瑞馬唑侖與丙泊酚用于氣管插管全身麻醉安全性和有效性的Meta分析

劉淑嬌，張全意

（濱州醫學院附屬醫院麻醉科，山東 濱州 256699）

丙泊酚是臨床常用于誘導和維持全身麻醉的靜脈麻醉藥物，然而，它也有一些不良反應，如血流動力學不穩定、呼吸抑制、注射部位疼痛、丙泊酚輸注綜合征等[1]。瑞馬唑侖是新型短效的苯二氮?類鎮靜藥物，可激活γ- 氨基丁酸A（GABAA）受體產生鎮靜作用。瑞馬唑侖主要通過組織酯酶分解，并可迅速被氟馬西尼拮抗[2]。然而，人們對瑞馬唑侖在麻醉和手術后的整體恢復方面知之甚少，而這正是決定麻醉劑效用的一個重要方面。目前，已有較多瑞馬唑侖應用于胃腸道內窺鏡檢查和支氣管鏡檢查中的相關研究，并表明其具有可預測的鎮靜時間和快速恢復能力[3-6]。瑞馬唑侖和丙泊酚在藥效學和麻醉效果上各具利弊，本研究旨在系統評價瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時的安全性及有效性，為臨床相關研究提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文數據庫：中國知網、萬方、維普和中國生物醫學；英文數據庫：Pubmed、Web of science、Embase，檢索時間為建庫至2022 年8 月，檢索有關瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時的安全性和有效性的臨床隨機對照試驗（RCT）。采用主題詞結合自由詞的方式進行檢索，英文檢索詞包括remimazolam、propofol、general anesthesia、randomized controlled trial；中文檢索詞包括瑞馬唑侖、丙泊酚、全身麻醉、隨機對照試驗等。

1.2 納入和排除標準

納入標準：納入文章類型為RCT；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，且需要行氣管插管全身麻醉手術的患者，其中瑞馬唑侖組以瑞馬唑侖為靜脈麻醉藥，復合或不復合舒芬太尼、羅庫溴銨等鎮痛藥以及肌松藥，丙泊酚組以丙泊酚為靜脈麻醉藥，其余采用瑞馬唑侖組相同配伍藥物；至少有一項可用的或可被轉化的結局指標。排除標準：非RCT、非氣管插管全身麻醉；文獻結局指標不明確或數據不完整；重復發表的文獻；文獻類型不符合（如會議摘要、綜述、信件等）。

1.3 文獻篩選和質量評價

由2 名研究員根據納入與排除標準獨立篩選文獻、提取數據及評價文獻質量。采用Cochrane 手冊5.1.0[7]進行偏倚風險評估，對文獻質量予以評價，結果若有分歧則請第3 位研究員評判。共包括7 個模塊：（1）隨機序列的產生情況；（2）分配隱藏情況；（3）實施者以及參與者雙盲情況；（4）對結果評估者是否存在盲法的情況；（5）結果數據是否完整；（6）是否選擇性發表結果；（7）其他偏倚。每個模塊分為高風險、未知風險、低風險。

1.4 統計學分析

研究結果采用RevMan 5.4 軟件進行Meta 分析。以均數差值（MD）及其95% 置信區間（95%CI）表示計量資料統計結果。以比值比（OR）及95%CI 表示計數資料統計結果。通過χ2 檢驗對納入研究間的異質性進行評價，若P≤0.1 且I2≥50%，則認為各研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta 分析；反之采用固定效應模型進行Meta 分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果

初步檢索得到文獻133 篇，去除重復文獻后剩余91 篇，通過閱讀題目和摘要后剩余39 篇，通過閱讀全文排除23 篇，最終納入16 篇文獻[8-23]（見圖1）。其中英文文獻8 篇[8-15]，中文文獻8 篇[16-23]，共1859例患者，其中瑞馬唑侖組1159 例，丙泊酚組736 例。表1 為納入文獻的基本特征，圖2 為各研究風險偏倚評估情況。

表1 納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 文獻風險偏倚評估

2.2 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起低血壓的比較

16 篇文獻中有13 篇文獻[8-14,16-17,19-22]對低血壓的發生率進行了分析，結果顯示，在低血壓發生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.31，95%CI 0.24 ～0.40，P＜0.00001，I2=5%）。詳見圖3。

圖3 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起低血壓的森林圖

2.3 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起心動過緩的比較

16 篇文獻中有8 篇文獻[10,12,16-17,19-22]對心動過緩的發生率進行了分析，結果顯示，在心動過緩發生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.13，95%CI 0.05 ～0.35，P＜0.0001，I2=67%）。詳見圖4。

圖4 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起心動過緩的森林圖

2.4 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起低氧血癥的比較

16 篇文獻中有6 篇文獻[14,16,18,20,22-23]對低氧血癥的發生率進行了分析，結果顯示，在低氧血癥發生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.16，95%CI 0.06 ～0.48，P=0.0010，I2=60%）。詳見圖5。

圖5 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起低氧血癥的森林圖

2.5 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起注射痛的比較

16 篇文獻中有9 篇文獻[8-10,12,16-17,20,22-23]對注射痛的發生率進行了分析，結果顯示，在注射痛發生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.01，95%CI 0.00 ～0.03，P＜0.00001，I2=48%）。詳見圖6。

圖6 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起注射痛的森林圖

2.6 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起惡心嘔吐的比較

16 篇文獻中有8 篇文獻[8,10,13,17,18-19,22-23]對惡心嘔吐的發生率進行了分析，結果顯示，在惡心嘔吐發生率方面，瑞馬唑侖組稍高于丙泊酚組，兩組間差異無統計學意義（OR=1.07，95%CI 0.47 ～2.43，P=0.87，I2=54%）。詳見圖7。

圖7 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起惡心嘔吐的森林圖

2.7 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者入睡時間的比較

16 篇文獻中有9 篇文獻[8,10,14,16-18,20-22]對患者入睡時間進行了分析，結果顯示，在患者入睡時間方面，瑞馬唑侖組明顯長于丙泊酚組（MD=27.30 s，95%CI 22.69 ～31.91 s，P＜0.00001，I2=92%）。詳見圖8。

圖8 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者入睡時間的森林圖

2.8 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者蘇醒時間的比較

16 篇文獻中有10 篇文獻[8,10,12,14-15,18-19,21-23]對患者蘇醒時間進行了分析，結果顯示，在患者蘇醒時間方面，瑞馬唑侖組明顯短于丙泊酚組（MD=-27.74 min，95%CI -34.35 ～-21.12 min，P＜0.00001，I2=100%）。詳見圖9。

圖9 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者蘇醒時間的森林圖

2.9 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者拔管時間的比較

16 篇文獻中有7 篇文獻[8,10,12,14-15,17,19]對患者拔管時間進行了分析，結果顯示，在患者拔管時間方面，瑞馬唑侖組明顯短于丙泊酚組（M D=-4 9.4 7 m i n，95%CI -73.95 ～ -24.99 min，P＜0.0001，I2=100%）。詳見圖10。

圖10 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者拔管時間的森林圖

3 討論

隨著社會生活的進步和醫療技術的發展，在醫療活動中越來越將患者的主觀幸福感和滿意度放在首位。全身麻醉可以完成全身各個部位的手術，減輕或徹底緩解疾病所帶來的痛苦，術中患者雖然已經“安靜的睡著”，但其體內卻發生著很大的變化。丙泊酚作為臨床最常用的鎮靜藥物之一，雖然可以提供鎮靜支持，且起效快、效果好，但患者有可能達到更深的麻醉水平，并伴有嚴重的心血管抑制或呼吸暫停。因此，選擇更加平穩的麻醉藥物顯得尤為重要。瑞馬唑侖憑借著其代謝快、血流動力學穩定等特點迅速在臨床實踐中得到應用。但對于氣管插管全身麻醉而言，不僅需要考慮手術期間的安全性，更要注意插管期間的問題，以及大手術長時間麻醉維持會帶來不同于短效非插管全麻手術所導致的血流動力學變化，還有對患者蘇醒及拔管造成的影響[24]。本研究通過觀察現階段已發表的系統性評價等相關研究發現，瑞馬唑侖的總體麻醉效果似乎更優于丙泊酚。本研究也存在一定的局限性，包括：（1）由于瑞馬唑侖和丙泊酚的性質和顏色不同，各項研究完全對麻醉醫生進行盲法是很困難的，這可能造成理論上的偏差；（2）不同研究對應的手術方式的不同以及所選擇瑞馬唑侖和丙泊酚劑量的不同，可能會影響研究結果的準確性；（3）部分文獻研究質量較低，可能會對系統性評價造成偏差。

綜上所述，在氣管插管全身麻醉中，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖引起低血壓、低氧血癥等不良事件的概率更低，術后拔管時間更短，是一種可用于氣管插管全身麻醉的安全有效的藥物。