丘疹型環狀肉芽腫1例

景曉蕾，孟昭影

(1.河北北方學院 研究生學院，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院 皮膚科，河北 張家口 075000)

1 病例介紹

患者男，25歲，肘部片狀丘疹2年，增多伴瘙癢2月。2年前患者無明顯誘因于雙側肘部出現粟粒大小丘疹，無瘙癢，無疼痛，未診治。近2月來皮疹逐漸增多，呈片狀分布，伴瘙癢，遂就診于河北北方學院附屬第一醫院皮膚科。患者既往體健，無糖尿病、高血壓、結核病等系統性疾病史，無藥物及食物過敏史，家族中無類似疾病患者，否認用藥史。體格檢查：一般情況好，系統查體未見明顯異常，頸部、腋窩等處淺表淋巴結無明顯腫大。皮膚科情況：雙側肘關節伸側可見片狀分布的膚色或淡紅色，粟粒至綠豆大小的半球形扁平丘疹，表面光滑，無鱗屑，質硬，無壓痛，散在分布不融合，部分丘疹頂端角化為棘突，棘突脫落呈臍凹樣(圖1a、1b)。

圖1 皮膚科檢查

實驗室檢查：血常規、尿常規、肝腎功能等未見明顯異常。取左肘部皮疹行組織病理檢查示：真皮內見多灶炎性肉芽腫形成，伴變性、壞死，肉芽腫的中央為變性的膠原纖維，周圍有放射狀排列的淋巴細胞、組織細胞和成纖維細胞(圖2a、2b)。

圖2 組織病理檢查

診斷：丘疹型環狀肉芽腫。治療：外用丙酸氟替卡松乳膏，口服沙利度胺，復方甘草酸苷片等，2周后隨訪左肘部皮疹已完全消退，右肘部皮疹部分消退(圖3)。2個月后隨訪兩側皮疹全部消退，僅留有少量色素沉著，未見復發。

圖3 治療2周后

2 討 論

環狀肉芽腫(granuloma annulare，GA)由Calcott Fox在1895年首先提出[1]，是發生于真皮和皮下組織的慢性、良性且具有自限性的皮膚病，皮損以環狀分布的丘疹或結節為特征。發病率約0.03%[2]，多見于白人，美國發病率為0.04%[3]，男女比例為1∶2，通常在30歲之前發病[4]。病因不明，可能與免疫、病毒感染(如HIV、VZV、EBV病毒等)[5]、蚊蟲叮咬、局部創傷、日光及紫外線、疫苗接種[6]及藥物[7]等因素有關；也有可能與糖尿病[8]及血脂異常[9]相關。GA的發生與許多免疫反應過程有關，最初因組織形態學與結核類似，曾被認為是一種與結核桿菌感染相關性炎癥。目前認為本病為免疫復合物性血管病和細胞介導的遲發性超敏反應所致[10]。

環狀肉芽腫根據臨床表現可分為8型：①局限型環狀肉芽腫最常見，約占75%[11]，好發于手背、足背、腕、踝和下肢。典型皮損為膚色、紅色或紫紅色，直徑1～5 cm，環狀或半環狀丘疹、斑塊，邊緣堅硬稍隆起，可見延續或散在的丘疹；②泛發型環狀肉芽腫占8%～15%，見于成年人的軀干，常同時伴有糖尿病[12]，臨床表現為膚色至紅褐色對稱分布播散性丘疹；③穿通型環狀肉芽腫好發于手背和四肢，表現為淺表性小丘疹，中間凹陷或結痂，可擠出黏液樣液體；④皮下型環狀肉芽腫多見于兒童小腿脛前處，堅硬皮下結節；⑤巨大型環狀肉芽腫呈巨環形，多單發，表現為持久性環狀紅斑；⑥線狀環狀肉芽腫少見，可雙側分布，此型多與間質肉芽腫性皮炎相同；⑦斑片型環狀肉芽腫表現為泛發性融合性紅斑，成人女性多見，可能和HIV感染有關；⑧丘疹型環狀肉芽腫臨床罕見，多發于兒童[13]，常累及手指、手背、上肢、足背等暴露部位，典型皮損為膚色、淡紅或紫紅色，直徑約1～3mm質硬的丘疹、斑丘疹，丘疹頂端或有臍凹，一般對稱分布，密集成片但不融合。成人型環狀肉芽腫，有的呈季節性變化[14-15]，表現為夏重冬輕，因皮損不典型，容易誤診[16]；典型的組織病理特征為真皮內柵欄狀肉芽腫即中央為變性的膠原纖維，周圍常有放射狀排列的淋巴細胞、組織細胞和成纖維細胞。本例患者臨床及病理均符合上述改變，丘疹型GA診斷成立。

丘疹型環狀肉芽腫常因缺乏特征性的環狀皮損而被誤診為扁平疣、濕疹、汗管瘤、扁平苔蘚等，需與下列疾病鑒別：①丘疹型黃瘤病：多見于頭皮、軀干和上肢，為播散性橘黃色或黃棕色散在的圓形小丘疹或結節，通常伴有高脂血癥，組織病理學特征為真皮內較多的泡沫樣細胞浸潤[17]，通常在境界帶，由于表皮突縮短使表皮平坦[18]；②丘疹型結節病：以面部多發，為密集分布粟粒大小丘疹，病理表現為結節性非干酪樣壞死的上皮樣細胞肉芽腫，結節界限清楚，周圍淋巴細胞少，為“裸露的肉芽腫”；③發疹型汗管瘤：表現為眼眶周圍的成群硬質丘疹，組織病理學特征性表現為一端呈導管狀，而另一端為實體條束，形如“逗號或蝌蚪狀”；④光澤苔蘚：多見于兒童及青壯年，皮疹為片狀分布、群集不融合的粟粒大小半球形皮色丘疹，表面光滑或有少許鱗屑，略帶光澤，病理學表現是兩側表皮突延長，環抱真皮乳頭內的浸潤細胞，即抱球狀炎性細胞浸潤；⑤扁平疣：好發于手背、面部等處，為膚色至褐色、扁平光滑丘疹，組織病理表現為表皮角化過度，顆粒層和棘層上部角質形成細胞空泡化。

GA屬自限性良性病變，有報道[19]約50%的環狀肉芽腫患者在2年內可自行消退，但其復發率高達40%。目前尚無標準的治療方法，對于丘疹型GA的治療以對癥為主，最常用是局部外涂糖皮質激素軟膏或病灶內注射糖皮質激素等[20]；也有外用免疫調節劑如他克莫司乳膏、吡美莫司軟膏等，但療程較長，多數在6個月以上[21]。有采用二氧化碳激光、液氮冷凍、光動力療法、PUVA等治療手段；必要時口服糖皮質激素、羥氯喹、氨苯砜、環孢素和異維A酸等藥物。本例患者皮損局限于雙側肘部，給予外用糖皮質激素乳膏局部抗炎，配合口服沙利度胺調節免疫、復方甘草酸苷片保肝等治療，2周后隨訪，取活檢一側肘部皮損已消退，僅遺留少量色素沉著。考慮可能是活檢術造成局部強刺激，致使病灶處的血供增加，機體應激，促進白細胞分泌，抑制局部炎癥反應等相關。對于泛發型、病情頑固反復發作的GA患者，可選擇達普酮、羥氯喹、甲氨蝶呤、己酮可可堿和柳氮磺胺吡啶等治療；或者應用靶向免疫調節劑，常用TNF-α抑制劑，如阿達木單抗、英夫利昔單抗、依那西普及PDE4抑制劑如阿普米斯特等；Fanning等[22]研究顯示阿達木單抗治療泛發型GA療效較確切。