嚴重產后出血的臨床分析

楊辰敏,劉 延,王敏敏

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科,上海 200025)

降低孕產婦死亡率是聯合國千年發展計劃和可持續發展計劃的重要目標,世界衛生組織的一項系統性回顧發現,產后出血(postpartum hemorrhage,PPH)導致的孕產婦死亡占到27.1%,仍處于首位,尤其是在發展中國家[1-2]。產后出血所導致的死亡中約3/4是可以避免的[3],因此,減少嚴重產后出血的發生率是降低孕產婦死亡的重要途徑。

產后大量快速的出血極易危及產婦生命,子宮收縮乏力、胎盤因素(前置胎盤、胎盤植入)、軟產道損傷、凝血異常是導致產后出血的直接原因,英國皇家婦產科協會(Royal College of Obstetricians and Gynecologists,RCOG)在2016年發布的《產后大出血的預防和管理指南》第2版中提出了以下幾項產后出血的高危因素:會陰撕裂傷、先兆子癇、會陰切開術、巨大胎兒、全身麻醉、第二產程停滯、擇期或緊急剖腹產、第三產程延長。存在高危因素的產婦應選擇有血庫或備血充分的醫院,通過政府、醫療機構的不斷努力,我國的孕產婦死亡率逐年下降,下降的速度城市高于農村地區,但產后出血仍是目前我國孕產婦死亡的首位原因[4]。因此分析近幾年嚴重產后出血直接原因及高危因素構成比的變化,從而有針對性地進行干預,對進一步降低產后出血的發生、降低孕產死亡率有重大意義。

RCOG將出生后最初24h內生殖道失血超過1 000mL且出血在繼續,或出現臨床休克表現,定義為嚴重產后出血(major PPH)[5]。我國于2014年制定的《產后出血預防與處理指南》將胎兒娩出后出血量≥1 000mL定義為嚴重產后出血,應啟動二級急救方案[6]。本研究分析了近5年(2017年1月至2021年12月)與前5年(2012年1月至2016年12月)相比,我院嚴重產后出血的直接原因、高危因素構成比的變化,同時還分析了切除子宮的產婦與未切除子宮的產婦臨床特點的變化,旨在更好地識別產后出血的高危人群,更好地做好預防工作。

1研究對象與方法

1.1研究對象

收集2012年1月至2021年12月于上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院進行系統產前檢查并住院分娩、發生嚴重產后出血的72例孕婦及其新生兒的臨床資料,排除遺傳性凝血因子缺乏的患者及孕前體重<45kg的孕婦。孕婦年齡23～37歲,平均(31.75±3.04)歲;體重指數(body mass index,BMI)為22.96～27.34kg/m2,平均(24.78±1.34)kg/m2;孕次1～4次,平均(2.16±1.04)次;產次0～4次,平均(0.53±0.98)次。

1.2研究方法

本研究區分了產后出血的直接原因和高危因素。產后出血的直接原因包括:子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷和凝血功能異常。孕前高危因素包括子宮肌瘤手術史、剖宮產史、子宮肌瘤;孕期高危因素包括年齡、試管嬰兒、多胎妊娠、子癇前期;產時高危因素包括分娩方式、新生兒體重。如子宮收縮乏力的原因是胎盤因素,則產后出血的直接原因歸為胎盤因素。

對72例嚴重產后出血的產婦按分娩的時間順序分為2組,每組的時間跨度為5年,2012年1月至2016年12月期間分娩的產婦歸為A組,2017年1月至2021年12月期間分娩的產婦歸為B組。收集臨床資料,包括:①年齡、孕次、產次、既往手術史;②產后出血原因、新生兒體重、分娩方式。按是否接受子宮切除手術,將72例產婦分為切除子宮組和未切除子宮組,分析產婦臨床特點的變化。

1.3統計學方法

2結果

2.1產后出血高危因素構成比的變化

2012年1月至2021年12月在我院分娩的產婦共9 424例,發生嚴重產后出血共72例,其中2012年1月至2016年12月(A組)有37例,2017年1月至2021年12月(B組)有35例。兩組年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

B組中接受試管嬰兒助孕的比例較A組顯著增高,差異有統計學意義(P<0.05)。B組胎盤因素、子癇前期的比例較高,疤痕子宮、巨大兒的比例較低,但兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。72例嚴重產后出血的患者中的19例雙胎均為試管嬰兒,此次分娩方式為剖宮產的比例在A組、B組中均很高,分別為91.89%、82.86%,但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 不同時期產后出血危險因素構成比的變化 [n(%)]

導致產后出血的直接原因中子宮收縮乏力的占比最高,兩組均占50%以上;其次是胎盤因素,包括胎盤粘連、植入、前置胎盤,兩組中均達30%以上,但差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 嚴重產后出血的直接原因 [n(%)]

2.2切除子宮組與未切除子宮組的臨床特征

72例產婦中有10例接受了子宮切除。切除子宮組中有剖宮產史、胎盤前置及植入的比例均明顯高于未切除子宮組(P<0.05)。雙胎、試管嬰兒、子癇前期、巨大兒的比例兩組差異無統計學意義(P>0.05)。切除子宮組的產婦平均年齡高于未切除子宮組,而平均孕周小于未切除子宮組,差異均有統計學意義(P<0.05)。出血大于2 000mL的產婦共11例,其中10例切除了子宮,見表3。

表3 切除子宮組與未切除子宮組產婦的臨床特點比較

3討論

3.1輔助生殖和產后出血

自1978年以來,我國人口出生率不斷下降,2020年全國人口出生率低至8.52‰。為了提高人口出生率,我國在不斷調整生育政策,從2013年12月我國實行單獨二胎政策,2015年10月開放全面二胎政策,到2020年鼓勵三孩政策,高齡生育人群增多,會帶來更多的輔助生殖需求。我國2018年出生的所有新生兒中約1.34%通過輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)助孕出生的,美國2019年出生的所有嬰兒中約有2.1%是通過ART助孕出生[5],這個比例在2016年的歐洲國家約為 2.9%,且該比例還在不斷更新,呈上升趨勢,與前5年(2012年1月至2016年12月)相比,近5年(2017年1月至2021年12月)接受試管嬰兒孕婦的構成比在嚴重產后出血的患者中明顯增高了,這與生殖輔助技術的不斷進步、越來越多不孕女性受益相關,但也有研究表明體外受精(in vitro fertilization,IVF)是產后出血的獨立危險因素[7],可能與胚胎移植的位置過低、導致胎盤著床異常相關,或者與子宮內膜功能紊亂有關[8]。還有回顧性分析發現,單胎產后出血與孕婦使用哪種生殖輔助技術關系不大,更多地取決于孕婦自身的因素,如高齡、初產婦、合并子宮肌瘤、使用抗凝藥物等[9]。雙胎或多胎妊娠,因子宮收縮乏力、胎盤位置異常等因素,是產后出血的獨立危險因素[7,10]。本研究中72例嚴重產后出血的患者中的19例雙胎均為試管嬰兒;在切除子宮的10例患者中有3例為雙胎,均為試管嬰兒,其中2例發生胎盤植入,1例重度子癇前期并發羊水栓塞。隨著接受試管嬰兒的孕婦比例的日益增長,對該類孕婦應增加產前檢查的次數,動態評估已知的產后出血高危因素,同時這部分孕婦所特有的產后出血高危因素有待進一步研究,同時,如何減少醫療源性的雙胎來降低妊娠風險也是產科醫生與生殖科醫生共同努力的方向,從而預防或減少產后出血的發生。

3.2剖宮產和產后出血

有研究發現無論是產時剖宮產,還是擇期剖宮產,都是產后出血的危險因素[11]。剖宮產中使用全身麻醉更是產后出血的獨立危險因素。隨著三胎政策的開放,作為臨床醫生將面臨不斷增加的瘢痕子宮婦女再次妊娠患者。大量文獻已證實瘢痕子宮是發生前置胎盤的明確的獨立危險因素[12]。對于前置胎盤或胎盤植入的患者,通常采用全身麻醉的方式,這就進一步加劇了產后出血的風險[13]。剖宮產術分娩率的上升和胎盤異常的增加,日漸成為產科急診子宮切除術的主要因素[14-15]。本研究中嚴重產后出血的72例患者中,有63例(87.5%)接受了剖宮產,出血大于2 000mL的11例患者均接受了剖宮產手術。而接受子宮切除的患者中,出血的直接原因60.00%(6/10)為胎盤因素,其中1例為后壁的胎盤植入,5例為兇險性前置胎盤。胎盤植入引起的產后出血速度快,短時間內可導致彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),保守治療失敗的幾率高[16],需要多學科合作如放射介入科、麻醉科、輸血科、ICU共同協作,需做好大量輸血準備,抗失血性休克及DIC防治,當出血危及產婦生命時,應當機立斷行子宮切除術[15]。本研究中6例胎盤植入的孕婦,除了1例拒絕介入治療,1例為術中發現植入,另4例均在雜交手術室行髂內動脈球囊預置,胎兒娩出后打開球囊以減少子宮血供,但因植入胎盤面積大,出血速度快,產后出血30min之內即決定行子宮切除術,最終出血仍然超過2 000mL,但成功挽救了產婦生命,術后轉入ICU觀察48h后轉回普通病房,術后隨訪無垂體功能異常。對于胎盤植入的患者,應在術前通過影像學檢查充分評估并與家屬反復溝通,聯系血庫保證充足和快速的血液供應,一旦產后出血難以控制,應果斷進行切除子宮以挽救患者生命[17]。

3.3小結

總之,嚴重產后出血的最常見原因是輔助生殖受孕和產科并發癥。隨著三胎政策的開放,臨床醫生不僅面臨越來越多的瘢痕子宮和胎盤植入的問題,也面臨日益增多的接受輔助生殖的孕婦。胎盤植入所造成的產后出血,采用常規的止血措施很難控制,只能通過切除子宮挽救生命,給孕婦及其家庭帶來沉重的心理負擔。對接受IVF孕婦的產后出血高危因素的研究十分有限,國內關于嚴重產后出血相關研究的標準不統一,也缺少大樣本多中心的研究資料,因而有關嚴重產后出血高危因素的變化趨勢及病因分析還需要進一步的研究。