廣西地區兒童過敏原分析及防治對策

李英喬,林效合,林成琳,易 娟,羅玉鳳,吳 麗,周 煌,覃 敏

(廣西壯族自治區婦幼保健院、廣西兒科疾病臨床醫學研究中心兒童呼吸內科,廣西 南寧 530005)

1資料與方法

1.1研究對象

選取2019年1月至2019年12月到廣西壯族自治區婦幼保健院廂竹院區就診的來自廣西各地的4 329例臨床考慮過敏性疾病兒童為研究對象,其中男2 683例,女1 646例,年齡20天～14歲11個月,平均年齡37個月(3歲1個月)。具體疾病由皮膚科、眼科、耳鼻喉科、呼吸內科、消化內科專業醫師診斷,癥狀包括皮膚過敏癥狀(過敏性皮炎、急性蕁麻疹)、眼過敏(過敏性結膜炎)、鼻過敏(過敏性鼻炎)、氣道過敏(過敏性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘)、消化道過敏(食物過敏、過敏性腸炎)等,排除免疫缺陷病、寄生蟲感染或自身免疫性疾病、過敏性疾病急性嚴重發作期和皮疹皮損嚴重影響皮膚點刺試驗(skin prick test,SPT)操作的患者。

1.2研究方法

用22種過敏原測試,包括食物性過敏原15種(1雞蛋、2牛奶、3酵母、4小麥、5牛肉、6黃豆、7鱈魚、8小蝦、9鯰魚、10蚌類、11肉類、12蟹肉、13花生、14番茄、15芒果),吸入性過敏原7種(1蟑螂、2皮毛、3禾本、4樹、5雜草、6塵螨、7霉菌)。標準化變應原皮膚點刺液:購自阿羅格公司。陽性對照液:組胺。陰性對照液:0.9%氯化鈉(NaCl)。器材:一次性點刺針。

SPT操作方法:在患兒前臂屈側用75%酒精棉球消毒皮膚,在腕部與肘部間每間距2cm標記一個過敏原序號,標上數字,按照從下而上的順序,滴變應原、陽性對照液、陰性對照液,各約1滴,在每個標記點旁使用1針頭大小的點刺液,用點刺針垂直點壓液體,刺破皮膚,防止出血影響結果判讀。用過的點刺針用酒精棉球擦去皮試液,然后再用干的無菌棉球擦干凈,才能操作下一個。對照組刺完8～10min觀察組胺結果,標好皮丘與紅斑。至15～20min觀察其它過敏原并標好皮丘與紅斑,再與陽性對照液對比。

結果評定標準(以組胺為標準):以皮丘為主[(最長距離+最短距離)/2)]。組胺引起的皮丘不論大小定為3級(+++),比組胺大0.5倍以上的皮丘為4級(++++),與組胺的一樣大的為3級(+++),比組胺小0.5～1.0倍的為2級(++),小1.0倍以下者為1級(+),陰性者定為“-”。試驗后留觀患兒30min,以防發生嚴重過敏性反應。

在進行SPT前7天,停用第2代抗組胺藥物和皮膚局部糖皮質激素霜或軟膏;SPT前3天,停服含有第1代抗組胺藥物的藥品[2]。停用所有糖皮質激素類藥物,排除嚴重濕疹、皮膚破損者。

1.3統計學方法

使用SPSS 20.0軟件分析數據,計數資料使用例數(n)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,多組數據兩兩比較用秩和檢驗,P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1過敏原種類和陽性率

廣西地區4 329例過敏性疾病兒童的過敏原陽性率為93.85%。食物過敏原排名前3依次為:雞蛋、牛奶、小蝦;吸入類過敏原排名前3依次為:塵螨、蟑螂、雜草,見表1。

表1 22種過敏原的陽性率 [n(%)]

2.2兒童常見過敏原反應程度分布情況

按過敏反應程度劃分,兒童常見的食物過敏原反應程度1級占80.52%,2級占16.36%,3級占2.14%,4級占0.98%;其中3級中雞蛋占39.92%,牛奶占15.89%,小蝦占10.85%;4級中雞蛋占60.43%,牛奶占10.16%,小蝦占9.09%。兒童常見的吸入類過敏原反應程度1級占72.48%,2級占16.72%,3級占6.32%,4級占4.48%;其中3級中塵螨占55.83%,蟑螂占33.96%;4級中塵螨占76.81%,蟑螂占21.01%,見表2。

2000-2001年示范推廣國產精 唑禾草靈（千里馬、精驃等），但春季出現較大面積藥效不穩定現象。2003年開始，國產精唑禾草靈（金馬、精驃等）藥效穩定后使用面積逐步擴大。2003年國產苯磺隆、2006年國產氯氟吡氧乙酸得到普遍應用。2010年開始示范應用大能（唑啉草酯·草酯）、麥極（炔草酯）防除小麥田禾本科雜草、愛秀（唑啉草酯）防除大小麥田禾本科雜草。2011年國產炔草酯使用面積迅速擴大。2013年愛秀（唑啉草酯）防除大小麥田禾本科雜草面積逐步擴大。

表2 兒童常見過敏原反應強度分布情況 [n(%)]

2.3不同年齡段兒童的過敏原分布情況

雞蛋、牛奶、酵母、小麥、牛肉、黃豆、鱈魚、小蝦、蟹肉、花生、芒果、蟑螂、樹、雜草、塵螨15種過敏原陽性率在各年齡組間分布差異有統計學意義(P<0.05)。0～6月齡兒童雞蛋(54.93%)、牛奶(58.12%)、牛肉(27.83%)、小蝦(29.31%)、小麥(16.01%)、酵母(16.01%)、黃豆(16.01%)這些食物類過敏原陽性率高于其他年齡段(P<0.05);6～14歲11個月學齡期兒童塵螨(72.26%)、蟑螂(47.07%)、雜草(29.88%)吸入類過敏原檢測陽性率高于其他年齡段(P<0.05),見表3。

表3 不同年齡段兒童的過敏原分布情況 [n(%)]

2.4不同年齡段兒童過敏性疾病的患病情況

不同年齡段兒童的皮膚過敏性疾病、鼻過敏性疾病、消化道過敏性疾病、氣道過敏性疾病、眼過敏性疾病患病率差異均有統計學意義(P<0.05)。0～6月齡兒童消化道過敏性疾病患病率最高,7月齡～3歲兒童皮膚過敏性疾病患病率最高,3歲以上兒童鼻過敏性疾病患病率最高,3～6歲兒童氣道過敏性疾病患病率最高(P<0.05),見表4。

表4 不同年齡段兒童患過敏性疾病的結果比較 [n(%)]

2.5不同病種之間的過敏原差異

不同過敏性疾病中,雞蛋、牛奶、酵母、小麥、牛肉、黃豆、鯰魚、蚌類、肉類、芒果、蟑螂、樹、雜草、塵螨14種過敏原的分布差異有統計學意義(P<0.05)。雞蛋(29.52%)、牛奶(29.13%)、牛肉(30.23%)、蚌類(29.44%)陽性率在皮膚過敏性疾病中較高,雜草(25.72%)、塵螨(24.65%)陽性率在鼻過敏性疾病中較高,牛奶(16.99%)、雞蛋(13.82%)陽性率在腸道過敏性疾病中較高(P<0.05),見表5。

表5 不同病種之間過敏原陽性率的差異 [n(%)]

2.6不同過敏原季節的分布

春、夏、秋、冬4個季節雞蛋、牛奶、酵母、小麥等過敏原陽性率差異均有統計學意義(P<0.05)。其中秋季11月份過敏原陽性率最高(522例,12.06%),冬季1月份最低(171例,3.95%)。在春、夏、秋、冬四季中,春、夏季的霉菌陽性率高(33.21%、29.77%);塵螨(29.47%)、蟑螂(31.59%)、動物皮毛(36.67%)陽性率在四季中均最高(P<0.05);雞蛋(32.50%)、牛奶(37.07%)、小蝦(31.99%)陽性率在秋季最高(P<0.05),見表6。

表6 不同過敏原在不同季節的分布 [n(%)]

3討論

3.1皮膚點刺試驗為過敏性疾病的過敏原檢測提供依據

SPT是比較方便、簡單、快速、重復性好、陽性率高的試驗,可以判斷IgE介導的過敏反應,測得每個過敏原的發應強度,為進行免疫治療和過敏原回避提供治療的理論依據[3]。

SPT的結果解讀及過敏性疾病的診斷應依據臨床癥狀、病史及檢查結果判斷[4],不能僅根據SPT結果做出診斷。SPT陽性僅能證實患者對某種過敏原致敏,而不能診斷對某種過敏原過敏[5-6]。食物類SPT陽性預測值<50%,而陰性預測值>90%,即當SPT為陰性時,排除該種食物變應原過敏的可能性大[7]。而陽性者,必要時,應進一步行血清sIgE檢測或皮內試驗,或根據需要進行鼻腔、結膜、支氣管或口服激發試驗以明確診斷[8]。

3.2廣西地區常見食物過敏原的分析及防治

本研究結果顯示:食物過敏原陽性率中雞蛋最高,其次為牛奶,再次為小蝦。這與張筱佼等[9]發表的南部沿海地區兒童食物過敏報道相同。秋季小蝦過敏原陽性率高于其他季節,這與胡志凡等[10]報道廈門地區兒童過敏原SPT陽性率一致,這可能與沿海城市海產品豐富、海產品大量上市、飲食習慣有關。北方地區如天津市兒童食物過敏原陽性以雞蛋、牛奶、小麥面粉為主[11],因飲食結構不一致,故過敏原陽性率與南方地區有所差別。本研究發現,按過敏原反應程度結果分析,兒童對雞蛋過敏反應程度在3、4級占總數5.96%及6.54%,比其它食物過敏原引發嚴重過敏反應的幾率大,牛奶次之。給兒童添加雞蛋、牛奶喂養時,需注意觀察其過敏反應。分析判斷食物類過敏原SPT結果的臨床意義時,需要了解食物過敏相關疾病大多是由非IgE介導或混合介導,食物過敏原SPT陽性的敏感度和特異度不高,對食物過敏預測有參考價值。對兒童進行的雙盲安慰劑對照激發試驗研究表明,牛奶和雞蛋的SPT分別有76%、89%的陽性預測值[12]。

對于食物過敏的對策:輕、中度牛奶蛋白過敏(cow′s milk protein allergy,CMPA)在嬰幼兒中占比大,國內外權威機構比如:世界過敏組織(World Allergy Organization,WAO)、歐洲兒科腸胃病學、肝病和營養學會(European Society for Paediatric Gastroenterology,Hepatology,and Nutrition,ESPGHAN)、中華醫學會兒科學分會等制定的有關嬰幼兒CMPA的指南/共識/建議,均推薦選擇深度水解蛋白配方(ensively hydrolysed formula,eHF)作為飲食回避的替代配方,但重度CMPA,首選氨基酸配方(amino acid formula,AAF)[13]。選擇eHF時,腹瀉為主要表現的兒童應給予無乳糖配方,無腹瀉兒童可給予含乳糖配方[4]。WAO、ESPGHAN關于CMPA的其他配方建議:①部分水解配方(partially hydrolyzed formula,PHF)可能仍含有免疫反應性表位,不適合治療CMPA;②由于>90%的CMPA嬰幼兒存在交叉過敏,不建議使用羊奶配方奶粉;③由于30%～50%的CMPA嬰幼兒發生與大豆的交叉過敏,故不建議使用大豆配方奶粉[13]。

本研究結果顯示,按年齡階段分析:0～6月齡兒童過敏原以雞蛋、牛奶、牛肉、小麥、酵母、黃豆這些食物類過敏原為主,高于其它年齡段的陽性率。大于6歲兒童,雞蛋、牛奶、酵母過敏陽性率低于其它年齡組。由此結果結合指南,可得出:牛奶蛋白過敏的嬰兒回避牛奶蛋白喂養需至少持續6個月,或者到9～12月齡[14]。嬰幼兒牛奶蛋白過敏預后良好,大約50%的嬰兒在1歲時產生耐受性,>75%在3歲時產生耐受性,>90%在6歲時產生耐受性[15]。大于6歲的兒童牛奶蛋白過敏陽性率低,可試著再引入牛奶蛋白食物營養。

過敏食物的再引入[14]:①輕度癥狀者,在過去6個月無過敏反應者或SPT顯著降低(IgE介導)者。以牛奶蛋白為例:患兒12月齡起可考慮再引入牛奶蛋白,每6～12個月評估一次(如果是IgE介導的,重測SPT),從引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白開始,采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。②中、重度過敏反應者,建議在醫院內進行再引入食物。

輔食添加[14]:食物過敏的患兒添加輔食可先加含鐵米粉、蔬菜等,逐步過渡到肉類食物、雞蛋、海產品。如果同時需要進行從AAF到eHF轉換時,則暫停添加新輔食,先進行轉換。對于非IgE介導的過敏患兒鼓勵盡量嘗試多種食物[15]。

除此之外,生命早期益生菌干預對兒童濕疹、食物過敏具有預防作用,但對哮喘、喘息、過敏性鼻炎和過敏性鼻結膜炎無預防作用,對于其機制仍需進一步研究[16]。益生菌可以通過糾正微生態失衡、維持黏膜屏障、調節免疫功能等機制在兒童過敏性疾病防治方面發揮一定的作用。但目前關于益生菌防治過敏性疾病的療效報道不盡相同,其作用機制、品種選擇、介入時機、使用療程尚未達成共識[17]。越來越多的研究證實,新型生物制劑如抗IgE單克隆抗體(奧馬珠單抗,Xolairo)對IgE介導的變態反應性疾病如慢性蕁麻疹、特應性皮炎、變應性鼻炎、食物過敏及脫敏療法的治療是安全有效的[18-19]。

3.3廣西地區常見吸入類過敏原的分析和防治

吸入類過敏原SPT陽性具有較高的臨床相關性。SPT診斷吸入類過敏原的特異性和敏感性分別為70%～95%和80%～97%[2]。本研究顯示吸入類過敏原排名依次為塵螨、蟑螂、雜草;這與羅靖等[20]對江陰地區支氣管哮喘兒童皮膚過敏原檢測結果一致。從地域分布來看,從北方到南方,塵螨陽性率隨著溫度與濕度的增高而增加;塵螨是引起廣西地區過敏性疾病患兒最常見的過敏原,可能因為廣西是亞熱帶季風區,又是沿海地區,氣溫高,空氣潮濕,為螨蟲的生長和繁殖提供了適宜的環境,增加了患兒接觸螨蟲引起過敏的機會。吸入類過敏原方面,螨是目前最為常見的變應原。對呼吸道螨、花粉等過敏性疾病建議采取四位一體的聯合治療方法,即避免接觸變應原、藥物治療、變應原免疫治療(allergen-specific immunotherapy,AIT)和患者教育。螨的控制策略:①保持室內清潔,空氣流通,降低濕度,定期清洗空調過濾網;②使用密閉良好的床板及枕頭,防螨床單、枕巾及被褥;③每周用熱水(>54.4℃)清洗床單枕巾;④遠離毛絨玩具,不用地毯、掛毯[20]。本研究顯示,吸入類過敏原的第2位是蟑螂,南方地區溫暖潮濕,非常適合蟑螂的生長、繁殖。蟑螂的控制策略:①監測食物和水源;②保持廚房、浴室干燥;③修繕墻壁縫隙;④使用安全的殺蟲劑[21]。

由于螨廣泛分布于居室環境中,單純依靠避免螨變應原暴露進行癥狀控制非常困難。目前針對兒童呼吸道過敏性疾病的治療多采用藥物為主,尤其是吸入激素,可有效抑制氣道炎癥、控制臨床癥狀、避免疾病發作[22],但不能夠改變疾病的自然進程[23]。免疫治療是針對IgE介導的I型變態反應性疾病的對因治療,即給予患者逐步增加劑量的過敏原提取物(治療性疫苗),誘導機體對變應原產生免疫耐受,使患者再次接觸該過敏原時癥狀明顯減輕,甚或不產生臨床癥狀[24]。特異性免疫治療(specific immunotherapy,SIT)是目前唯一能夠改變過敏性疾病自然進程的治療方法,可獲得長期療效[25]。因此螨SIT對兒童氣道過敏性疾病尤為重要。在百余年的發展過程中,SIT發展出了多種給藥途徑,臨床上最常使用的是皮下注射特異性免疫治療(subcutaneous immunotherapy,SCIT)和舌下含服特異性免疫治療(sublingual immunotherapy,SLIT)(又稱舌下脫敏治療),其中SCIT是最傳統的SIT給藥途徑;SLIT是世界衛生組織(WHO)提倡的,也是近20年來最受關注的SIT給藥途徑,這2種途徑目前在臨床上應用最為廣泛。治療過程分為劑量遞增和劑量維持2個階段,總療程推薦3～5年。SCIT通常只能在≥5歲的患兒中開展,SLIT可在3歲以上的兒童中開展[25]。

本研究結果顯示,按過敏性疾病的年齡組分析:6月齡以下兒童消化道過敏性疾病發生率高,3歲以下兒童皮膚過敏性疾病高于3歲以上兒童,3～6歲的兒童氣道過敏性疾病的發生率高。3歲以上兒童鼻過敏性疾病發生率高、消化道過敏性疾病發生率低。不同的過敏性疾病在不同年齡階段的分布存在顯著差異。過敏性疾病的發生和發展有一定規律,就是隨年齡增長食物過敏原陽性率下降、吸入類過敏原陽性率上升,通常在嬰幼兒時期臨床表現為食物過敏或濕疹,3歲左右上述癥狀會自行緩解。3歲以上會逐漸出現呼吸道過敏性疾病,表現為支氣管哮喘和鼻炎,此過程通常被稱作“過敏性疾病的自然進程”[21]。這一變化規律的內在原因主要是從食物過敏原到吸入類過敏原的變化規律。

本研究結果顯示,在春、夏、秋、冬四季中,春季霉菌陽性率高,這與廣西地區處于典型的海洋性亞熱帶季風氣候,而且春季二、三月份,在回南天的暖濕氣流作用下缺少陽光的天氣,極其有利于霉菌的生長有關;因此,回南天氣,記得緊閉家中的窗戶,特別是關閉朝南和東南的窗戶。防潮的最重要時段是每天的早晨和晚上,這兩個時間段的空氣濕度較午間更高,若不及時關上門窗,水汽將嚴重滲透至家居的每個角落。房子出現發霉的地方,應及時清理除霉,避免引起霉菌過敏反應。夏季塵螨、蟑螂、動物皮毛過敏原陽性率高,廣西地區位于暖濕的亞熱帶,溫暖潮濕的天氣給塵螨、蟑螂的繁殖提供了有利條件。養寵物是引起動物皮毛過敏的主要因素。秋季發生雞蛋、牛奶、小蝦過敏原陽性率高,可能由于秋季天氣涼爽,是進補的好時節,雞蛋、牛奶、海產品需求量大,大量、頻繁食入易產生過敏反應;冬季發生牛肉、動物皮毛、塵螨過敏原陽性率低,因為廣西地區冬季牛肉物價上漲、出售牛肉不多,食入牛肉量少,引發過敏率低。廣西地區冬季寒冷無暖氣,塵螨生長慢、活動少,過敏率下降。孩子在室內室外都穿衣服較多,皮膚接觸動物皮毛、塵螨的過敏機會少。

總之,過敏性疾病作為常見和多發的慢性病,是由于過敏反應引起的多個系統或器官的不同表現,往往在同一個體表現出多種疾病形式,反復發作、逐漸進展,并呈現出“過敏進程”的特點,需要從整體上長期管理、綜合防治,并結合首診、隨訪、家庭教育及科普健康教育。