自主研發撐開器輔助治療橈骨遠端骨折近期臨床效果觀察

楊士勇，彭建剛，潘小衛，孫巖巖，李金擇

(安徽省懷遠縣中醫院 骨傷科，安徽 懷遠 233400)

橈骨遠端骨折是指發生于橈骨遠端2～3 cm的骨松質部位骨折，為人體最常見骨折之一，占所有骨折的10%，好發于高能量損傷的年輕患者和低能量損傷的骨質疏松老年患者。橈骨遠端骨折多為粉碎型，部分患者關節面被破壞，大部分可以手法復位，但累及關節面的骨折需行手術治療，如果手術治療不當可導致腕部畸形、正中神經卡壓、創傷性關節炎等[1-2]。決定手術效果的主要因素在于術中精確解剖復位，術中解剖復位并予以穩固的固定是手術的核心步驟，但由于顯露不充分、骨折塊碎裂、松質骨壓縮、組織腫脹等各種原因常導致術中復位困難。我們應用自行設計的橈骨遠端骨折復位撐開器(專利號ZL202121129341.0)輔助術中復位12例橈骨遠端骨折患者，近期療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021-01—2022-05月懷遠縣中醫院骨傷科收治的12例橈骨遠端骨折患者，入選患者均有明確外傷史，并經CT/MRI檢查確診，其中男4例，女8例；年齡45～73歲，平均(62.5±3.1)歲；致傷原因：摔傷10例，交通事故2例；其中9例合并尺骨遠端骨折；AO分型：A3型1例，B1型1例，B2型2例，C1型3例，C2型2例，C3型3例。納入標準：①AO分型的A3、B、C型骨折，損傷時間在2周以內；②年齡40～80歲。排除標準：①合并其他骨折；②嚴重出血；③意識或精神障礙無法配合研究；④伴有感染；⑤糖尿病或類風濕關節炎患者。

本研究經醫院倫理學委員會同意批準，患者及家屬對研究內容均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯，患者仰臥位，患側肢體使用止血帶置于手術桌上。掌側入路采用Herry切口，銳性切開皮膚和皮下組織，顯露橈側腕屈肌腱，切開腱鞘并將橈側腕屈肌腱向尺側牽開，同時將橈動脈向橈側牽開，鈍性分離拇長屈肌暴露旋前方肌。從橈骨遠端外側緣呈倒"L"形銳性切開旋前方肌，骨膜下剝離顯露骨折斷端，去除纖維結締組織，清理骨折斷端。于距橈骨近端骨折緣2 cm處骨質及第2掌骨基底處骨質分別置入2枚直徑2.0 mm克氏針，然后選取2.0套筒與自行設計的橈骨遠端骨折復位撐開器主體部分組裝，通過旋轉套筒逐步撐開腕關節，經C型臂X線機透視見橈骨高度恢復后，使用點狀復位鉗矯正遠端骨塊的內外側移位，使用直徑1.5 mm的克氏針經橈骨莖突鉆入至近端骨干，將骨折遠、近端臨時固定。復位后關節面下方若缺乏骨性支撐則需置入同種異體骨填充支撐。再次使用C型臂X線機透視檢查骨折復位情況，顯示骨折復位滿意后使用掌側鎖定鋼板經切口置于橈骨遠端，鋼板遠端置于“分水嶺”水平。再次透視評估鋼板和骨折復位滿意后，置入螺釘以固定骨折。最后通過C型臂透視確認骨折復位及鋼板、螺釘位置，同時進一步確認遠端尺橈關節間隙有無增寬及下尺橈關節有無脫位。沖洗術野，縫合切斷的旋前方肌，并逐層縫合關閉切口。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素預防感染。術后第1天即開始手指被動和主動康復鍛煉。1周內使用前臂石膏或腕關節支具保護，3天換藥1次，2周左右拆除縫線。術后2～4周可在非負重狀態下進行手指及腕關節屈伸及旋轉功能鍛煉。

1.4 觀察指標

影像學指標：橈骨高度、尺偏角、掌傾角。臨床指標：骨折愈合情況、腕關節活動時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、改良Mayo腕部評分(modified Mayo wristscore，MMWS)。改良Mayo腕部評分標準從疼痛、功能狀態、活動范圍、握力方面對患者進行腕關節功能評分，總分100分，評分90～100分為優，80～<90分為良，60～<80分為可，<60分為差。

2 結 果

所有患者均得到良好隨訪，隨訪時間5～18月，平均12.2個月。

患者術前橈骨高度、尺偏角、掌傾角分別為(7.75±1.23)mm、(12.19±3.25)°、(5.38±2.16)°，術后分別為(11.83±1.52)mm、(22.37±2.42)°、(8.55±2.72)°，術后橈骨高度、尺偏角、掌傾角較術前明顯改善(P<0.05)，且均在正常范圍內。所有患者切口Ⅰ期愈合，骨折均愈合。患者術前腕關節活動時VAS評分平均為(3.31±0.98)分，術后腕關節活動時平均VAS評分為(0.67±0.75)分，術后腕關節活動時平均VAS評分較術前明顯下降(P<0.05)，且對生活無影響。術后改良Mayo腕部評分優8例，良3例，可1例，優良率91.7%。所有患者均對手術效果表示滿意。

典型病例：患者馬某，男，58歲，摔傷后左腕關節疼痛、活動受限3 h，入院后完善相關檢查排除手術禁忌，急診行切開復位內固定術治療，術中使用自行設計的橈骨遠端骨折復位撐開器，術后改良Mayo腕部評分良(圖1～3)。

(左側橈骨遠端骨折伴腕關節向掌側脫位，關節面粉碎伴塌陷)

(術中撐開器通過牽拉輔助骨折復位并維持骨折復位狀態直至內固定固定)

(左側腕關節橈骨高度、掌傾角、尺偏角均恢復解剖狀態，鋼板位置滿意)

3 討 論

3.1 撐開器輔助治療橈骨遠端骨折原理及適應證

我們自行設計的橈骨遠端骨折復位撐開器工作原理是將克氏針固定于骨折兩端的骨質，經旋轉中間的套筒逐步撐開腕關節，牽開腕關節同時牽拉附著在骨折塊的韌帶、關節囊恢復橈骨高度。橈骨遠端骨折復位撐開器在復位過程中根據復位效果可進行漸進式調節，避免了依靠助手牽引復位牽開不足或牽開過度的缺陷，可直接或者間接將塌陷粉碎的關節面予以解剖復位，恢復骨折前狀態，與陳孝均研究結果相似[3]。

適應癥包括所有的橈骨遠端骨折，尤其以下情況復位作用更佳：橈骨遠端粉碎性骨折；骨折時間超過2周，由于瘢痕組織增生導致徒手牽引恢復橈骨高度失敗者；橈骨遠端關節面嚴重粉碎骨折。

3.2 自行設計的撐開器輔助治療橈骨遠端骨折的優勢

3.2.1 應用撐開器牽拉復位后骨折能持久地維持穩定直至內固定固定，可明顯加快手術速度以及保證手術質量，與吳可晚研究結果相近[4]?；颊吖钦蹟喽税l生短縮移位時一般采用徒手縱向牽引復位并維持的方式對折斷的骨骼矯正復位，此種復位方式對術者操作經驗和操作手法的要求較高，同時勞動強度也較大，人力矯正復位不可避免地存在用力不均勻、不持久的問題，導致骨骼的矯正復位不穩定，最終致使手術失敗。

3.2.2 復位撐開器采用碳纖維材質，可有效避免對術中操作及透視的影響。術中精確復位可保證手術效果，但橈骨遠端骨折術中部分關節面無法直視觀察，只能通過C臂機透視確認骨折是否解剖復位[5]。復位撐開器為碳纖維材質，可完全透過X線，不影響C臂機透視效果。

3.2.3 撐開器固定牢固且可快速達到解剖復位。撐開器的克氏針進針點近端位于橈骨骨折近端，避開了重要神經血管且骨質良好區域，必要時可貫穿，遠端進針點位于第二或者三掌骨基底部。克氏針對骨質良好的患者常規穿透兩層皮質；對于骨質疏松患者常規穿透4層皮質，目的是降低在撐開過程中造成骨折的風險。上述操作可保證固定牢固便于復位。撐開器可顯著恢復橈骨高度，在這一基礎上對粉碎塌陷的關節面可通過骨膜剝離器進行間接撬撥復位或者直接復位，復位完成后使用C臂機透視復位效果。如果術者多次嘗試復位失敗，則考慮塌陷粉碎的關節面受到碎骨塊阻擋，這時需在背側入路輔助直視下復位。術中橈骨遠端掌傾不足者，可先將掌側鋼板貼敷于遠端骨塊固定，再于鋼板近端滑動孔置入普通皮質骨螺釘，利用鋼板的解剖特點恢復橈骨掌傾角，最后行多角度透視，避免螺釘過長對肌腱造成激惹[6]。

本研究結果表明，使用橈骨遠端骨折復位撐開器對移位骨折端進行撐開復位提高了矯正復位的穩定性，降低了術者的勞動強度，能有效保證復位效果，并實現持續性支撐定位，特別適用于橈骨遠端骨折的復位撐開。進行骨折后移位骨折端撐開復位時，對術者的操作經驗及手法要求相對較低，更利于醫療資源充分利用，保障整復效果。相較徒手牽引可縮短手術時間，達到更好的橈骨高度恢復，術后療效滿意。但本研究納入病例較少，有待進一步大樣本探討近期及遠期療效。