考慮患者能否順利完成,在目標執行中考慮患者對目標的應對及行動意向,在患者基本生理需求、內部動機效應下,有效確立目標執行意向,誘導患者在追求目標中,更有效地執行訓練方案。本研究結果顯示,干預后觀察組膀胱功能、SAS評分、SDS評分及QLS評分均優于對照組(P<0.05),表明在脊髓損傷后神經源性膀胱患者干預中,實施康復訓練實施可有效恢復患者膀胱功能,改善其心理狀態,提升生活質量。