Donabedian三維質量結構帶教模式在護理本科實習生中的應用

蘇玉娟 國海燕 范 鈺 諸葛嵐 余秋燕 于恩光

護理本科生是護理高等教育的重點培養對象，臨床實習階段是理論向實踐轉化的轉折點和聯結點，對學生的職業化、社會化發展有著極其重要的作用，也是實現護理人才培養的重要教學環節[1]。Donabedian結構-過程-結果質量評價模式是在20世紀60年代由Donabedian提出，目前已在國內快速發展與傳播，被廣泛用于評價護理質量[2]。本文將Donabedian三維質量結構帶教模式應用于臨床護理本科實習生，觀察其對實習質量的影響。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 選取2020年7月至2022年4月在我院實習的應屆全日制護理本科實習生73人，輪轉實習10個病區。排除因各種原因終止實習者。按實習時間先后分為對照組36人與觀察組37人。

1.2 帶教方法 對照組采用傳統帶教模式，帶教過程以科室或院部為單位的集體講授、操作示范為主，出科時進行專科基礎理論和基礎操作的考核，出科后將學生的評教結果反饋給病區進行整改。觀察組給予Donabedian結構-過程-結果三維度制定的帶教模式，具體如下：

1.2.1 結構方面：從管理制度出發，制定帶教老師遴選方案及職責 ① 帶教老師遴選方案。帶教組長遴選條件：本科及以上學歷，近3年在核心期刊以第一作者發表論文1篇以上，有較強的組織協調能力和教學管理能力，有主持或參與科研項目者優先。帶教老師遴選條件：具備大專及以上學歷，從事臨床工作＞5年，專科業務能力較強，有一定臨床帶教能力。帶教組長遴選流程：個人提出申請交護士長，通過初步資格審查后交科教部，科教部進行審核，最終確定本屆病區（科室）護理臨床帶教組長。② 帶教組長職責。在護士長領導下，負責本病區護理實習生管理和臨床帶教工作，合理分配教學任務，組織計劃的實施和記錄，親自參與帶教工作，負責實習生的入科教育、出科考核、協調科內帶教相關事務；結合臨床案例，組織教學查房、小講課等；負責填寫滿意度測評表，客觀評價實習生實習情況；積極參加護理部組織的各種帶教會議、培訓、考核。

1.2.2 過程方面：在實習過程中對帶教老師及實習生進行干預 ① 對帶教老師干預。崗前培訓：帶教老師進行上崗前集體培訓，包括解讀科教部帶教計劃，分析既往帶教存在的問題，學生的評教情況及學生對帶教的需求；對帶教規范、帶教臺賬書寫等進行培訓。定期培訓：每半年組織一次臨床帶教老師培訓，包括院內自主培訓、外請專家來院培訓、外出進修及參加培訓班學習。此外，要求帶教老師獲取教師資格證，提高教育能力。② 對實習生干預。每月組織科室實習生座談會；科教部每月組織一次實習生業務學習和技能培訓，學習內容包括教學查房、科普講座、專業知識、心理健康等，技能培訓包括基礎操作、急救操作、專科操作。

1.2.3 結果方面：在實習結束時對各類評價指標進行干預 ① 實習生返校前：完成護理本科實習生自我效能評分，考核形式運用客觀結構化臨床考試（OSCE）形式，考試分六個站點，包含基礎理論站、護理程序應用站、基礎技能站、急診急救站、團隊合作站及健康教育站。② 出科考核：要求帶教老師打破以往考核形式，選擇臨床實際案例，進行床邊考核，從資料收集到健康教育，考核其評判性思維、人文素養、信息處理、溝通交流等能力，同時完成護理本科臨床帶教老師教學能力問卷。

1.3 評價指標 ① 護理本科實習生相關不良事件發生情況：分別從給藥錯誤、患者投訴、針刺傷、儀器設備操作錯誤、護理信息傳遞錯誤5個方面進行評定，其中護理信息特指與患者健康有關的信息。從病區實習開始到結束，由所在病區的帶教組長進行統計，同一實習生發生同種不良事件1次以上算一起。② OSCE考核成績：該考試分六個站點，包含基礎理論站、護理程序應用站、基礎技能站、急診急救站、團隊合作站及健康教育站，在實習結束返校前進行統一考核。③ 患者對實習生護理工作的滿意度：在每個病區出科前，由帶教組長發放滿意度調查表，每一位實習生5張表。調查表分4級評價，即很滿意、較滿意、一般和不滿意，滿意度 =（ 很滿意人數+較滿意人數）÷總人數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料（OSCE考核成績）以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料（性別、所在學校分布、護理不良事件發生率、患者滿意度）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較 對照組：男4人，女32人；年齡（22.3±1.6）歲；所在學校：浙江中醫藥大學21人（58.3%），湖州師范學院8人（22.2%），其他7人（19.4%）。觀察組：男3人，女34人；年齡（22.5±2.0）歲；所在學校：浙江中醫藥大學22人（59.5%），湖州師范學院6人（16.2%），其他9人（24.3%）。兩組性別、所在學校分布、年齡接近，差異均無統計學意義（χ2= 0.19、0.55，t= 0.47；P＞0.05）。

2.2 兩組護理不良事件發生情況比較 對照組調查患者1 800例，發生護理不良事件30起（1.7%）：儀器設備操作錯誤10起，護理信息傳遞錯誤7起，針刺傷6起，給藥錯誤5起，患者投訴2起；觀察組調查患者1 850例，發生15起（0.8%）：針刺傷4起，儀器設備操作錯誤、護理信息傳遞錯誤、給藥錯誤各3起，患者投訴2起。兩組護理不良事件發生率比較，差異有統計學意義（χ2= 4.66，P＜0.05）。

2.3 兩組OSCE考核成績比較（表1） 觀察組基礎理論站、護理程序應用站、急診急救站成績、團隊合作站、健康教育站及平均分均高于對照組，除護理程序應用站、團隊合作站外，余差異均有統計學意義。

表1 兩組OSCE考核成績比較 （分，）

2.4 兩組患者滿意度比較（表2） 觀察組對實習生護理工作滿意度（95.1%，1 759/1 850）；對照組滿意度89.4%（1 640/1 800），差異有統計學意義（χ2= 22.45，P＜0.01）。

表2 兩組患者滿意度比較 [例（%）]

3 討論

護理本科實習生是護理高等教育的最初成品，臨床實習是將理論知識與診斷、治療及護理操作技能相結合的最初時期，是在實踐中提升自身綜合能力的關鍵時期。臨床實習能影響學生畢業后在各級醫療機構從事臨床護理、護理管理、衛生保健和護理科研工作的基本能力[1]。因此，護理本科生的實習工作質量將直接影響其未來的職業素質與臨床工作能力，甚至職業生涯規劃與發展[3]。

影響護理本科實習生工作質量的因素包括醫療環境、帶教管理模式、帶教老師、實習生自身因素等。目前，患者自我保護意識強烈，對于臨床實習生操作抱有不理解及不滿心態，導致實習生臨床實踐操作機會有所減少[4]。帶教老師的選拔標準隨意；管理形式單一，隨意性強，不能有效結合臨床，培訓缺乏同質化；對實習效果的評價指標未綜合評估臨床表現，僅依據出科成績，不能真實反映實習生的綜合能力；管理考核未體現激勵機制，帶教過程缺乏有效監督[5]。帶教老師知識結構滯后，不能滿足現有本科護理實習生的理論需求，帶教過程中偏重技能教學，忽略獨立思考、有效溝通、人文關懷等方面的培養[6]。臨床護理人員缺乏，帶教時間得不到保證，帶教方法陳舊，很多帶教老師對先進的教學方法和技巧有心無力[7]。Donabedian三維質量評價模式從結構、過程、結果三大指標進行評價。良好的結構可增加完善過程的可能性，而完善的過程對結果有正向的作用[8]。我國學者成冀娟教授早在2005年對護理質量評價標準進行研究，以Donabedian的結構-過程-結果模式為理論框架，制定出一套較規范的護理質量標準評價體系[9]。2007年，李巖對Donabedian的經典理論著作《醫療質量評估與檢測》進行編譯并出版，促進該模式在國內的發展與傳播[10]。本文結果顯示，觀察組護理不良事件發生率、滿意度及OSCE考核成績平均分優于對照組。

綜上所述，Donabedian三維質量結構帶教模式可通過降低護理本科實習生不良事件發生率，提升OSCE考核成績及患者滿意度，進一步提高其在臨床實習中的工作質量，為今后走上工作崗位，勝任本職工作打下堅實基礎。本研究的不足之處在于：缺乏實習生自身因素方面的分析，缺少其主觀能動性方面的觀察，下一步將重點研究護理本科實習生自身因素對其工作質量的影響。