醫患共享決策在醫學美容行業的研究進展

李思源 范菁 朱慶慶 王瑞平

摘 要 醫患共享決策是一個基于醫生和患者共同參與，雙方進行信息交流并考慮醫療結局各種可能情況的醫療方案選擇過程。在醫患共享決策的各個階段，醫生和患者都保持著互動，醫生和患者都是決策者。因此，醫患共享決策是一種更強調“以患者為中心”的新型診療模式。醫學美容作為跨專科的消費醫療服務類型，患者以自費支付獲取醫療服務，他們參與診療決策的動機強烈。不過，醫學美容領域至今仍存在著患者在診療過程中參與度低的問題，醫患共享決策并未在醫學美容行業中得到充分的實施。本文概要介紹醫患共享決策在醫學美容領域中的開展情況以及實施過程中存在的問題和障礙，為研究與開發規范化的醫學美容醫患共享決策臨床實施路徑提供參考。

關鍵詞 醫患共享決策 以患者為中心 醫學美容

中圖分類號：R-02； R197.1 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2023）11-0032-05

引用本文 李思源， 范菁， 朱慶慶， 等. 醫患共享決策在醫學美容行業的研究進展[J]. 上海醫藥， 2023， 44（11）： 32-36； 55.

基金項目：上海市衛生健康委員會衛生行業臨床研究專項課題（202240371）；上海市人才發展基金資助課題（2021SHRCFZ01）；上海申康醫院發展中心第二輪促進市級醫院臨床創新三年行動計劃——研究型醫師創新轉化能力培訓項目（SHDC2022CRS053）；上海市醫院協會醫院管理研究基金資助課題（X2-22117）；上海市松江區科技攻關項目（20SJKJGG20）

Progress in the application of doctor-patient shared decision-making in medical cosmetology

LI Siyuan1， 2， FAN Jing3， ZHU Qingqing4， WANG Ruiping1， 2

（1. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2. Clinical Research & Innovation Center， Shanghai Skin Disease Hospital， Shanghai 200443， China； 3. Bloomberg School of Public Health， Johns Hopkins University， Maryland 21205， USA； 4. Department of Child Healthcare， Songjiang Maternal and Child Healthcare Center， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT Doctor-patient sharing decision-making is a medical selection process based on the joint participation of doctors and patients， information exchange between both sides， and consideration of various possible medical outcomes. At each stage of the decision-making process， doctors and patients maintain interaction， and both doctors and patients are decision makers. Therefore， doctor-patient sharing decision-making emphasizes a new “patient-centered” diagnosis and treatment mode. Medical cosmetology is a type of cross specialty consumer medical services， and patients receive medical services at their own expense. Their motivation to participate in the diagnosis and treatment decision-making is strong. However， up to now， there is still a problem of poor patient participation in diagnosis and treatment in the field of medical cosmetology， and doctor-patient shared decision-making has not been fully implemented in the field of medical cosmetology. This article reviews the development of doctor-patient shared decision-making in the field of medical cosmetology， in order to understand the problems and obstacles in the implementation of doctor-patient shared decision-making in the field of medical cosmetology， and thereby lay a foundation for the research and development of standardized doctor-patient shared decision-making in the clinical implementation of medical cosmetology.

KEY WORDS doctor-patient shared decision-making； patient-centered； medical cosmetology

近年來，越來越多的患者傾向于參與醫療診療過程。醫患共享決策（doctor-patient shared decision-making， SDM）是一個基于醫生和患者共同參與，雙方進行信息交流并考慮醫療結局各種可能情況的醫療方案選擇過程。在SDM過程中，醫生尊重患者的意愿，期望得到一種基于雙方相互理解的最適合患者的醫療方案[1]。與在傳統的知情模式中醫生作為唯一的決策者只提供客觀信息和在家長作風式模式中醫生為患者作出治療選擇所不同的是，在SDM的各個階段，醫生與患者都保持著互動，醫生和患者都是決策者[2]。

1 SDM理論的發展

SDM被認為是一種理想的醫療決策模式。1972年，Veatch[3]提出有4種醫療決策模式：工程模式、傳教士模式、合議模式和契約模式。其中在契約模式中，醫生和患者在雙方都有義務和預期利益的前提下進行溝通交流，這已經涉及到了SDM的基本內涵。1980年，Brody[4]指出，患者更多地參與醫療決策可提高臨床決策的效益成本比。1982年，SDM的內涵首次得到完善，即其是一種基于醫患雙方共同參與、相互尊重的醫療過程。1984年，Strull等[5]發表的一項醫療決策問卷調查結果顯示，臨床醫生低估了患者對信息和討論的渴望，卻高估了患者做出決定的渴望。1997年，Charles等[6]發表論文，系統總結了前人的學術成果，指出SDM的前提是信息共享，同時闡述了SDM的3個特點：①臨床醫生和患者共同參與；②醫患雙方都全過程參與決策制定；③醫患雙方都同意做出的決定。

我國關于SDM的研究起步較晚。1998年，大連醫科大學教授趙明杰首先向國內同行介紹了SDM這一概念，指出應重視患者在醫療行為中的重要作用和價值[7]。2004年，張大慶[8]發表論文指出，臨床決策中單一的經驗-描述的研究綱領已不適應當代醫學發展的需要，需要引入綜合的決策方法。2005年，華貽軍等[2]對SDM的基本理論和框架進行了論述，指出SDM是一個過程而非結局，其包括信息交流、對治療方案的斟酌和治療措施選擇的達成3個階段。2017年，張新慶[9]在識別出9種臨床決策類型及其適用范圍后指出，臨床決策不應該是醫生主導型一統天下，而需要為體現患者平等參與的決策模式留出足夠的實施空間。2020年，余紹福等[10]全面介紹了國外SDM的發展歷史和研究現狀；2021年，余紹福等[11]又介紹了SDM研究典范——渥太華患者決策輔助工具研究小組的工作情況，為國內開展SDM相關研究提供參考。2022年，袁香兒等[12]應用內隱理論提出了醫患雙方對自身和對方的共享決策內隱原型，并據此闡明了醫患個體特征影響共享決策的內隱原型心理路徑。

2 SDM的應用

SDM的發展和應用在大多數歐美國家已相當成熟，SDM評估工具和決策輔助工具在臨床上得到廣泛應用，并在實踐中不斷得到完善和發展。國際患者決策輔助工具標準的制訂和施行進一步規范了SDM決策輔助工具的研發與評估，也推動了SDM的發展[10]。但是，SDM的研究與應用在多數發展中國家和部分發達國家仍處于起步階段[13-15]。

2017年，Barani等[13]介紹了阿根廷的SDM研究與發展現狀，指出在阿根廷尚沒有統一的研究議程或政府倡議、鼓勵研究和實施SDM，SDM的發展面臨地方衛生系統的碎片化和異質性、研究人力不足、缺乏政府支持等問題。在智利，SDM是相對較新的概念，智利缺乏能夠促進SDM可持續發展的決策輔助工具等，目前可用的僅有《渥太華個人決策指南》這一個SDM工具[14]。馬來西亞的SDM研究始于2010年，目前還處于起步階段。根據馬來西亞公布的國家醫療保健藍圖，該國有機會在衛生部、公共和私營醫療保健提供者以及學術機構的研究人員和教師之間建立合作，以促進SDM發展并使患者參與醫療保健決策[15]。

SDM在經濟欠發達地區實施的難度更大[16]，在一些國家甚至從未得到過應用[17]。西非地區在SDM發展方面明顯落后，人們雖對知情決策有一定的興趣，但對完整的SDM過程幾乎沒有了解。醫療專業人員可用的決策工具很少，大多數決策工具不是為支持患者決策而設計的。此外，醫療團隊也沒有實施SDM的培訓計劃。SDM在西非地區的實施存在許多障礙[17]。

我國當前正處在醫療體制改革和醫療服務模式轉變的關鍵時期，SDM研究還處在理論借鑒和實踐探索的階段。在國家明確民營醫療作為公立醫療補充的重要部分的政策環境下，SDM研究領域既缺乏民營醫療場景的數據和證據，也少有全國性大規模的醫生群體性認知和實踐的報告。不過，近年來，SDM在國內的應用漸趨增多，目前已在眼病[18]、慢性病[19]、骨科疾病[20]和癌癥[21-23]等疾病治療中有所應用，但主要集中在公立醫療機構某些專科的某一特定醫療場景。

3 SDM的實施

3.1 實施流程

Elwyn等[24]指出，SDM的實施有3個關鍵步驟，即選擇談話、選項談話和決策談話。其中，選擇談話是指使患者明確知曉存在合理的選擇；選項談話是指提供更多關于選項的詳細信息；決策談話是指支持深思熟慮的決策偏好和做出最好的決策。Stiggelbout等[25]將SDM的實施分為4個步驟：①醫療專業人員告知患者將要做出決策，而患者的意見很重要；②醫療專業人員解釋各種醫療決策及其利弊；③醫患雙方討論患者的決策偏好，醫療專業人員支持患者深思熟慮；④醫患雙方做出或推遲決策，并討論可能的后續行動。

3.2 實施工具

3.2.1 語言工具

在SDM實施過程中，醫生合理的語言引導是關鍵工具。如在向患者介紹干預風險時，醫生可能會用“這種手術的風險很低”之類的模糊表述。但從患者角度看，這樣的表述既不明確也不可信。Wiles等[26]進行的一項調查研究結果表明，口頭概率表述不應該被孤立地用于醫患雙方討論圍手術期風險，用比例來說明風險更易為患者所理解，如“100個患者中有5人會因為手術而出現不良反應”，提供因為干預獲益或受損的患者數是更佳的方法[27]。

3.2.2 視覺工具

簡潔的圖表可用作視覺工具，對言語進行有效的補充，有助于提高醫生對決策及其損益的解釋能力，讓患者迅速和全面了解決策相關信息。餅圖是一種簡單而有效的視覺工具。一些實證研究表明，許多患者更喜歡簡單的柱狀圖[28]。風險階梯圖是向患者解釋干預的絕對風險和不同干預之間相對風險的有效的視覺工具[28]。棍棒圖和面部圖被廣泛用于輔助患者判斷相對風險。有關直方圖與風險感知關系的研究較少，但直方圖易于理解，應有助于患者判斷風險[29]。

4 患者決策輔助工具（patient decision aids， PDA）

PDA是在患者決策過程中幫助其了解不同備選方案的詳細信息，以實現最佳決策的一種SDM工具。不同的醫療計劃各有優點和不足，PDA可讓患者對相關臨床狀況有一個更清晰的認識，同時也讓患者對自己的選擇有一個明確的認識。PDA的應用不是建議患者做出具體的選擇，而是幫助患者根據自己的具體情況來做出決策。PDA的形式多種多樣，包括表單、視頻和應用程序[30]。

1995年成立的渥太華患者決策輔助工具研究小組開發了決策沖突量表（decision conflict scale， DCS）。DCS是第一個衡量咨詢后決策需求變化的量表，目前已成為決策沖突評價的標準[31]。Trenaman等[32]通過隨機對照試驗評估了PDA對面臨治療決策患者的影響，結果表明PDA可以改善患者與其價值觀一致的選擇的質量。在會診或會診準備中應用PDA，患者對醫療決策相關的知識和風險認識都能得到提高。

OConnor等[33]對PDA相關研究的系統評價顯示，PDA可以提高患者的醫療決策相關知識，減少決策沖突，促進患者在不增加焦慮的情況下更積極地參與決策，但PDA對患者決策的影響程度不一，對患者滿意度的影響很小。OConnor等[34]另還發表了有關PDA開發和評估方法的論文。

2003年召開的第二屆國際SDM會議上成立了國際PDA標準合作組織，后者由來自世界各地的PDA研究者、從業者和利益相關者組成，旨在通過建立一套關于PDA內容、發展、實施和評估的標準來提高PDA的質量和有效性。2006年，國際PDA標準（International Patient Decision Aid Standards， IPDAS）正式面世[35]。經持續完善，IPDAS現已更新至2013年公布的4.0版。IPDAS 4.0分資格標準、認證標準和質量標準3部分，共44個條目、10個維度。我國牟瑋等[36]嚴格遵循評估工具的跨文化引進指南，2019年完成了對IPDAS 4.0的引進與評估。

近年來，國內外學者基于SDM理論框架，開發了一系列的PDA，涉及決策者能力需求、決策參與程度、患者偏好和最佳利益等關鍵步驟[37]，其中單一角度的測評工具可分為患者角度的、觀察者角度的和醫生角度的測評工具。

5 SDM在醫學美容行業的應用現況

5.1 在國際醫學美容行業的應用

國際上，越來越多的醫學美容行業從業者認識到了SDM的重要性并在臨床實踐中予以應用。在美容手術中，沒有需要治療的危及生命的疾病，手術主要是由患者的愿望推動的。因為整容手術往往有多種治療方案可供選擇，而患者的價值觀和意見對治療方案的決定起著非常重要的作用，故此時應用SDM最能體現SDM的價值。目前，SDM已廣泛用于牙齒整形、乳房整形、面部整形、畸形矯正和皮膚美容等領域。

Morselli等[38]對咨詢整形美容手術的患者及其主治醫生的調查結果表明，SDM有助于提高患者的滿意度以及衡量自身偏好和需求的能力，并幫助醫生了解患者的期望和偏好。Johnson等[39]開發了一種根管治療決策板，用于在根管治療或拔牙時幫助澄清治療方案及其益處、風險、預后和成本，研究顯示能提高患者的相關知識和對決策過程的滿意度[40]。

盡管醫學美容行業非常適合應用SDM，但SDM并未融入每個醫生的臨床實踐。Chi等[41]調查了影響患者在莫氏手術后鼻腔重建方案決策時的因素，結果顯示術后外觀、手術方案、術后腫瘤情況、醫療成本和恢復過程是主要影響因素。因此，為皮膚癌患者提供關于面部缺陷的各種重建方案的咨詢頗具挑戰性，對每個患者的最佳重建方案都必須個體化，并與患者的價值觀和偏好相一致。

Morrison等[42]的綜述指出，盡管皮膚病學中關于SDM應用的論文數量較少，但SDM在皮膚病學中的重要性不容置疑。Tan等[43]開發了一種用于銀屑病的PDA，這是第一個針對皮膚疾病的PDA。研究證實，時間缺乏、對醫生的培訓少、SDM效果沒有經過驗證，以及患者由于相關知識缺乏、沒有明確的愿望等而無法充分參與是SDM在皮膚病學領域應用的主要障礙。

5.2 在國內醫學美容行業的應用

我國醫學美容市場增長迅速，2020年達到1 975億元，預計2023年將突破3 000億元[44]。目前，中國有超過1萬家提供醫學美容診療服務的醫療機構，包括綜合醫院、專科醫院、門診部和診所，從業醫生達3萬多名，每年可服務4千萬例患者。但在我國醫學美容領域，SDM的應用很少，診療模式依然以家長模式和知情模式為主。因此，在我國醫學美容領域實施SDM，預期可使大量患者從中獲益，并提高患者的醫療服務滿意度。

羅淞元等[45]指出，有效實施頜面部整形美容治療的SDM，不僅有助于改善患者的治療結局，滿足患者個體需求，且還有助于提高醫療服務質量和患者滿意度，減少醫患矛盾。范慧芳等[46]探討了PDA對口腔頜面部腫瘤患者實際參與治療決策的程度及滿意度的影響，結果顯示PDA能提高患者實際參與治療決策的程度及滿意度，提高患者的治療信心和治療效果。

醫學美容作為跨專科的消費醫療服務類型，患者通常通過自費支付獲得醫療服務。傳統的家長式診療模式因醫患溝通不足，患者對治療體驗和結果常有微詞。練霓等[47]探討了我國皮膚科開展SDM的重要性和迫切性，指出我國SDM仍處于理論探討階段，巨大的工作量與資源短缺之間的矛盾、醫患雙方個體因素的影響、與合規診療之間的矛盾等是在我國皮膚科實施SDM所面臨的主要困難。

6 結語

醫學美容領域非常適合應用SDM，但目前國內對SDM的關注度仍較低，SDM發展面臨諸多困難，存在PDA缺乏、因診療時間有限而致醫患溝通不足、缺乏制度規范和資金資助等問題。未來還需要研究與開發規范化的醫學美容SDM臨床實施路徑。

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