醫保支付改革與強化依法執業背景下的新技術管理路徑探討

劉 超，宋儀昕，張文緒

(河北北方學院附屬第二醫院，河北 張家口 075100)

作為醫保支付改革主要抓手，疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRG)根據患者病情臨床相似程度和資源消耗水平將住院病人進行分組，是醫療業務與財務、質量與成本相關聯的病種分類系統。近年來，隨著醫療質量與技術管理的精細化改革、醫保支付方式改革等層面的需求不斷提升，國家醫療保障局引入了國際公認的DRG支付方式，并在多地區開展試點，使其逐漸成為醫院質量管理和績效管理的重要管理工具及控制醫療費用不合理增長的有效手段[1]。2020年國家衛生健康委頒布了《醫療機構依法執業自查管理辦法》，集中完善了相應的規章制度，更新了一部分國家標準，依法執業的理念與管理日漸強化。因此支付方式改革和依法執業管理的強化給醫院新技術管理模式帶來了機遇和挑戰，如何把握機遇、應對挑戰、建立與之適應的流程和管理模式是醫院持續發展的重要環節。將新技術新項目的管理與DRG支付和依法執業相聯系，研究DRG支付以及強化依法執業大背景下新技術新項目的流程和管理，以期為醫院技術發展和新技術管理水平提升提供參考。

1 新技術管理對于醫院發展的支撐

在各個版本的三級醫院評審管理辦法中都將新技術管理列為醫院技術管理的一個關鍵項目，新技術的開展質量是醫院技術能力發展的重要內容，也是醫院全方位、持續發展的根本動力，是醫院可持續發展的動力和源泉，也是醫院業務能力的集中體現，新技術管理是日常醫療技術、醫療質量管理關注的重要內容。新技術的開展對參與人員的技術水平和心理素質等都有較高的考驗，開展初期醫療風險會大大提升，加強過程環節質量管理、控制風險尤為重要。DRG是基于歷史數據對病種支付的一個測算，新技術可能會帶來無法入組的風險，將DRG納入新技術、新項目的管理，無論是管理需求還是醫院發展需求，都有重要意義。

2 新技術管理內容的拓展

醫院新技術管理的內容主要體現在技術和項目兩個方面，新技術、新項目不僅是對技術進行引進或對傳統治療方法進行改進和創新，如檢查方法、診斷水平、手術與操作和評估等；更是隨著管理水平提升逐漸獲得關注的內容，如質量管理、評估管理、應急預案等一系列體現管理水平提升的項目。

2.1 組織管理

新技術管理是一項專項工作，涉及臨床和多個職能管理部門。醫院一般均設立技術管理委員會或下設質量與安全管理委員會負責醫院的醫療技術管理，并指定專門部門負責具體實施，一般由醫務管理部門負責。牽頭部門按照新技術新項目的管理流程將涉及各部門的工作進行劃分，主要涉及醫務、護理、財務、設備管理、物價、后勤、病案等部門。在新技術新項目中，醫務部門負責依法執業、技術能力審核；設備管理部門負責設備、耗材的保障；收費和醫保部門(DRG辦公室)負責收費項目、付費與醫保方面的溝通[2]；績效部門負責出臺鼓勵科室申報新技術新項目的激勵機制等(圖1)。因此，新技術、新項目管理是一項多部門協作的工作，也是醫院管理能力的集中體現。

圖1 調整后新技術管理組織架構及工作職責

2.2 管理制度與管理流程

新技術管理制度的完善是明確工作方向和方法的關鍵步驟，建立和完善新技術立項管理制度，可幫助科室明確新技術發展的方向。管理制度主要包括依法執業管理、流程管理、績效管理、配套設施管理等，確定醫療新技術新項目準入的基本條件與資質，明確相關配套設施、設備、藥物、物價等要求。申請科室或申請人完成新技術申請書，明確開展目的、意義、應用現狀、效益分析、前景分析、工作基礎、計劃進度、風險分析、應急預案、倫理學論證等，報送至醫院醫療技術管理部門登記備案后提交各相關職能部門初步審核，提出相應意見并提交醫院技術管理委員會準入。

2.3 前期準入管理

醫療技術管理委員會和倫理委員會對新技術、新項目開展技術勝任能力、管理能力、醫學倫理學以及后續社會、經濟效益分析、依法執業情況等方面開展論證工作。技術的依法執業的前期論證由醫務主管部門負責。依法執業的論證是新技術、新項目前期論證的重點，在強化依法執業大背景的情況下，國家衛生健康委員會更新完善了一批醫療技術診療規范，醫務部門要依照新的規范對新技術的開展進行論證。首先確定申報新技術的類型，如果是非限制類技術，主要依托診療規范和技術標準等審查醫院目前的機構資質、人員資質是否具備開展的條件，然后要求院感、設備等部門提供環境、設備是否滿足診療規范所要求的最低標準，依法執業論證后再提交委員會進行技術論證；如果新技術、項目為禁止類技術，則直接退出，不予提交委員會審議；如為限制類技術，對照相應的診療規范開展前期的人員、設備、環境等論證，形成備案資料，由醫務部門前往衛生行政部門進行備案后方可開展。

醫學倫理論證由倫理委員會承擔，圍繞申請的項目是否遵循倫理原則，對于知情同意的落實、項目的普及性、確定是否符合倫理學要求進行相應的論證，尤其涉及器官移植、人類輔助生殖等要重點審查，嚴格落實審查制度[3]。

經過依法執業論證、技術可行性論證和倫理論證后，最后由醫院財務部門或者運營部門組織成本效益論證。此項論證一般由運營部門或財務管理部門牽頭，結合醫務、護理、病案、信息、設備、物價、藥品、后勤基建等部門對申請科室進行相關論證，過去的新技術、項目管理對于成本效益論證關注不足，往往更關注技術本身，在舊的醫保支付制度下，這種管理模式的缺點還不夠凸顯[4]。但在DRG付費的背景下，社會、經濟效益分析論證顯得格外重要。在成本效益論證中，可以采用病種成本核算或全成本核算的方法，對單一技術進行成本核算，客觀評估新技術對當期醫療成本和效果以及對患者療效改善帶來的潛在影響，最后通過病案、信息、物價、醫保、采購等部門的協助運用科學的指標與既往數據確定合理的支付價格。經過這一系列論證，可保障新技術在準入時完成開展的全部條件審核，避免出現因某一方面因素缺失無法開展或中途退出的風險，降低后期管理成本，提升技術管理效率。

2.4 全過程管理

醫院新技術、新項目主管部門在項目準入后要進行全流程、全階段的動態管理，建立相應的質量控制指標體系，包括數量指標、質量指標、效益指標，數量指標包括開展的病例數量；質量指標包括開展的效果，可以使用并發癥發生率、不良事件發生率等質量指標管理；效益指標主要從成本效益指標方面考查，可以從科室技術提升、人員培養等方面具體考察[5]，成本指標主要從成本控制方面體現效益指標。每項指標進行個性化制定，管理部門定期進行指標反饋。完成準入的新技術按季度、半年、全年追蹤開展情況，進度報告除了重點關注指標完成情況外，還要更加關注科室后續開展提出的問題和需求，各職能部門對業務科室的問題和需求進行關注，能夠短時間解決的及時解決，不能夠短期解決的或存在系統問題的要對照相關標準與制度制定替代方案，為技術開展保駕護航。

一項新技術的開展不可避免的會發生不良事件，發生不良事件后，科室應及時按照不良事件上報，管理部門可單獨設置新技術、新項目不良事件上報路徑。對于一般不良反應，科室按照配套制定的應急預案進行處理；對于較為嚴重的不良事件或此不良事件造成較大社會輿論影響的，相關職能部門要及時介入處理，短時間內發生同一類型的不良事件要及時查找問題并解決。在開展過程中發生重要人員、設備、環境等變化，導致不能繼續開展的，或者經DRG負責部門和成本管理部門進行評估后該技術對病種成本增長明顯的，科室要提出書面申請，應重新提請主管部門開展評估和決策。除上述原因外，申請科室無故終止或不能繼續完成則納入科室年度績效考核。

2.5 績效管理

績效管理主要分為兩個部分，第一，對科室開展技術或項目的初期進行績效傾斜，包括開展例數績效、開展人員績效獎勵等，鼓勵科室積極開展和持續跟進，保證新技術或新項目的落地和推進[6]。第二，對于新技術新項目取得較好成績的，醫院每年應給予相應獎勵，包括一次性獎勵或在晉升職稱和職務、薪資調級、評先評優等方面給予優先政策，全方位的激勵機制，使新技術、新項目管理形成良性循環，提升業務科室積極性。

圖2 調整后新技術管理流程圖

3 發展方向及建議

3.1 新技術、新項目管理是全院多部門、多學科協作的系統管理

新技術新項目管理是醫院綜合管理能力的集中體現，新技術管理是醫院臨床、醫技科室主導、職能科室保障實施的多學科、多科室協作的工程，建立完善的管理制度、保障方案、獎勵措施等至關重要。僅依靠業務科室的創新而沒有職能科室的保障，新技術新項目多無法開展。醫院建立完善保障其實施的組織體系及鼓勵新技術新項目產生的激勵機制，是可持續發展的新技術管理體系的前提。

3.2 DRG支付下新技術新項目實施與醫院管理方式創新

醫保部門推行“DRG”付費模式，醫院應建立新技術的DRG支付應對機制，強化對成本效益分析管理的重視，從新技術準入時，在保障質量與安全的前提下加強成本控制，不只是管理部門進行成本管理，更是開展新技術的科室和人員要有成本意識，使醫院掌握新技術新項目的DRG的付費主動權。

3.3 將成本理念融入新技術、新項目管理

DRG支付改革的大背景下，對醫療機構的成本管理提出了更高的要求，這也是醫院高質量發展的要求之一。DRG支付模式要求對病種成本進行核算，開展的新技術對于診斷、治療的有效性需要做出較為準確的評估[7]。在開展新技術的評價和準入時首先要考慮的是對疾病診斷、治療的提升能力；其次應該了解開展此項新技術對病種成本的影響；最后，雖然成本理念是新技術中很重要的一個方面，但是不是要求所有的病種都要對應DRG產生結余。對于對醫院品牌形象、技術水平等隱性價值有提升作用的技術可考慮在可承受成本的前提下開展。新項目的開展是醫院改進質量、改善流程的改進項目或是具有明確目標性的工作，例如胸痛中心、卒中中心、創傷中心、VTE防治項目等工作，主要體現醫院管理水平的提升，間接帶來社會、經濟效益，還會決定醫院的戰略發展方向。新項目成本理念應著眼于醫院未來發展所帶來的成本效益，但也不能追求質量萬能論、質量唯一論的觀點，管理項目要將成本概念融入到管理工作中，即關注管理成本對項目開展的影響，才能逐漸使醫療機構的管理水平提升到新高度，更好地適應DRG支付改革。

3.4 依法執業是國家治理體系在醫療領域的重要抓手

依法執業作為國家治理體系在醫療領域的主要抓手已經突破傳統的“依法執業”管理范疇，除之前的法律法規、相關制度外，還將醫療制度、診療規范落實、院感管理等納入其中，已融入到日常診療全過程。依法執業是新技術、新項目管理最大的挑戰也是最大的風險，要求醫務部門不僅要熟悉各學科的建設標準、各類技術的診療規范和管理辦法，還要及時關注信息更新情況，及時告知相應業務科室，同時對業務科室新技術、新項目申請作出初步審核，既是依法執業的重要內容，也是新技術、新項目管理的重要步驟。

在DRG支付背景下，依托精細化管理思路，細化新技術管理、項目的各流程，在安全與質量的前提下，全員落實成本-效益理念，緊繃依法執業紅線，才可使新技術管理、項目科學管理水平更上一個臺階。